第九章 社區(qū)慢病控制

第九章社區(qū)慢性非傳染性疾病的預(yù)防與控制【主要學(xué)習(xí)目標(biāo)】[掌握]慢性病的概念；慢性病人自我管理概念；心、腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病的主要預(yù)防措施。[熟悉]引起心、腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、主要危害因素。[案例]生活方式與糖尿病某男51，歲，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)建筑公司經(jīng)理，因頭昏、頭痛、心悸到省第一人民醫(yī)院就診，經(jīng)檢查確診為糖尿病合并高血壓、心臟病，住院治療3月余，但因出現(xiàn)出血性腦血管意外，經(jīng)組織專家組搶救無效死亡。住院治療及搶救費(fèi)共用去人民幣近40萬元。該病人出生在一個(gè)山區(qū)農(nóng)村，從事體力勞動(dòng)，無家族糖尿病、高血壓病史，童年家境貧困，在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革開放大好政策下，經(jīng)過多年拼搏，35歲時(shí)就在當(dāng)?shù)貏?chuàng)辦了一個(gè)小有名氣的建筑公司，由于生活有了較大的改善、工作特有的性質(zhì)，形成了其固有的生活方式：長期酗酒、吸煙，飲食也無節(jié)制，嗜好在麻將桌上通宵達(dá)旦，生活極不規(guī)律，患糖尿病多年，從不遵醫(yī)生的勸告，40歲出頭，身高米1.6的他體重就達(dá)85公斤，發(fā)現(xiàn)高血壓后仍視醫(yī)生和家人的勸告于不顧，拒不改變?cè)械纳罘绞?。糖尿病在體力勞動(dòng)者中發(fā)病率低，本案中的患者生活已得到顯著提高，為什么還因患糖尿病最后在事業(yè)正興旺時(shí)病逝?哪些教訓(xùn)值得我們深思？隨著人民生活水平的普遍提高，生活行為的改變，平均期望壽命的延長，使得各種慢性非傳染性疾病的發(fā)病和死亡呈不斷上升趨勢(shì)，給人民群眾的生命健康造成巨大的威脅，已成為一個(gè)十分突出的公共衛(wèi)生問題。全世界約60%的死亡和43%的疾病負(fù)擔(dān)由慢性病造成，我國慢性病死亡占全部死亡的70%以上，城市地區(qū)可高達(dá)85%以上，全國平均每天約1萬余人死于慢性病，成為疾病負(fù)擔(dān)的主要原因，嚴(yán)重威脅著勞動(dòng)力人口的健康，是造成醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要原因。第一節(jié)概述2005世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization，WHO)公布了一項(xiàng)令人吃驚的數(shù)字：全世界60多億人中，有10多億人體重過高,而且肥胖已經(jīng)不僅僅是發(fā)達(dá)國家的“專利”社會(huì)病，在欠發(fā)達(dá)國家，超重和肥胖的人群比率正在急劇升高。WHO認(rèn)為，如果按現(xiàn)在的趨勢(shì)發(fā)展下去，到2015年，全世界將有15億人體重超重。而體重過重、肥胖將對(duì)一個(gè)人的健康造成極大影響，心臟病、中風(fēng)、糖尿病和其他慢性非傳染性疾病的發(fā)病率將大大提升。WHO的官員指出，超重和肥胖問題將帶來嚴(yán)重的后果，尤其對(duì)于中低收入國家來說，如果不采取有效措施改變現(xiàn)狀，現(xiàn)在這類人群的迅速壯大預(yù)示著未來10到20年,社會(huì)將面臨沉重的慢性病負(fù)擔(dān)。在我國，慢性非傳染性疾病已成為城市居民的主導(dǎo)疾病。調(diào)查結(jié)果表明，年齡每增加10歲，慢性非傳染性疾病患病率增加50%以上，慢性非傳染性疾病將隨著城市居民生活水平提高和老齡化進(jìn)程加快，進(jìn)一步上升。慢性非傳染性疾病的概念慢性非傳染性疾?。╟hronicnoncommunicablediseases，NCDs）簡稱“慢性病”，是指以惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等為代表的起病隱匿、病因復(fù)雜或病因尚未完全確認(rèn)，且病程長、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重，病情遷延不愈、無自愈性和很少治愈性等特點(diǎn)的疾病的概括性總稱。由于工業(yè)化速度增快，造就了人類的文明，隨之而來的就是所謂的“現(xiàn)代文明病”（thediseasesofmodernization）、或生活方式疾病（thediseasesoflifestyles），研究證實(shí)，慢性病是一個(gè)多因素長期影響的結(jié)果，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動(dòng)、精神因素等有關(guān)。二、慢性非傳染性疾病的流行現(xiàn)狀及危害世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)見2005年死亡的58，000,000人中，60％（或35，000,000）死于慢性非傳染性疾病，其中半數(shù)死于心血管?。ㄍㄟ^對(duì)巴西、加拿大、中國、印度、尼日利亞、巴基斯坦，俄聯(lián)邦、美國和坦桑尼亞等9個(gè)國家的資料計(jì)算出來的數(shù)據(jù)）。WHO資料顯示，1999年慢性非傳染性疾病造成的死亡大約占全球死亡的60%，占全球疾病負(fù)擔(dān)的43%。到2020年，慢病死亡率預(yù)計(jì)將占死亡的73%，占疾病負(fù)擔(dān)的60%。在某些發(fā)展中國家，因慢性非傳染性疾病造成的死亡可以占到死亡總數(shù)的79%，其中大多數(shù)年齡在45—65歲之間。我國慢性非傳染性疾病發(fā)病率和死亡率居高不下，1998年我國城市居民傳染病死亡率已由1957年的127.8／10萬下降到4.6／10萬，但惡性腫瘤、心臟病和腦血管病死亡率分別由37.2／10萬、47.6／10萬和39.3／10萬上升到147.2／10萬、114.8／10萬和149.5／10萬，目前我國慢性病患者已經(jīng)超過了2億人，占到了中國總?cè)丝诘?0%多，僅惡性腫瘤、腦血管病、心臟病三項(xiàng)慢性病死亡人數(shù)就已占到了中國目前因病死亡人數(shù)的63.40%。中國60歲以上人口已經(jīng)超過1.3億人，超過總?cè)丝诒壤?/10，這部分老人中有80%患慢性病。但近幾年中國年輕人患慢性病的比例逐漸上升。我國糖尿病患者已經(jīng)超過5000萬人，并且每年還以150萬～200萬人的幅度遞增，已成為世界糖尿病患者最多的國家。我國是高血壓和腦卒中的高發(fā)地區(qū)，且呈現(xiàn)不斷增長的趨勢(shì)。根據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國高血壓普查，我國高血壓患病率已經(jīng)高達(dá)18.8%，與1991年全國普查的數(shù)字相比較增長了31%，2005年調(diào)查顯示，全國慢性非傳染性疾病患病率上升迅速。高血壓現(xiàn)患人數(shù)約為1.6億，比1991年增加7000多萬。