第19章抗高血壓藥

第19章抗高血壓藥第1頁/共36頁

抗高血壓藥第2頁/共36頁教學目的1.掌握利尿藥、β受體阻斷藥、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和AT1受體阻斷藥的臨床應(yīng)用、主要不良反應(yīng)

。2.熟悉可樂定、利舍平、哌唑嗪和硝普鈉的應(yīng)用和不良反應(yīng)；抗高血壓用藥原則。3.了解抗高血壓藥的分類。第3頁/共36頁一、成人高血壓的判斷標準:

血壓≥140/90mmHg概述

原發(fā)性高血壓(高血壓病)

繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓)

二、高血壓的分類三、血壓的調(diào)節(jié)第4頁/共36頁神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)可樂定美加明利血平普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪

硝普鈉硝苯地平米諾地爾腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥(噻嗪類)血壓的調(diào)節(jié)及降壓藥作用環(huán)節(jié)第5頁/共36頁第一節(jié)抗高血壓藥物的分類

根椐作用部位和作用機制分五類：（一）利尿藥：氫氯噻嗪等。（二）交感神經(jīng)抑制藥

1、中樞性抗高血壓藥：可樂定等。

2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明等。

3、腎上腺素能神經(jīng)末梢抑制藥：利舍平、胍乙啶等。

第6頁/共36頁4、腎上腺素受體阻斷藥：①β受體阻斷藥：普萘洛爾等。②α受體阻斷藥；哌唑嗪等。③α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾。（三）鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平等。（四）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

1、ACEI：卡托普利等

2、AT1受體阻斷藥：氯沙坦等。（五）血管擴張藥：肼屈嗪、米諾地爾第一節(jié)抗高血壓藥物的分類第7頁/共36頁第二節(jié)常用抗高血壓藥一.利尿藥氫氯噻嗪

作用及應(yīng)用

臨床抗高血壓的一線藥，作用溫和?？蓡为殤?yīng)用治療輕度高血壓或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用治療中、重度高血壓。

第8頁/共36頁2.降壓機制：⑴用藥初期：通過排鈉排水，使細胞外液和血容量減少.⑵長期用藥：①血管壁細胞內(nèi)鈉量減少，鈉—鈣交換↓,使胞內(nèi)鈣含量減少；②血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低；③誘導動脈壁產(chǎn)生擴張血管物質(zhì)，如激肽等。3、不良反應(yīng)低鉀、低鈉；高血糖、高血脂、高尿酸血癥。長期應(yīng)用要補鉀。第9頁/共36頁1、作用

利尿、鈣拮抗。

特點：降壓作用強、作用持續(xù)時間長。2、應(yīng)用單獨應(yīng)用治療輕、中度高血壓；可與其他降血壓藥合用增強療效。3、不良反應(yīng)較少，可有失眠、口干等。

吲達帕胺第10頁/共36頁二、-受體阻斷藥1.降壓特點：

(1)作用溫和、緩慢、持久，中等強度。

(2)不易產(chǎn)生耐受。（3）降壓時伴心率↓、心輸出量↓。2.降血壓機制：⑴阻斷心臟1受體.⑵阻斷腎臟腎小球旁細胞的1受體，抑制腎素分泌。

普萘洛爾第11頁/共36頁⑶阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的2受體，抑制正反饋而減少去甲腎上腺素的釋放。⑷中樞降壓作用(5)

能增加前列環(huán)素的合成。第12頁/共36頁3.應(yīng)用

對輕、中度高血壓有效，高血壓伴有心絞痛者療效好并能減少發(fā)作次數(shù)，心排出量及腎素活性偏高者及伴有腦血管病變者療效也較好。4.不良反應(yīng)心率減慢，誘發(fā)哮喘，驟停引起反跳等。第13頁/共36頁美托洛爾、阿替洛爾

為選擇性1受體阻斷劑，無內(nèi)在擬交感活性，降壓作用優(yōu)于普萘洛爾，阿替洛爾作用持續(xù)時間較美托洛爾、普萘洛爾長。第14頁/共36頁三、鈣通道阻滯藥（鈣拮抗藥）

硝苯地平(Nifedipine)1、降壓機制

阻斷鈣離子經(jīng)細胞膜鈣通道內(nèi)流，松弛小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓。2、降壓特點⑴起效快、強；⑵對高血壓者降壓顯著，對正常人無作用；⑶久用反射性心率↑。

第15頁/共36頁3、應(yīng)用

適用治療輕、中度高血壓；與其他降血壓藥合用增強療效。4、不良反應(yīng)可見眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。第16頁/共36頁四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

卡托普利Captopril1、降血壓

（1）降血壓特點：

心率不加快;增加腎血流量;可防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重建;對脂質(zhì)代謝無影響。第17頁/共36頁（2）降壓機制

抑制ACE，減少AngⅡ生成，↓緩激肽降解，擴血管;

減弱AngⅡ?qū)桓猩窠?jīng)末梢突觸前膜AT受體作用，↓NA釋放;↓血管組織AngⅡ，防止血管增生、重建；;↓腎臟組織AngⅡ，↓其抗利尿作用及↓醛固酮分泌→↓水鈉潴留。第18頁/共36頁2、應(yīng)用（1）各型高血壓

