急腹癥鑒別診療和臨床思維專家講座

急腹癥判別診療與臨床思維

中山大學(xué)

從屬第一醫(yī)院急診科

汪維生

急腹癥鑒別診療和臨床思維第1頁一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點。臨床實際工作中輕易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。

怎樣搞好急腹癥學(xué)教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、深入提升臨床診治水平是一個十分主要臨床課題。急腹癥鑒別診療和臨床思維第2頁

二、急腹癥概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致腹部臟器急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征一組疾病總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功效紊亂、急性全身癥狀。含有起病急、發(fā)展快、病情重、改變多、病因復(fù)雜特點。急腹癥鑒別診療和臨床思維第3頁

1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

急腹癥鑒別診療和臨床思維第4頁2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引發(fā)急腹癥或急性腹部癥狀其它疾病

（非真性急腹癥）急腹癥鑒別診療和臨床思維第5頁

三．腹痛分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化原因刺激后，所引發(fā)一系列保護性防御反應(yīng)警戒信號。急腹癥鑒別診療和臨床思維第6頁

1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)路徑不一樣分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。急腹癥鑒別診療和臨床思維第7頁

軀體性腹痛特點：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經(jīng)反射缺如或少見

體格檢驗特點是肌擔(dān)心、反跳痛。急腹癥鑒別診療和臨床思維第8頁

內(nèi)臟性腹痛特點：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)相關(guān)

④疼痛部位與臟器胚胎起源相關(guān)

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢驗特點為壓

痛或深壓痛。急腹癥鑒別診療和臨床思維第9頁

2．按引發(fā)病變部位不一樣分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引發(fā)）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引發(fā)）

急腹癥鑒別診療和臨床思維第10頁3．按疼痛性質(zhì)和主觀感覺不一樣分為：

陣發(fā)性腹痛

連續(xù)性腹痛

連續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛

頂鉆樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）

急腹癥鑒別診療和臨床思維第11頁四、急腹癥診療方法

急腹癥診療標準和要求：

“穩(wěn)、準、快”貫通整個診療過程

“三定”（定位、定性、定因診療）

急腹癥鑒別診療和臨床思維第12頁診療方法及關(guān)鍵點：

1．搜集病史是打開診療門戶鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);

藝術(shù)性與真實性相結(jié)合，最終到達系統(tǒng)、真實而又重點突出。急腹癥鑒別診療和臨床思維第13頁

內(nèi)容：

普通項目：姓名、性別、年紀、籍貫、

婚姻……

主訴和現(xiàn)病史；

既往史；

個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史

而重點是腹痛。急腹癥鑒別診療和臨床思維第14頁

2．體格檢驗是診療、思維客觀依據(jù)

腹部檢驗基本要求：

a.標準腹部檢驗體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢驗次序：“視、觸、叩、聽”

筆者認為最好加上“肛、殖、量、穿”。急腹癥鑒別診療和臨床思維第15頁

（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運動：

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張

腹部外形：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動涉及腸型：

腹股溝、外生殖器、會陰：急腹癥鑒別診療和臨床思維第16頁（3）叩診（內(nèi)容）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實性

腹水：少許：移動性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊：急腹癥鑒別診療和臨床思維第17頁

（4）聽診（內(nèi)容）：

腸鳴音：

標準：四個象限每個象限5分鐘

時間緊急時以右下象限近臍部為準，

不少于1分鐘。

急腹癥鑒別診療和臨床思維第18頁（5）“肛、殖、量、穿”檢驗，無需特殊器械，首診醫(yī)生能夠獨立完成，對提升確診、降低誤診、漏診有很大幫助。

肛：肛門指檢、肛鏡檢驗

殖：生殖及陰道檢驗

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)

急腹癥鑒別診療和臨床思維第19頁診療性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。

陽性指標：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證實是尿液

②灌洗液鏡下紅細胞達0.1×1012/L(105/mm3)，或白細胞大于0.5×109/L(500個/mm3)；

③淀粉酶超出100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發(fā)出細菌者。急腹癥鑒別診療和臨床思維第20頁

3．輔助檢驗是診療思維主要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多輔助檢驗，而應(yīng)立足于病史和體格檢驗。