農(nóng)村高血壓患病率上升迅速，城鄉(xiāng)差距已不明顯；人群高血壓知曉率、治療率和控制率僅分別為30.2％、24.7％和6.1％，仍處于較差水平。與1996年相比，大城市20歲以上人群糖尿病患病率由4.6％上升到6.4％。全國血脂異?，F(xiàn)患人數(shù)估計(jì)有1.6億，中年人與老年人患病率相近，城鄉(xiāng)差別不大。與1992年調(diào)查相比，成人超重率上升39％，肥胖率上升97％。其中，大城市成人超重率與肥胖率分別高達(dá)30.0％和12.3％，應(yīng)引起高度重視。表18-12003年居民慢性病患病率合計(jì)城市農(nóng)村慢性病患病率(‰)按人數(shù)計(jì)算按人數(shù)計(jì)算居民前十種慢性疾病患病率(‰)高血壓胃腸炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性阻塞肺病腦血管病膽結(jié)石膽囊炎糖尿病椎間盤疾病缺血性心臟病消化性潰瘍（數(shù)據(jù)來源：中華人民共我國衛(wèi)生部）三、慢性非傳染性疾病的主要危險(xiǎn)因素和特點(diǎn)慢性非傳染性疾病不同于一般的傳染性疾病，它受多種因素長期影響所致，多病因、多基因、多階段、潛伏期長，隱蔽性強(qiáng)，其致病因素已不再是單純的生物病原，還包括許多社會(huì)環(huán)境因素、個(gè)人行為、生活方式等，一因多果、一果多因的疾病特點(diǎn)更為突出。傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式不能很好地解釋這些疾病的發(fā)生和發(fā)展，要用生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式來探討慢性非傳染性疾病的危險(xiǎn)因素。從這個(gè)角度去理解，慢性非傳染性疾病的危險(xiǎn)因素包括生活方式和行為習(xí)慣、生物遺傳因素、生態(tài)環(huán)境因素、衛(wèi)生保健等許多方面。大量研究表明，很多慢性非傳染性疾病具有共同的危險(xiǎn)因素，有時(shí)相互伴發(fā)，如高血壓與心腦血管疾病和糖尿病、肥胖和胰島素抵抗等。通常認(rèn)為導(dǎo)致慢性非傳染性疾病的主要危險(xiǎn)因素包括不合理膳食，脂肪攝人過多，蔬菜水果攝人不足；長期吸煙、酗酒；缺乏體力活動(dòng)，生活中靜坐時(shí)間長；超重和肥胖；高血壓、高血脂；家族遺傳史；精神緊張，心理適應(yīng)不良；環(huán)境污染與職業(yè)危害等。慢性病通常病程長，預(yù)后差，并常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥甚至殘疾的發(fā)生。如心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤病情遷延不愈，因而導(dǎo)致治療療程較長，并且難治愈。常見慢性病的預(yù)防和控制一、心腦血管疾病心腦血管疾病是目前全世界范圍內(nèi)危害人類健康生命的第一殺手，僅在我國每年就有300萬人死于心腦血管疾病，平均每10秒有一人死亡，排在第一位。心腦血管疾病包括高血壓(hypertension)、腦血管病(cerebrovasculardisease)及各型心臟病，其中對(duì)健康危害最嚴(yán)重的是腦卒中(stroke)和冠心病(coronarydisease)，而高血壓是兩者的基礎(chǔ)。心腦血管疾病是與生活方式有關(guān)的疾病，吸煙、肥胖、不良飲食習(xí)慣和酗酒都會(huì)增加患心腦血管疾病的危險(xiǎn)。一、心、腦血管疾病的流行特點(diǎn)(一)地區(qū)分布不同地區(qū)首位的心腦血管疾病病種有所不同，美國、荷蘭、芬蘭、澳大利亞、新西蘭等國以冠心病為最重要。在日本及我國則腦卒中的病死率高于冠心病。1987～1989我國16個(gè)省、市人群冠心病檢測(cè)結(jié)果顯示，我國北方的冠心病發(fā)病率高于南方。心腦血管病的病死率在各地亦是不同的，有的以腦血管病為第一位，有的則以肺源性心臟病為首位死因。而作為心腦血管疾病主要危險(xiǎn)因素的高血壓，我國東北、華北地區(qū)的現(xiàn)患率較南方各省、市、自治區(qū)為高。此外，我國城市高血壓現(xiàn)患率高于農(nóng)村。(二)人群分布1．性別冠心病發(fā)病率男性明顯高于女性，比例約為1：4，高血壓則男女基本相仿。腦卒中的發(fā)病率男性高于女性，甚至在65歲后男性發(fā)病率仍高于女性，僅在75歲以上女性發(fā)病率高于男性。2．年齡在30～40歲以前很少發(fā)病，以后率隨年齡而上升，在冠心病發(fā)病年齡上，女性較男性晚十年左右發(fā)病。但不同疾病對(duì)不同年齡組造成的危害不同。3．民族種族也與常見心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)有明顯關(guān)系。國家間對(duì)比，冠心病現(xiàn)患率中國、日本等國遠(yuǎn)比歐美國家低；在我國，哈薩克、藏、蒙等民族較同地區(qū)漢族的冠心病現(xiàn)患率高，而貴州苗族、布依族的冠心病現(xiàn)患率明顯低于當(dāng)?shù)貪h族。4．職業(yè)心血管病和高血壓發(fā)生在從事高度精神緊張的職業(yè)人群較多，有資料提到，冠心病病人中腦力勞動(dòng)與體力勞動(dòng)者的比例是2：1，腦卒中的發(fā)病率腦力勞動(dòng)者較體力勞動(dòng)者高。(三)時(shí)間分布WHO報(bào)告，l990年發(fā)達(dá)國家的死因有47．47％為心血管疾病，排在第一；發(fā)展中國家因循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡的人數(shù)約占總死亡人數(shù)的16．88％。根據(jù)1990年進(jìn)行的全球30個(gè)死因調(diào)查資料推測(cè)疾病發(fā)展趨勢(shì)，2020年全球冠心病死亡數(shù)將由1990年的630萬增ll00萬，腦卒中由440萬增至770萬，死于循環(huán)系統(tǒng)例數(shù)將由l430萬增至2300萬。我國心腦血管疾病在時(shí)間分布上，有逐年升高的趨勢(shì)，我國屬冠心病低發(fā)區(qū)，近年來在冠心病的發(fā)病率及死亡率上均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。根據(jù)以前的3次全國高血壓病調(diào)查資料表明，在過去幾十年中，我國原發(fā)性高血壓的患病率和絕對(duì)數(shù)正在快速增加。我國成年人中估計(jì)的原發(fā)性高血壓人數(shù)已經(jīng)從1960年的3000，增加到l980年的5900萬，而后又增加到l991年的9400萬。我國每年有150萬人死于原發(fā)性高血壓。二、心血管疾病的危險(xiǎn)因素(一)吸煙吸煙是血管疾病的主要誘因。吸煙量與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。若有其他因素如高血壓、高脂血癥或糖尿病等存在，吸煙對(duì)心血管系統(tǒng)的危害更大。吸煙者冠狀動(dòng)脈易于痙攣，使心血管病發(fā)病率增加，吸煙是較重要的冠心病危險(xiǎn)因素。