困難氣道的處理蒲軍2

困難氣道的處理蒲軍演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有78頁\編輯于星期六困難氣道的處理蒲軍現(xiàn)在是2頁\一共有78頁\編輯于星期六討論困難氣道的危害性及發(fā)生率困難氣道的定義困難氣道的原因

困難氣道的評估預(yù)計氣管插管困難患者怎樣選擇氣管插管方法？術(shù)前未知存在插管困難，而病人又已接受全麻誘導(dǎo)、處于無自主呼吸狀態(tài)的處理

現(xiàn)在是3頁\一共有78頁\編輯于星期六一、困難氣道的危害性

麻醉相關(guān)死亡病例的研究發(fā)現(xiàn)：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道問題所致主要原因：呼吸道梗阻困難插管插管誤入食管。困難氣道的發(fā)生率在1%～5%之間。

現(xiàn)在是4頁\一共有78頁\編輯于星期六一組醫(yī)療責(zé)任事故及相關(guān)索賠分析資料(80年代)英國Green和Talyor報道麻醉致死亡及腦部損害病例中，超過1/3病例與呼吸道阻塞、插管困難、插管入食管有關(guān)澳大利亞Hollland發(fā)現(xiàn)109例麻醉致死亡事故中,氣道嚴(yán)重并發(fā)癥約占69%其中誤吸胃內(nèi)容物占40%，無法維持氣道通暢約占13%，插管入食管占4%美國ASA報告1541例索賠案例中,氣道嚴(yán)重并發(fā)癥占522例（34%）其中,約85%為死亡或腦部損害病例無法維持氣道通暢有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）現(xiàn)在是5頁\一共有78頁\編輯于星期六二、困難氣道的定義

1993年

ASA困難氣道的定義：①困難氣道：指在經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下患者面罩通氣和/或氣管插管發(fā)生困難。②面罩通氣困難：指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前

SpO2>90%的患者無法維持SpO290%以上③喉鏡暴露困難：在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分。④困難氣管插管：常規(guī)喉鏡下插管時間大于10分鐘或嘗試3次以上插管失敗?，F(xiàn)在是6頁\一共有78頁\編輯于星期六2003年ASA對氣道管理策略做了修改氣道管理的范圍應(yīng)從原先局限于困難氣道擴大到所有需要管理的氣道。并要求采取更為安全的策略，盡可能避免由于意外困難插管而導(dǎo)致的緊急情況。提高了喉罩通氣的地位，把喉罩通氣從緊急路徑轉(zhuǎn)移到了常規(guī)路徑。非緊急情況下，也可常規(guī)采用喉罩進(jìn)行通氣。所以當(dāng)喉鏡暴露失敗后，只有在喉罩和面罩通氣都出現(xiàn)困難時才可以認(rèn)為發(fā)生了困難氣道。

現(xiàn)在是7頁\一共有78頁\編輯于星期六三、困難氣道的原因

困難氣道的發(fā)生有多方面的因素也有不同的分類方法現(xiàn)在是8頁\一共有78頁\編輯于星期六㈠按病因分類

⒈氣道解剖生理變異

主要指先天性或出生后發(fā)育過程中出現(xiàn)的解剖異常表現(xiàn)為短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯位咬頜、下頜骨增生肥大、會厭過長或過大。

現(xiàn)在是9頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是10頁\一共有78頁\編輯于星期六下頜退縮下頜退縮與困難插管有關(guān)下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性喉鏡檢查時妨礙舌體移位現(xiàn)在是11頁\一共有78頁\編輯于星期六㈠按病因分類⒉因疾患或創(chuàng)傷致解剖結(jié)構(gòu)畸形

許多疾患如頸椎強直、顳下頜關(guān)節(jié)病變、彌漫性骨質(zhì)增生、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、扁桃體周圍膿腫、會厭炎、喉水腫、類風(fēng)濕疾病上呼吸道或鄰近部位的腫瘤等，均可能造成麻醉誘導(dǎo)后面罩通氣不暢、喉鏡操作困難和暴露不佳等，而導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。

現(xiàn)在是12頁\一共有78頁\編輯于星期六頜面部的腫瘤現(xiàn)在是13頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是14頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是15頁\一共有78頁\編輯于星期六內(nèi)分泌疾病

肢端肥大癥現(xiàn)在是16頁\一共有78頁\編輯于星期六

扁桃體肥大甲狀腺腫現(xiàn)在是17頁\一共有78頁\編輯于星期六⒊創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形

口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位頭面部手術(shù)后會發(fā)生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管。