適量有選擇性可出急診匯報輔助檢驗是診療主要依據(jù)。

急腹癥鑒別診療和臨床思維第21頁

*普通X線檢驗價值不容忽略

*

B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*CT尤其是螺旋CT以及MRI價值正日益受到重視

*有創(chuàng)腹腔鏡及腹腔動脈造影對診療亦有較大幫助，但應(yīng)依據(jù)患者及醫(yī)院實際情況妥善把握適應(yīng)癥。急腹癥鑒別診療和臨床思維第22頁

五、常見急腹癥診療

（按病變性質(zhì)分類敘述）

1．炎癥性急腹癥

(1)急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)燒、乏力、精神差。急腹癥鑒別診療和臨床思維第23頁

體檢：

a.右下腹壓痛，經(jīng)典是麥氏點壓痛或伴有

肌擔(dān)心、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌

試驗：有利于診療，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢驗：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。急腹癥鑒別診療和臨床思維第24頁

（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，連續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)燒、但無黃疸。急腹癥鑒別診療和臨床思維第25頁

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有

肌擔(dān)心，壓痛、反跳痛；

b.有時可觸及腫大膽囊；

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有利于

確診。急腹癥鑒別診療和臨床思維第26頁

（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部連續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)燒、休

克。急腹癥鑒別診療和臨床思維第27頁

體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢驗：B超、CT：有利于確診。急腹癥鑒別診療和臨床思維第28頁

（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部連續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)燒。急腹癥鑒別診療和臨床思維第29頁

體檢：

a.下腹部壓痛或肌擔(dān)心、反跳痛；

b.婦科檢驗：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢驗：婦科B超：對診療有幫助。急腹癥鑒別診療和臨床思維第30頁

2．破裂或穿孔性急腹癥

(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部猛烈疼痛，連續(xù)性，短期內(nèi)

快速擴散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)燒、游離

氣體，有利于診療。急腹癥鑒別診療和臨床思維第31頁

（2）異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；

b.突發(fā)性下腹劇痛，連續(xù)性；

c.陰道少許流血。

急腹癥鑒別診療和臨床思維第32頁體檢：

a.下腹部肌擔(dān)心，壓痛、反跳痛；

b.有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢驗：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢驗：

a.試驗室：妊娠試驗（+）；

b.腹腔鏡檢驗：有利于診療。急腹癥鑒別診療和臨床思維第33頁

3．梗阻或絞窄性急腹癥

（1）膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)燒、黃疸、精神差。急腹癥鑒別診療和臨床思維第34頁體檢：

a.右上腹肌擔(dān)心、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑，肝功效：異

常；

b.器械檢驗：B超、PTC、CT有利于診療。急腹癥鑒別診療和臨床思維第35頁

（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+

意識障礙”，即五聯(lián)征。

（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、

腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）

病史：

臨床特點“痛、嘔、脹、閉”，

連續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。急腹癥鑒別診療和臨床思維第36頁

體檢：

a.腹脹（不足或彌漫性），腸型，蠕動波；

b.腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調(diào)腸鳴、

金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌擔(dān)心、壓痛、反跳痛。

輔助檢驗：

a.試驗室：早期（-），后期：血RT

WBC↑N↑，生化異常；

b.器械檢驗；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有利于診療。急腹癥鑒別診療和臨床思維第37頁

（4）各種原因所致腎絞痛

病史：

a.多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或?qū)掖?/p>

類似發(fā)作史；

b.突發(fā)腰腹部猛烈絞痛，向會陰部放射伴小

便異常。急腹癥鑒別診療和臨床思維第38頁

體檢：

“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無顯著外科情況，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。

輔助檢驗：

a.試驗室：血RT（-），

尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢驗：KUB、B超、IVP，有利于

診療。急腹癥鑒別診療和臨床思維第39頁

5．出血性急腹癥

（1）消化道內(nèi)出血

病因很多，常見有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血……；

大出血：有沒有“休克”是判斷大出血關(guān)鍵指標；

小出血：5ml大便潛血試驗（+）；

50~70ml出現(xiàn)黑便；

300ml血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。

急腹癥鑒別診療和臨床思維第40頁（2）腹腔內(nèi)出血：

a.腹部腫瘤自發(fā)性破裂；

b.畸形；

c.腹部猝中。急腹癥鑒別診療和臨床思維第41頁

6．損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）

（1）單純腹壁損傷

（2）內(nèi)臟損傷

（3）消化道異物及損傷

急腹癥鑒別診療和臨床思