美國弗雷明漢地區(qū)(Framingham)統(tǒng)計(jì)，吸煙者的冠心病患病率較不吸煙者高3.5倍，冠心病的病死率前者較后者高6倍。Stamler報(bào)道，吸煙者心肌梗死的發(fā)病率較不吸煙者高2～6倍。吸煙的煙霧易破壞支氣管黏膜上皮，吸煙者患慢性支氣管炎幾乎難于幸免。慢性支氣管炎可以導(dǎo)致肺氣腫、肺心病，亦是我國人民健康的重要?dú)⑹帧?二)高血壓無論收縮壓、舒張壓升高，均會(huì)增加心血管疾病患病危險(xiǎn)，而且兩者聯(lián)系十分密切。國內(nèi)外的資料都表明，不論收縮壓還是舒張壓偏高，患冠心病的危險(xiǎn)性都隨之增加。高血壓是冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一。國外報(bào)道60％以上的冠心病病人合并高血壓，而且高血壓大多發(fā)生于冠心病之前。上海調(diào)查7209人，冠心病組高血壓患病率為56.6％，而無冠心病組發(fā)生高血壓者僅占12.7％。(三)高脂血癥高脂血癥是國內(nèi)外研究最多而且比較肯定的、公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。高密度脂蛋白和心血管疾病的危險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。成人高密度脂蛋白＜35mg/dl是冠心病的危險(xiǎn)因素。血清甘油三酯是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。但是，目前還沒有臨床研究證明：在排除了其他粥樣硬化血脂因素情況下甘油三酯水平降低可以減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。α脂蛋白和心血管疾病有關(guān)，尤其是血清低密度脂蛋白升高的患者。血清膽固醇水平升高的年齡越早，發(fā)生冠心病的機(jī)會(huì)也越大。

(四)行為生活方式體力活動(dòng)可以改善心血管疾病的一些危險(xiǎn)因素，美國29%～40%的冠心病死亡歸因于久坐的生活方式。高熱能、高膽固醇、高動(dòng)物脂肪和高飽和脂肪酸攝人過多，而體力活動(dòng)較少者，冠心病發(fā)病率增高，肥胖是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素；調(diào)查資料表明，冠心病發(fā)病率，一般是腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者，輕體力勞動(dòng)者高于重體力勞動(dòng)者。在酗酒人群中，飲酒量大者，患冠心病的危險(xiǎn)性也增加。(五)其他危險(xiǎn)因素家族史、神經(jīng)類型及社會(huì)心理因素與冠心病的發(fā)病基因有關(guān)。情緒激動(dòng)能誘發(fā)心絞痛和心肌梗死。統(tǒng)計(jì)資料表明，至少有20％的心絞痛是由情緒刺激作為誘因，其中有不少病人竟是在看電視時(shí)因過度興奮或緊張而發(fā)病的。急驟的精神緊張會(huì)加劇血壓升高。三、心腦血管疾病的預(yù)防控制據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全世界每年有1200萬人死于心腦血管疾病，占總死亡人數(shù)的1/4。對(duì)此，如果能采取有效措施，至少可以使1/2的心腦血管病人免于死亡！在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的今天，只要我們高度重視心腦血管疾病的預(yù)防和控制，將會(huì)大幅度降低心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率，減少高額醫(yī)療費(fèi)的支出。(一)健康教育健康教育是心腦血管疾病的以及預(yù)防的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)充分利用一切有效的宣傳媒體，使人們充分認(rèn)識(shí)到心腦血管疾病的危害和危險(xiǎn)因素，要以整個(gè)人群為對(duì)象，針對(duì)不同人群的特征有重點(diǎn)地進(jìn)行，提高疾病防治知識(shí)普及率，改變不良生活方式，以降低主要危險(xiǎn)因素水平。要從兒童做起，將防治心腦血管疾病健康教育列為學(xué)校健康教育內(nèi)容，掌握好預(yù)防知識(shí)，作到“合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”。(二)行為干預(yù)1．飲食干預(yù)限止食鹽攝人量，通過有關(guān)實(shí)驗(yàn)得知，攝人超過生理需要量的氯化鈉與形成高血壓相關(guān)，應(yīng)控制食鹽量不超過6g/d；限制脂肪類食品的攝入；控制膽固醇的攝入量；多食高纖維性食品和綠色蔬菜。我國傳統(tǒng)膳食以植物性食物為主，但隨著生活水平的提高，膳食模式的西方化，人群的血清膽固醇水平已有明顯增高趨勢(shì)，慢性病發(fā)病率卻出現(xiàn)上升趨勢(shì)，并占據(jù)死因的前幾位。因此控制膳食飽和脂肪及膽固醇是防止血清膽固醇升高，預(yù)防冠心病的重要措施。預(yù)防性膳食的基本原則是：適當(dāng)計(jì)劃主食用量，防止體重超重；蛋白質(zhì)攝人一般可不必加以限制；控制總脂肪攝入量；減少飽和脂肪酸的攝人量；應(yīng)多吃蔬菜、水果；減少食鹽的攝人。2．戒煙吸煙明顯增加個(gè)體的心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，不吸煙可以降低心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，戒煙者的心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也明顯下降，我國是煙草大國，吸煙者人數(shù)眾多，青少年吸煙人數(shù)明顯上升，因此，在我國要加強(qiáng)吸煙有害知識(shí)的傳播，干預(yù)吸煙行為，尤其是必須大力開展防止青少年吸煙的活動(dòng)，營造學(xué)校、家庭、社區(qū)間協(xié)調(diào)控?zé)煹姆諊?，建立符合我國?shí)際情況的、有效的青少年控?zé)熌Ｊ健?．限制飲酒飲少量至中等量酒患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)可以降低，長期酗酒可導(dǎo)致血管痙攣、造成心肌脂肪化損傷心臟功能，誘發(fā)高血壓、冠心病。許多研究表明，乙醇是原發(fā)性高血壓和腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而飲酒與腦卒中有聯(lián)系。況且，飲酒后可能不易控制酒量。鑒于我國腦血管疾病的患病危險(xiǎn)性高于冠心病，因而以不飲或僅飲少量酒為宜，飲酒量以每日攝入的酒精不超過20克（白酒不超過50克）為宜。4．加強(qiáng)體育鍛煉經(jīng)常性參加適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和鍛煉對(duì)控制體重和減輕體重、增強(qiáng)心血管功能有極大好處。如果能量攝人多，運(yùn)動(dòng)少而能量付出少，則多余的能量就以脂肪的形式貯存在體內(nèi)，久之就會(huì)超重乃至肥胖。