現(xiàn)在是18頁\一共有78頁\編輯于星期六㈡按路徑分類有人認(rèn)為需從影響氣道的路徑上來重新認(rèn)識困難氣道認(rèn)為任何可能的病因，都是通過一個或多個特定因素（最終為同一路徑）來影響氣道凡在路徑上妨礙完成插管操作的因素均有可能導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。美國Michigam大學(xué)成立的困難氣道診所，則建議采納這種新的直觀、全面的分類方法。

現(xiàn)在是19頁\一共有78頁\編輯于星期六⒈口腔或鼻腔

口腔：有門齒前突或松動、張口受限、大舌、舌（或腭、頰）腫瘤、小下頜、腭部狹窄、高腭弓、增殖體或扁桃體的增生。鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部創(chuàng)傷出血。這些因素限制了導(dǎo)管的直接通過，并使得在直接喉鏡插管時置入喉鏡片、按壓及推移舌體和暴露、擴大視野均受到影響，因而無法看清喉部組織結(jié)構(gòu)。

現(xiàn)在是20頁\一共有78頁\編輯于星期六⒉咽腔和喉腔

主要有咽組織肥大、咽腔縮窄、出現(xiàn)咽部皺襞、聲帶組織增厚、會厭和聲帶固定、會厭和喉室皺襞肥大、環(huán)狀軟骨弓寬度減少、咽喉部新生物(息肉、腫瘤)、疤痕等造成聲門移位等。通常，在清醒狀態(tài)下，患者尚能維持正常通氣，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成氣道阻塞，嚴(yán)重病例可能會發(fā)生完全性阻塞。

現(xiàn)在是21頁\一共有78頁\編輯于星期六腫瘤和囊腫-頭與頸喉息肉&喉乳頭狀瘤現(xiàn)在是22頁\一共有78頁\編輯于星期六感染會厭炎&會厭膿腫現(xiàn)在是23頁\一共有78頁\編輯于星期六⒊氣管

①氣管內(nèi)損傷后環(huán)形瘢痕攣縮致狹窄②氣管內(nèi)腫瘤阻塞氣道③因鄰近部位腫瘤壓迫：甲狀腺巨大腫瘤的患者麻醉后肌肉松弛，氣管失去了肌肉組織的支撐作用，會導(dǎo)致氣管塌陷。④頸部多次手術(shù)史的患者往往會出現(xiàn)氣管移位，造成解剖變異，插管困難。這類因素可使得導(dǎo)管在進(jìn)入氣管過程中受到限制。

現(xiàn)在是24頁\一共有78頁\編輯于星期六

四、困難氣道的特殊檢查

⒈上下切牙間距

張口度：指最大張口時上下切牙間的距離。正常值應(yīng)≥3.5cm；?3cm，有困難氣管插管的可能。

現(xiàn)在是25頁\一共有78頁\編輯于星期六⒉下頜骨長度

主要為下頜體的長度。下頜骨長度小于9cm，易有插管困難?，F(xiàn)在是26頁\一共有78頁\編輯于星期六⒊甲頦間距

指頭部后仰至最大限度時，下頜骨頦突至甲狀軟骨切跡間的距離。

甲頦間距在6～6.5cm之間，插管有困難，但可在喉鏡暴露下插管小于6cm（3指），則無法用喉鏡進(jìn)行插管如果甲頦距很短，喉軸和咽軸的銳角加大，妨礙其直線排列

現(xiàn)在是27頁\一共有78頁\編輯于星期六⒋胸頦間距

指頭部后仰至最大限度時，

下頜骨頦突--胸骨上緣切跡間的距離。

此距離小于12.5cm，插管有困難。

現(xiàn)在是28頁\一共有78頁\編輯于星期六⒌頸部的活動度

指頭頸做最大限度屈曲到伸展的活動范圍正常值大于90度小于80度，插管有困難。

現(xiàn)在是29頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是30頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是31頁\一共有78頁\編輯于星期六頭頸部運動

(寰枕關(guān)節(jié))頭部活動度插管時軸線直線排列的重要因素活動度減少可導(dǎo)致面罩通氣困難評估時病人坐直并屈/伸頭部，同時保持頸椎棘突處于中立位.如果活動度受限，插管可能困難現(xiàn)在是32頁\一共有78頁\編輯于星期六6.口咽結(jié)構(gòu)的暴露度

(MALLAMPATI評分)進(jìn)行評估時病人處于坐位

將口盡量張到最大，伸出舌頭

不能發(fā)聲!!根據(jù)咽腭弓、軟腭和懸雍垂的可見度對氣道分級

現(xiàn)在是33頁\一共有78頁\編輯于星期六MALLAMPATI評分

(SAMSOONANDYOUNGMODIFICATIONI級:可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂

Ii級:可見咽腭弓、軟腭，但懸雍垂被舌體擋住

Iii級:可見軟腭和硬腭Iv級:只可見硬腭

現(xiàn)在是34頁\一共有78頁\編輯于星期六MALLAMPATI評分簡單易行很普及但只能預(yù)測50%的困難插管

假陽性高假陰性高現(xiàn)在是35頁\一共有78頁\編輯于星期六喉頭顯露分級Ⅰ級：可顯露會厭和聲門Ⅱ級：可顯露會厭和部分聲門Ⅲ級：僅能看見會厭Ⅳ級：看不到會厭

Ⅰ級、Ⅱ級一般無插管困難

Ⅲ級：可能存在插管困難

Ⅳ級：非常困難現(xiàn)在是36頁\一共有78頁\編輯于星期六新的氣道檢查方法甲頦距離顳頜關(guān)系活動度張口度 Mallampati評分頭頸部活動度喉鏡顯露分級現(xiàn)在是37頁\一共有78頁\編輯于星期六新的氣道檢查方法顳頜關(guān)系活動度的檢查檢查是否能將下頜骨牙前伸超出上頜骨牙現(xiàn)在是38頁\一共有78頁\編輯于星期六新的氣道檢查方法檢查下頜間隙的長度和順應(yīng)性檢查頸部的長度，粗度和運動范圍現(xiàn)在是39頁\一共有78頁\編輯于星期六通氣困難的可能性可從病人的病史中找到線索:以前的麻醉記錄鼾聲大、睡眠呼吸暫停提示氣道梗阻肥胖病人的大舌體阻礙氣道開放

,且粗而僵硬的頸部妨礙頭和下頜的操作

現(xiàn)在是40頁\一共有78頁\編輯于星期六通氣困難的可能性先天異常如Pierre-Robin綜合癥和21-3體綜合癥慢性疾病如粘液水腫和肉狀瘤病急性問題如假膜性喉炎、會厭炎或扁桃體周圍膿腫此外,血腫、腫瘤、甲狀腺腫和放療現(xiàn)在是41頁\一共有78頁\編輯于星期六困難氣道所需的各種器械設(shè)備和解決困難氣道的技術(shù)現(xiàn)在是42頁\一共有78頁\編輯于星期六直接喉鏡下插管

經(jīng)鼻盲探插管

纖維光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管

逆行引導(dǎo)插管

喉罩引導(dǎo)插管

光索引導(dǎo)插管

盲探氣管插管裝置引導(dǎo)插管插管技術(shù)現(xiàn)在是43頁\一共有78頁\編輯于星期六MacintoshMagillBelscopeMcCoyDoubleangle現(xiàn)在是44頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是45頁\一共有78頁\編輯于星期六不同的可視喉鏡現(xiàn)在是46頁\一共有78頁\編輯于星期六可視喉鏡現(xiàn)在是47頁\一共有78頁\編輯于星期六可視喉鏡現(xiàn)在是48頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是49頁\一共有78頁\編輯于星期六可視喉鏡和支氣管鏡具有以下優(yōu)點

掌握操作技巧快，學(xué)習(xí)時間較短；2.口內(nèi)結(jié)構(gòu)可清晰呈現(xiàn)在屏幕，便于教學(xué)和科研；3.操作者與患者之間可保持一定的安全距離，減少交叉感染；4.顯著改善聲門顯露分級，接近99%的患者聲門顯露分級可達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級（Cormack-Lehane分級5.氣管插管時間變得更短，成功率更高，食管插管率更低；6.適用于頸椎損傷病例；7.操作力量更輕，損傷更小，血流動力學(xué)變得更加平穩(wěn)?，F(xiàn)在是50頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是51頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是52頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是53頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是54頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是55頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是56頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是57頁\一共有78頁\編輯于星期六光束現(xiàn)在是58頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是59頁\一共有78頁\編輯于星期六食管氣管引導(dǎo)管光索電源盒盲探氣管插管裝置橢圓形開口斜面為30角的填塞物頸部光點裝置原理盲探氣管插管裝置現(xiàn)在是60頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是61頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是62頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是63頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是64頁\一共有78頁\編輯于星期六現(xiàn)在是65頁\一共有78頁\編輯于星期六逆行氣管插管只能用于清醒氣管插管，需保留患者自主呼吸?，F(xiàn)在是66頁\一共有78頁\編輯于星期六緊急通氣技術(shù)1.氣管噴射通氣采用大口徑靜脈套管針經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，行高頻通氣。2.環(huán)甲膜切開術(shù)比氣管切開術(shù)更加簡便，迅速，并發(fā)癥少，禁用于12以下小兒（易引起聲門下狹窄）3.氣管切開術(shù)上訴方法均告失敗，仍無法有效通氣，則需行氣管切開術(shù)?，F(xiàn)在是67頁\一共有78頁\編輯于