尤其是伴CHF、缺血性心臟病和糖尿病腎病的高血壓；（2）慢性心功能不全第19頁/共36頁3、不良反應(yīng)（1）低血壓見于開始劑量過大；（2）刺激性干咳與激肽在肺部積聚有關(guān)。（3）高血鉀（4）對胎兒發(fā)育有影響，妊娠禁用。（5）其他有血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺及嗅覺缺損。第20頁/共36頁

選擇性阻斷AT1受體→阻滯AngⅡ介導的血管收縮、醛固酮釋放、促心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng)。

降壓特點：

1）口服起效快，作用維持久：24h平穩(wěn)降壓，3～6周后達最大效應(yīng)。

2）不良反應(yīng)較ACEI少：較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；仍可致低血壓及高血鉀。禁用于妊娠。

五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦(losartan)第21頁/共36頁第三節(jié)其他類降壓藥一.交感神經(jīng)抑制藥

（一）中樞性抗高血壓藥：

可樂定Clonidine

1.藥理作用⑴降血壓作用中等偏強。第22頁/共36頁

降壓機制：①激動延腦腹外側(cè)核吻部端的Ⅰ1咪唑啉受體。②激動中樞2受體。③激動外周突觸前膜的2受體及其相鄰的咪唑啉受體，引起負反饋,↓去甲腎上腺素的釋放。（2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制胃腸運動與分泌。第23頁/共36頁2.臨床應(yīng)用（1）治療中度高血壓，尤適合于伴有消化性潰瘍的高血壓。常用于其他降壓藥無效時。（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮的脫癮治療。第24頁/共36頁3.不良反應(yīng)

可見口干、嗜睡、頭痛、便秘等，可引起水鈉潴留，與利尿藥合用可減輕。突然停藥，可引起交感神經(jīng)功能亢進現(xiàn)象等。第25頁/共36頁

與可樂定作用相似，能降低腎血管阻力，不影響腎血流量，適合伴有腎功能不全的高血壓。甲基多巴第26頁/共36頁（二）α-受體阻斷藥

哌唑嗪prazosin

1、作用選擇性阻斷α1受體，擴張動、靜脈，降低外周阻力而降壓，降壓時不伴有心率加快、不影響腎血流量。2、應(yīng)用（1）用于中度高血壓的治療及并發(fā)腎功能不良者。（2）慢性心衰。3、不良反應(yīng)首次用藥時可出現(xiàn)‘首劑現(xiàn)象’，表現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸、意識消失等。臨睡時服用或小劑量(0.5mg)可避免。第27頁/共36頁利舍平（Reserpine，利血平）

1、作用溫和、緩慢而持久，可引起抑郁癥。特別適合伴有情緒緊張的高血壓，單獨應(yīng)用較少。2、降壓機制選擇性對交感神經(jīng)末梢中的囊泡膜上的胺泵結(jié)合，抑制交感遞質(zhì)的再攝取，逐漸耗竭囊泡中的遞質(zhì)含量而發(fā)揮作用。（三）影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥第28頁/共36頁美加明Mecamylamine

阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強而快的降壓作用。副作用多，現(xiàn)已少用。主要作用麻醉輔助藥控制性降壓。（四）神經(jīng)節(jié)阻斷藥第29頁/共36頁二、擴張血管藥（一）直接舒張血管藥

機制：直接作用于小A→松弛血管→外周阻力↓→BP↓缺點：①激活交感神經(jīng)→心率↑、心輸出量↑→心肌耗氧量↑→誘發(fā)心絞痛。②腎素活性↑→血管緊張素↑、醛固酮↑→水鈉潴留、BP↑第30頁/共36頁

肼屈嗪Hydralazine

選擇性擴張小動脈的口服降壓藥，作用快、較強、短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療。大劑量使用可引起全身性紅斑性狼瘡綜合征。硝普鈉Sodiumnitroprusside

為強、快、短效的動靜脈擴管藥。臨床主要用于靜脈點滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時注意新鮮配制，避光使用。第31頁/共36頁（二）鉀通道開放藥

吡那地爾、米諾地爾1、降壓機制：促進血管平滑肌細胞K+通道開放，K+外流↑，Ca2+內(nèi)流↓，細胞內(nèi)Ca2+↓。2、應(yīng)用：

降壓作用強而持久，主要治療嚴重高血壓。3、不良反應(yīng)：反射性興奮交感→心率↑→心輸出量↑，心悸、水鈉潴留、多毛癥。第32頁/共36頁第四節(jié)抗高血壓藥物治療的合理應(yīng)用

1、根據(jù)高血壓程度選用藥物：

主要用利尿藥、β受體阻斷藥、鈣拮抗藥及ACEI四大類。第33頁/共36頁2.根據(jù)并發(fā)癥選用藥物：伴心功不全、心擴大者：不宜用β-R阻斷藥；伴腎功不良者：宜用卡托普利、硝苯地平；伴竇性心動過速：宜用β-R