(三)人群監(jiān)測(cè)為早期發(fā)現(xiàn)病人，必須建立并完善信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，做好疾病監(jiān)測(cè)工作，并對(duì)高危人群進(jìn)行篩查。高危人群指已具有心腦血管疾病的病因或誘因，較一般人更容易發(fā)生心腦血管疾病者。高危人群的早期檢出，有利于早期發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病，早期治療，防止病情發(fā)展及減少死亡。(四)藥物治療干預(yù)高血壓病人不僅患冠心病的危險(xiǎn)增加，且有發(fā)生腦出血、心力衰竭的可能性。對(duì)高血壓病人采取降壓藥物治療等措施，以控制血壓不致過高，這樣一來可以有效地降低腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率，尤其是出血性腦卒中。國內(nèi)外大量醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，高脂血癥病人通過積極調(diào)整血脂，使血中過高的膽固醇和三酰甘油水平降低，高密度脂蛋白水平升高，就可以使冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率明顯降低。治療開始時(shí)間越早，效果越好。二、惡性腫瘤惡性腫瘤是嚴(yán)重危害人類生命和健康的常見病和多發(fā)病，是導(dǎo)致殘疾和早死的主要疾病之一，在35～59歲年齡組中惡性腫瘤居死因第一位。2002年7月1日世界衛(wèi)生組織報(bào)告，目前全球癌癥新患者每年增加1000萬人，今后20年將增加到每年新增1500萬，因癌癥死亡的人數(shù)也將由每年600萬增至每年1000萬。有資料顯示，中國惡性腫瘤每年發(fā)病例數(shù)為160萬，死亡例數(shù)達(dá)130萬，嚴(yán)重威脅人類健康和生命，已成為突出的世界性公共衛(wèi)生問題。一、惡性腫瘤的流行特征(一)地區(qū)分布世界各個(gè)國家、地區(qū)和民族均有惡性腫瘤分布，但是不同國家、不同地區(qū)和不同民族各類惡性腫瘤的發(fā)病也有很大差別。此外，腫瘤的分布城鄉(xiāng)之間也有差別，如我國城鄉(xiāng)惡性腫瘤在死因譜中順位不同，城市以肺癌居首位，農(nóng)村占首位的是胃癌(表18-2)。每一個(gè)國家或地區(qū)，都有自己惡性腫瘤的特點(diǎn)，有些惡性腫瘤高發(fā)，有些惡性腫瘤低發(fā)，如日本胃癌高發(fā)，乳腺癌、腸癌較少見。在我國，惡性腫瘤死亡率最高是上海和江蘇，最低的是云南、貴州、湖南、廣西等地區(qū)。表18-21992年我國部分市、縣惡性腫瘤病死率(1／10萬)市縣合計(jì)男女合計(jì)男女合計(jì)127．91肺癌21.159.84胃癌22.18大肝癌28.2621.30食管癌13.29大腸癌8.62自血病乳腺癌——(二)人群分布1．年齡任何年齡均可患癌癥，但各種癌癥的高發(fā)年齡不同。一般說來，隨著年齡的增長，癌癥病死率上升，老年人發(fā)生癌癥的危險(xiǎn)性最高。各年齡的高發(fā)癌也不同。兒童時(shí)期致死亡最多的是白血病，其次是腦瘤、惡性淋巴瘤。青壯年時(shí)期最常見的是肝癌和白血病。中年和老年期則以胃癌、食管癌、肺癌、肝癌和宮頸癌為主。乳腺癌的兩個(gè)發(fā)病高峰是青春期和更年期。2．性別多數(shù)惡性腫瘤的發(fā)病率是男性高于女性，女性明顯高于男性的有乳腺癌、甲狀腺癌、膽囊癌及生殖器官癌，其他惡性腫瘤的發(fā)病率性別差異不大。3．民族腫瘤的民族差異十分明顯，如印度人口腔癌發(fā)病率高，鼻咽癌以中國人常見，非洲班圖族原發(fā)性肝癌高發(fā)，以色列猶太人子宮頸癌發(fā)病率特別低。4．職業(yè)惡性腫瘤的職業(yè)因素早就為人們所注意。職業(yè)性皮膚癌與職業(yè)的關(guān)系很早就已明確，其致癌原主要為煤焦油和石油產(chǎn)品，它們中間所含的致癌物質(zhì)主要是苯并芘及其他多環(huán)芳烴類物質(zhì)。（三）惡性腫瘤時(shí)間分布近年來，無論發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家,惡性腫瘤其發(fā)病和死亡呈明顯上升的趨勢(shì)。如1975年，世界惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)為590萬，死亡數(shù)為380萬；l980年，分別上升為635萬和400萬；到1985年分別為760萬和500萬。2002年全世界死于惡性腫瘤者約為702萬．占死亡總數(shù)的l3%估計(jì)到2015年，全世界惡性腫瘤死亡者可選900萬．發(fā)病者可達(dá)1500萬，其中2／3將發(fā)生在發(fā)展中國家。目前，我國每年新發(fā)生的各種惡性腫瘤大約160萬人，死亡約130萬人，約占死亡總?cè)藬?shù)的18%。按這個(gè)死亡水平計(jì)算，全國每一分鐘就有2～3人死于癌癥，每天約有3600人被癌癥奪走生命。解放初期，惡性腫瘤居我國死因的第九位，70年代已上升為第三位，80年代死亡人數(shù)已增加至70年代中期的1.3倍，90年代，惡性腫瘤已成為我國第二位死因。自20世紀(jì)70年代以來，江蘇的惡性腫瘤死亡始終位居全死因的第一位。二、惡性腫瘤的主要危害因素(一)環(huán)境因素1．化學(xué)致癌物世界衛(wèi)生組織指出，人類惡性腫瘤的80％～90％與環(huán)境因素有關(guān)，其中最主要的是與環(huán)境中的化學(xué)因素有關(guān)。如3-4-苯并芘、苯并蒽、甲基膽蒽（又叫奶油黃）、無機(jī)砷、石棉、鉻、鎳；亞硝基化合物及其前體物質(zhì)等。2．物理致癌因素(1)電離輻射許多實(shí)驗(yàn)表明，只要放射線能夠達(dá)到敏感細(xì)胞，幾乎所有器官組織均能發(fā)生癌癥。(2)紫外線長期受強(qiáng)烈日光照射的人群在身體暴露部分可能發(fā)生皮膚癌。(3)機(jī)械性刺激機(jī)體長期刺激的部位，容易發(fā)生黏膜白斑、潰瘍以至癌變。易受摩擦處的黑痣，容易發(fā)生惡變。（二）生物因素在人類腫瘤中，鼻咽癌與EB病毒的關(guān)系比較肯定，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒是原發(fā)性肝細(xì)胞癌的原因。近年，國際癌癥研究中心(IARC)和世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，人類乳頭狀瘤病毒為發(fā)生宮頸癌的主要原因。幽門螺桿菌是胃癌的致病因子。(三)生活方式因素1．吸煙據(jù)研究資料表明，吸煙的人與不吸煙者相比，發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性高10倍，喉癌的危險(xiǎn)性高8倍，食管癌的危險(xiǎn)性高6倍，膀胱癌的危險(xiǎn)性高4倍。有統(tǒng)計(jì)表明，每日吸煙15～24支者比不吸煙者的肺癌病死率高31倍。吸煙者不但在害自己，也害別人。其周圍的人包括他的妻兒，由于長期被動(dòng)吸煙．肺癌的發(fā)病率也明顯高于一般人。2．飲酒飲酒與口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、直腸癌有聯(lián)系。長期飲酒可形成肝硬化繼而導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。現(xiàn)已證實(shí)，乙醇(俗稱酒精)確為乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及化學(xué)致癌物的促進(jìn)因素。3．膳食因素當(dāng)食物過于精細(xì)、膳食纖維甚少、含大量脂肪尤其是膽固醇與蛋白質(zhì)時(shí)，腸中菌群的代謝產(chǎn)物可能直接作用于腸壁，致使發(fā)生結(jié)腸癌的機(jī)會(huì)顯著高于食物中含大量膳食纖維及較少膽固醇者。多次吃或長時(shí)間使用過熱油脂可增加惡性腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)；長期缺鐵和營養(yǎng)不足時(shí)發(fā)生食管癌和胃癌的危險(xiǎn)增加；長期缺碘或碘過多與甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)；維生素的缺乏與上皮細(xì)胞癌發(fā)生有關(guān)；核黃素與肝癌發(fā)生有關(guān)。缺乏新鮮蔬菜、多吃腌制及熏制食品、高特飲食，可促發(fā)胃癌。(四)社會(huì)心理因素精神刺激和心理過度緊張因素在癌癥的發(fā)生中起著不可忽視的促進(jìn)作用。如喪失親人，家庭糾紛，人際關(guān)系緊張，事業(yè)失敗，工作、學(xué)習(xí)緊張過度等，常常伴隨著發(fā)生一系列強(qiáng)烈的或持久的消極情緒而促進(jìn)癌癥的發(fā)生，尤其是生活中巨大精神刺激引起的惡劣情緒往往是癌細(xì)胞的“激活劑”。調(diào)查發(fā)現(xiàn)癌癥發(fā)病之前，大多數(shù)癌癥患者常有焦慮、失望、抑郁、壓抑和憤怒等心理經(jīng)歷。性格表現(xiàn)為比較內(nèi)向，慣于自我克制，情緒比較壓抑而內(nèi)蘊(yùn)，過度地壓抑消極情緒如憤怒、怨恨的人，惡性腫瘤發(fā)病率較高。(五)遺傳因素癌癥與遺傳有一定關(guān)系。歐美國家婦女中最常見的乳腺癌有約30％的病例有遺傳傾向。我國多見的鼻咽癌的遺傳傾向比較明顯。在我國肝癌、食管癌高發(fā)地區(qū)也發(fā)現(xiàn)了一定數(shù)量的高發(fā)家族。三、惡性腫瘤的預(yù)防與控制“預(yù)防為主”是惡性腫瘤防治的基本策略。惡性腫瘤的預(yù)防可分成三級(jí)預(yù)防。第一級(jí)預(yù)防是病因預(yù)防，最為重要。根據(jù)目前對(duì)惡性腫瘤病病因的認(rèn)識(shí)、結(jié)合機(jī)體的調(diào)節(jié)功能和代償狀況，采取相應(yīng)措施，提高機(jī)體防癌能力，防患于未然。第二級(jí)預(yù)防指的是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，防患于開端。第三級(jí)預(yù)防指的是盡量提高治愈率、生存率和生存質(zhì)量。(一)第一級(jí)預(yù)防1.健康教育加強(qiáng)防癌健康教育，提高人群對(duì)惡性腫瘤危害因素不認(rèn)識(shí)和自我保護(hù)能力，在生產(chǎn)和生活中自覺避免和減少與危害因素的接觸，改變不良生活行為。戒煙、嚴(yán)格控制過量飲酒，合理膳食，多食富含維生素的蔬菜和水果及粗糧，以植物性食物為主要的膳食，少食鹽腌制品，不食變質(zhì)食物，不食燒焦的食物。加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，保持正常體重避免過度肥胖，減少太陽曝曬，多參與社會(huì)活動(dòng)，保持一個(gè)良好的心態(tài)。2.改善環(huán)境，消除環(huán)境致癌因素防止和消除環(huán)境污染、保護(hù)和改善環(huán)境是預(yù)防腫瘤的重要措施之一。例如，近年來肺癌的增加被認(rèn)為與吸煙、大氣污染和室內(nèi)空氣污染有關(guān)。為保護(hù)大氣，有些國家限制致癌物的排放，并制訂了大氣和車間空氣最高容許濃度。為使空氣清潔，保障健康，在醫(yī)院、會(huì)場(chǎng)、劇院、幼兒園、公共汽車等公共場(chǎng)所禁止吸煙。積極采取措施消除職業(yè)性致癌因素，對(duì)可能接觸到有害氣體及物質(zhì)的工廠應(yīng)在嚴(yán)格控制下，加強(qiáng)自動(dòng)化和密閉化措施，盡最大努力防止工人接觸。對(duì)接觸致癌因素的職工，應(yīng)定期體檢，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。對(duì)于存在致癌物或可疑致癌物的地點(diǎn)，應(yīng)定期做好監(jiān)測(cè)，盡力防止其污染環(huán)境，并且有完善的防污應(yīng)急預(yù)案。（二）第二級(jí)預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，防患于開端，是癌癥第二級(jí)預(yù)防原則，其措施是開展癌癥篩查和高位人群的檢測(cè)，以及自我監(jiān)護(hù)。乳腺癌的篩查，應(yīng)對(duì)30歲以上婦女推行乳房自我檢查，檢查最好在每次月經(jīng)干凈后做一次；40歲以上婦女應(yīng)每年做一次臨床檢查；50歲以上婦女每年應(yīng)進(jìn)行臨床及必要的X線攝片篩查。結(jié)腸、直腸癌的篩查，應(yīng)對(duì)40歲以上人群應(yīng)每年進(jìn)行一次直腸指診；50歲以上人群，特別有家族腫瘤史、家族息肉史、息肉潰瘍史及結(jié)腸、直腸癌病史者，應(yīng)每年進(jìn)行一次大便隱血試驗(yàn)檢查，隔3～5年做一次結(jié)腸鏡檢查。高危人群如癌癥高發(fā)地區(qū)或有明顯家族史者，因職業(yè)而接觸致癌物者，以及有癌前病變者，通過檢測(cè)以達(dá)到早期檢出的目的很重要。要加強(qiáng)健康宣教學(xué)會(huì)癌癥自我監(jiān)護(hù)，便于及早發(fā)現(xiàn)，應(yīng)注意常見腫瘤的十大癥狀：①身體任何部位如乳腺、頸部或腹部的腫塊，尤其是逐漸增大者。②身體任何部位外傷的潰瘍，特別是經(jīng)久不愈的。③不正常的出血或分泌物，如中年以上婦女出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或分泌物增多。④進(jìn)食時(shí)有胸骨后悶脹、灼痛、異物感或進(jìn)行性加重的吞咽不順。⑤久治不愈的干咳，聲音嘶啞或痰中帶血。⑥長期消化不良，進(jìn)行性食欲減退，消瘦，又未找出明確原因的。⑦大便習(xí)慣改變或有便血。⑧鼻堵、鼻出血，單側(cè)頭痛或伴有復(fù)視時(shí)。⑨贅生物或黑痣的突然增大或有破潰、出血，或原來有的毛發(fā)脫落時(shí)。⑩無痛性血尿。(三)第三級(jí)預(yù)防第三級(jí)預(yù)防是盡量提高癌癥病人的治愈力、生存率和生活質(zhì)量，注重綜合治療、術(shù)后康復(fù)、體能支持、無痛的治療、臨終關(guān)懷等。進(jìn)行生理、心理、營養(yǎng)和鍛煉指導(dǎo)。三、糖尿病糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。是一個(gè)血糖增高，尿中有糖為主要特征的慢性疾病。臨床上出現(xiàn)多飲、多食、多尿、消瘦等表現(xiàn)，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害，導(dǎo)致失明、心腦血管疾病、腎功能衰竭、神經(jīng)病變、肢體壞疽以致截肢、昏迷等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。成為繼心血管和腫瘤之后第三位“健康殺手”。隨著對(duì)糖尿病病因機(jī)制研究的深入，l999年WHO咨詢報(bào)告(WH0／NCD／NCS／99．2)和國際糖尿病聯(lián)盟西太區(qū)委員會(huì)(IDFWPR)正式公布了新的、基于病因的分型方案(表18-3)。我國也于同年決定正式采用該分型。新的分類將糖尿病分為四大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他類型糖尿病及妊娠糖尿病。糖尿病是終生疾病，目前還無法根治，但是可以防治的。糖尿病已成為全球性重大公共衛(wèi)生問題，治療糖尿病及并發(fā)癥需要高額的直接和間接費(fèi)用，因此預(yù)防和控制糖尿病就成為全世界各國亟待完成的任務(wù)。表18—3糖尿病的病因分型1型糖尿病(β細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏)自身免疫性特發(fā)性2型糖尿病(主要由于胰島素抵抗伴膻胰島素相對(duì)不足，或胰島素分泌缺陷伴有或不伴有胰島素抵抗)妊娠糖屎病其它特殊類型(1)β細(xì)胞功能缺陷DM：(4)內(nèi)分泌疾?。?6)傳染?。?0號(hào)染色體，HNF-4a(MODYl)肢端肥大癥先天性風(fēng)疹7號(hào)染色體，葡萄糖激酶(MODY2)Cushing氏綜合征巨細(xì)胞病毒感染12號(hào)染色體，HNF-1a(MODY3)高血糖素瘤其它13號(hào)染色體，IPF-1(MODY4)嗜鉻細(xì)胞瘤(7)不常見的免疫介導(dǎo)型DM線粒體DNA3243突變甲狀腺功能亢進(jìn)癥胰島親自身免疫綜合征(胰島素抗體)其它生長抑素瘤僵人綜合征(2)胰島素活性的遺傳缺陷醛固酮瘤抗胰島素受體抗體(黑棘皮?、蛐?A型胰島素抵抗其它其它矮妖精貌綜合征(5)藥物或化學(xué)制劑誘導(dǎo)(8)其它遺傳綜合征伴隨DMRabson-Mendenhall綜合征毒鼠藥劑vacorDown綜合征脂肪萎縮性糖尿病戊雙脒(Pentamidina)Klinefelter綜合征其它煙酸Turner綜臺(tái)征(3)胰腺外分泌疾病糖皮質(zhì)素Wolfram綜合征胰腺炎甲狀腺激素Friedreich共濟(jì)失調(diào)外傷／胰切除術(shù)β腎上腺素激動(dòng)劑Huntington舞蹈病腫瘤噻嗪類利尿劑Laurence-Moon一Biedl綜合征囊性纖維化苯妥英(抗癲癇藥)強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良血色素沉著癥a干擾素卟啉病纖維鈣化胰腺病a腎上腺素激動(dòng)劑Prader-Willl綜合征其它其它其它(錢榮立摘譯2000)一、糖尿病的流行特征（一）地區(qū)分布1.國家間或地區(qū)間的分布(1)1型糖尿病發(fā)病率在世界范圍內(nèi)相差較大。（2）2型糖尿病2型糖尿病的患病率在不同國家及同一國家不同地區(qū)間也不同。調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，保持傳統(tǒng)生活方式、工業(yè)化程度低的地方患病率較低。2.城鄉(xiāng)分布世界各國城市和鄉(xiāng)村糖尿病患病率也有較明顯的差別，尤其是在發(fā)展中國家。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：患病率大城市>中小城市,富?？h鎮(zhèn)>貧窮縣農(nóng)村。（二）人群分布1.1型糖尿病(1)年齡可發(fā)生在任何年齡，但絕大多數(shù)發(fā)生于青少年及兒童。(2)性別在低危人群——非白種人群中，女性發(fā)病率略高于男性。白人男女發(fā)病率近似，或男性略高于女性。（3）種族不同種族人群之間發(fā)病率也存在差異，美國白種人發(fā)病率顯著高于黑種人。2.2型糖尿?。?）年齡：可發(fā)生在任何年齡，但大多見于40歲以后中、老年人。（2）性別西歐與美國女性患病率高。不同國家糖尿病患病率性別比例的差異主要與環(huán)境及行為因素有關(guān)，而與種族因素?zé)o關(guān)。（3）民族世界上不同民族間的患病率不同，患病率最高的是美國亞利桑那洲的比馬印第安人。在我國各民族的糖尿病患病率也有所不同，如在寧夏，回族的糖尿病患病率高于漢族。（4）職業(yè)職業(yè)的勞動(dòng)性質(zhì)和勞動(dòng)強(qiáng)度與糖尿病的發(fā)病率關(guān)系也很密切。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，體力勞動(dòng)者的患病率低于腦力勞動(dòng)者。（5）家族史目前國內(nèi)外的許多研究已經(jīng)證實(shí)2型糖尿病具有明顯的遺傳傾向。（6）社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位在發(fā)達(dá)國家處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)低層的人群中2型糖尿病更常見，可能與其文化、衛(wèi)生知識(shí)和保健水平有關(guān)。在發(fā)展中國家，則社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位高和生活富裕的階層更常見，可能與他們攝入過多的能量及飲食西化而勞動(dòng)量降低有關(guān)。（三）時(shí)間分布青少年1型糖尿病的發(fā)病有一定季節(jié)性，北半球的病例多發(fā)生在12月～２月，而南半球則多發(fā)生在６～８月。全球糖尿病患病率都呈現(xiàn)一個(gè)逐步上升趨勢(shì)。我國的糖尿病患者人數(shù)已達(dá)4000萬左右，占世界糖尿病人群總數(shù)的五分之一，患病率居世界第二位，并且以每天至少3000人的速度增加，每年增加超過120萬人，預(yù)測(cè)至2010年我國糖尿病人口總數(shù)將猛增至8000萬至1億人。糖尿病病人逐年增多的主要原因見：(圖18-2)。遺傳因素遺傳因素遺傳因素糖尿病患者增多原因？遺傳因素糖尿病患者增多原因？經(jīng)濟(jì)發(fā)展醫(yī)療條件的改善不健康，不科學(xué)的生活方式不健康，不科學(xué)的生活方式平均壽命延長平均壽命延長圖18-1糖尿病增多原因二、分類及病因（一）1型糖尿病1.遺傳因素1型糖尿病具有遺傳易感性。在40歲前發(fā)病的單卵雙生的1型糖尿病發(fā)生的一致率是30%～50%。對(duì)1型糖尿病家庭調(diào)查顯示，發(fā)生糖尿病的機(jī)會(huì)在雙親是1.3%，同胞為4.2%，子女為1.9%。2.病毒感染流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)證實(shí)，1型糖尿病的發(fā)病還與病毒感染有關(guān)，如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒等，都可以引起胰島β細(xì)胞的破壞而不產(chǎn)生胰島素。3.自身免疫研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，是在遺傳易感基因的基礎(chǔ)上，在外界環(huán)境因素的作用下所致的胰島β功能的損傷與破壞，最終導(dǎo)致β細(xì)胞功能完全衰竭而致病。(二)2型糖尿病1.高血壓目前許多研究表明，血壓與胰島素濃度正相關(guān)，高血壓本身即是一種胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。研究發(fā)現(xiàn)高血壓病人發(fā)展為糖尿病的危險(xiǎn)比正常血壓者高。2.高血脂癥研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素。3.不良飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣不健康的生活方式，包括大量進(jìn)食高糖、高蛋白、高脂肪過高熱量的飲食，大量吸煙、飲酒、體力活動(dòng)減少以及長期緊張勞累。這些都與2型糖尿病發(fā)生有密切關(guān)系，特別是嗜甜食或攝取精制淀粉、高脂肪、高熱量和高蛋白，不但容易引起肥胖，而且已被公認(rèn)為是該病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。4.缺乏體力活動(dòng)和體育鍛煉體育鍛煉是糖尿病病人降低血糖的一個(gè)不可缺少的重要環(huán)節(jié)，體育鍛煉可以使細(xì)胞膜上胰島素受體數(shù)目增加，體育鍛煉可以減肥，使肥大的細(xì)胞體積變小，細(xì)胞膜單位面積的胰腺素受體數(shù)目增多，使未完全暴露的胰島素受體暴露出來，這樣可以使有限的胰島素與更多的胰島素受體去結(jié)合，提高降糖作用。如缺乏體力活動(dòng)和體育鍛煉則胰腺素受體數(shù)目減少，血糖升高。我國農(nóng)民和礦工的2型糖尿病發(fā)病率明顯低于城市居民，推測(cè)可能與城市人口參與體力活動(dòng)較少有關(guān)。5.肥胖肥胖是2型糖尿病發(fā)生的重要誘發(fā)因素之一。越來越多的資料表明2糖尿病的發(fā)病與肥胖有明顯的關(guān)系，特別是腹部肥胖危險(xiǎn)性最高。6.遺傳因素已被公認(rèn)為是2型糖尿病發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。如果父母患有糖尿病，其子女患病糖尿病機(jī)會(huì)明顯高于正常人。7.應(yīng)激性剌激應(yīng)激性刺激在2型糖尿病發(fā)生過程中，也起著重要的作用，天災(zāi)人禍，長期的緊張、勞累、工作負(fù)擔(dān)沉重，生活壓力大，人們的精神得不到放松等等應(yīng)激性刺激，都可以使體內(nèi)應(yīng)激性激素分泌增加，產(chǎn)生強(qiáng)大的對(duì)抗胰島素作用。當(dāng)胰島素分泌不足時(shí)，就會(huì)誘發(fā)糖尿病的發(fā)生。三、糖尿病的預(yù)防與控制糖尿病的預(yù)防與控制應(yīng)該包括三級(jí)預(yù)防：最重要的是減少糖尿病發(fā)病率的第一級(jí)預(yù)防，通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷和及時(shí)治療盡快對(duì)高血糖等生化異常的控制；進(jìn)而減少糖屎病并發(fā)癥患病率的第二級(jí)預(yù)防；以及減少或延緩糖尿病并發(fā)癥致殘、早亡和提高生命質(zhì)量的第三級(jí)預(yù)防。目前，糖尿病的防治策略是以健康促進(jìn)為手段的社區(qū)綜合防治。（一）健康教育糖尿病是一種終身性疾病，藥物治療又不能完全有效，為降低糖尿病的發(fā)病率和死亡率，對(duì)高危人群及糖尿病人進(jìn)行健康教育就極為重要。通過健康教育使病人掌握科學(xué)知識(shí)，以改變不科學(xué)的生活習(xí)慣來延長壽命，可采用“系統(tǒng)加社區(qū)”的糖尿病防治新模式即將糖尿病醫(yī)療、教育有機(jī)結(jié)合在一起，將個(gè)體治療轉(zhuǎn)向群體防治，爭取社會(huì)各界對(duì)糖尿病防治系統(tǒng)工程的大力支持與幫助，包括人力、財(cái)力的支持與幫助?？赏ㄟ^電視，糖尿病有關(guān)的知識(shí)書刊、報(bào)紙、廣播、錄像、糖尿病知識(shí)講座和咨詢活動(dòng)，對(duì)高危人群辦學(xué)習(xí)班開展群眾性糖尿病知識(shí)教育、宣傳使預(yù)防對(duì)象能獲得一些防治知識(shí)，減少胰島素抵抗，保護(hù)改善胰島功能，從而達(dá)到預(yù)防糖尿病的目的。讓人們知道要預(yù)防當(dāng)今危害人類的第三殺手糖尿病需從下面幾個(gè)方面做起：①糾正肥胖；②避免高脂飲食；③飲食熱量合理，符合體重、工作及生活能量的需要；④避免和減少對(duì)糖代謝不利的藥物；⑤增加體力或體育活動(dòng)；⑥建立健康、科學(xué)的生活方式。飲食治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的治療糖尿病的治療糖尿病教育糖尿病教育藥物治療藥物治療病情自我監(jiān)測(cè)病情自我監(jiān)測(cè)圖18－2糖尿病五套馬車式治療原則(二)控制飲食和制定合理的膳食計(jì)劃控制飲食、建立合理的膳食習(xí)慣---飲食療法是治療糖尿病人的基本療法。每一個(gè)糖尿病病人，不論病情輕重，不論病程長短，不論用藥還是不用藥，無論是用口服降血糖藥還是注射胰島素，無論是有并發(fā)癥還是沒有并發(fā)癥，總之，在糖尿病各個(gè)階段都必須有合理的具體飲食治療。飲食治療可減輕體重，改善高血糖，脂代謝紊亂和高血壓，而且能減少藥物治療。沒有飲食治療，就是再好的降血糖藥物，也不能控制好糖尿病?？梢哉f，糖尿病病人的血糖波動(dòng)，80%以上是由飲食方面的原因引起。良好的飲食治療，確實(shí)可以明顯改善血糖水平。不合理的膳食習(xí)慣，對(duì)于糖尿病病人來說，猶如雪上加霜，因此，合理的膳食，是糖尿病治療之本。糖尿病飲食治療比較復(fù)雜，但應(yīng)遵循的基本原則為：即定量、定成分和定時(shí)。其中定量是核心。要根據(jù)患者的年齡、性別、理想體重和工作活動(dòng)量確定所需總熱量(見表18－4)。其中，碳水化合物占總熱量的50%，蛋白質(zhì)占12%～20%，飽和脂肪酸占10%，不飽和脂肪酸占10%，膽固醇在每日300mg以下。食物應(yīng)多樣化，粗細(xì)糧搭配恰當(dāng)，提倡高纖維素飲食（玉米、小米、高粱米，豆類等），每日飲食中纖維素含量不少于40g，少吃精米、精面。以植物食品為主，動(dòng)物食品為輔。多選用綠色蔬菜、增加微量元素。限制食鹽攝入量，每日應(yīng)少于10g，嚴(yán)格節(jié)制飲酒。對(duì)病情穩(wěn)定的2型糖尿病病人，可按早餐的2/5、午餐2/5、晚餐1/5或各按1/3分配。表18－4不同體型糖尿病成人日需總熱量（kcal/kg體重）勞動(dòng)強(qiáng)度消瘦正常肥胖輕體力勞動(dòng)353020～25中等體力勞動(dòng)403530重體力勞動(dòng)45～504035休息20～2515～2515合理的飲食結(jié)構(gòu)能使膳食的供給和人體的需要保持平衡，既不過剩也不欠缺，各種營養(yǎng)素全面而且比較合理，有利于糖尿病病情的控制。積極進(jìn)行體育鍛煉“生命在于運(yùn)動(dòng)”，積極的進(jìn)行體育鍛煉是糖尿病基本治療方法之一，有些輕癥糖尿病人只要堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)療法并配合飲食控制，不需用藥即可獲得滿意的效果。體育鍛煉可以增加肌肉量，增加肌肉組織對(duì)葡萄糖的利用，從而降低血糖；可以提高胰島素受體的親和力，從而提高胰島素的敏感性，改善人體內(nèi)對(duì)胰島素抵抗；可以消除體內(nèi)多余的脂肪，使胰島素受體數(shù)目增加，恢復(fù)身體對(duì)胰腺素的敏感性；可以改善糖尿病病人的血脂代謝紊亂，提高高密度脂蛋白；可以明顯改善糖尿病病人心、肺功能；可以使糖尿病人體質(zhì)增強(qiáng)，精神愉快，思想開朗，積極上進(jìn)，增加生活情趣和對(duì)生活的自信心。體育鍛煉最好的時(shí)間宜在餐后1小時(shí)開始，飯前鍛煉容易造成低血糖，最好每天三餐都鍛煉，很多人晚飯后就看電視，活動(dòng)少了，糖消耗得少了，血糖就高了，所以說晚上鍛煉也很重要。(四)保持良好的心理狀態(tài)近年來，科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，不良情緒和精神因素也是糖尿病的一個(gè)重要致病因素。保持樂觀的情緒有利于維持病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而焦慮的情緒會(huì)引起一些應(yīng)激素如腎上腺素，去甲腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素及胰高血糖素的分泌，從而拮抗胰島素，導(dǎo)致血糖升高，使病情較重。不良心理最容易使中老年人發(fā)生糖尿病，作為糖尿病的易感人群——中老年人，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到不良情緒對(duì)健康的危害，把控制不良情緒，作為預(yù)防糖尿病和其他疾病的一個(gè)重要手段。(五)健康的社交活動(dòng)糖尿病患者特別是中老年患者常有精神緊張、焦急、憂慮、發(fā)怒、孤獨(dú)、絕望、激動(dòng)等不良情緒，因而鼓勵(lì)患者積極參加有益的健康社會(huì)集體活動(dòng)，如上老年大學(xué)，積極參加社區(qū)的文藝、體育等活動(dòng)。這樣增加了人與人之間的交往，并能得到自己身邊的親友，領(lǐng)導(dǎo)、同事、社會(huì)力量關(guān)心幫助，有利于消除不良情緒，樹立樂觀、開朗積極向上的良好情緒，有助于幫助患者樹立治病的信心，有效控制糖尿病的發(fā)展。(六)開展糖尿病監(jiān)測(cè)工作要有計(jì)劃地組織和建立糖尿病三級(jí)預(yù)防的疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)，通過各種形式向大眾宣傳普及糖尿病防治的基本知識(shí)，特別是對(duì)糖尿病高危人群和個(gè)體應(yīng)采取有針對(duì)性的監(jiān)測(cè)，達(dá)到盡早預(yù)防和控制。對(duì)于糖尿病患者，自我監(jiān)測(cè)非常重要，應(yīng)認(rèn)真指導(dǎo)患者進(jìn)行血糖、尿糖、尿酮體、糖化血紅蛋白、血脂、尿白蛋白的自我監(jiān)測(cè)，并定期到醫(yī)院接受檢查，可指導(dǎo)患者寫糖尿病監(jiān)測(cè)日記(表18－5)，這樣有利于對(duì)病情的良好控制。表18－5糖尿病監(jiān)測(cè)日記天氣日期主食體重次尿尿糖血糖糖化血紅蛋白24小時(shí)尿量治療血脂備注空腹餐后口服藥胰島素糖尿病病人的病情監(jiān)測(cè)日記，決不是簡單地把血糖、尿糖等記錄下來，最重要的一個(gè)方面，就是要讓病人自己學(xué)會(huì)對(duì)影響糖尿病病情變化的諸多因素進(jìn)行分析。因?yàn)椋嬲芎芎谜莆仗悄虿〔∏樽兓木褪遣∪俗约?。作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)糖尿病人學(xué)會(huì)：能判斷病情變化的基本情況；掌握影響血糖變化的因素；了解飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療之間的協(xié)調(diào)關(guān)系；能在病情變化時(shí)，急時(shí)采取簡單，正確的處理方法。7.正確的藥物治療藥物療法是治療糖尿病的三大療法之一，正確的藥物治療，可以預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展，從而降低傷殘及死亡率。(八)預(yù)防和延緩并發(fā)癥糖尿病的幫兇---各種并發(fā)癥，是直接導(dǎo)致糖尿病病人致殘和致死的主要原因，而心腦血管并發(fā)癥是目前糖尿病的主要死因，重癥感染也不少見，腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)等慢性病變會(huì)嚴(yán)重影響勞動(dòng)力。“血糖、血壓、血脂和血粘度”的控制就極為重要，因而防治糖尿病并發(fā)癥要貫穿在控制糖尿病的始終。四、傷害的預(yù)防與控制【主要學(xué)習(xí)目標(biāo)】[掌握]傷害的概念、傷害的干預(yù)措施；[熟悉]傷害的分類、流行概況和危害。【案例】在美國見證的一起車禍2004年9月13日下午，秋雨綿綿，霧大路滑，在美國巴爾的摩市附近，發(fā)生了一起車禍，一輛小車撞了一輛大車，小車受損，人受傷。車禍發(fā)生后只有十幾分鐘，一輛警車，一輛醫(yī)療救護(hù)車，一輛拖車就呼嘯而至，天上兩架直升機(jī)盤旋。在車禍現(xiàn)場(chǎng)周圍，用多根閃光的電棒劃定事故區(qū)，傷員被抬上擔(dān)架，現(xiàn)場(chǎng)只有幾輛車，幾個(gè)人。后面的車一輛接一輛繼續(xù)前開，交通雖有短時(shí)間放緩，但并沒形成滯留。在這起車禍中，帶給我們什么樣的啟發(fā)？傷害（injury）是全球各國面臨的一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，因傷害導(dǎo)致的失能調(diào)整壽命年（DALY）損失占各類疾病總損失的12.4％，為大多數(shù)國家居民的前5位死亡原因之一。我國每年約有70～80萬人死于各種傷害，占死亡總數(shù)的11％，每年需急診和住院治療的傷害患者估計(jì)可能超過2000萬人。傷害由于其高發(fā)生率和高致殘率消耗著大量的衛(wèi)生資源，給國家、社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。第一節(jié)傷害的概念與分類一、傷害的概念傷害是由于能量（機(jī)械能、電能、化學(xué)能、熱能、電離輻射等）突然或短暫地作用于人體，超過機(jī)體的耐受能力而導(dǎo)致的機(jī)體損傷，也包括窒息導(dǎo)致的缺氧和刺激引起的精神創(chuàng)傷。1986年美國國家統(tǒng)計(jì)中心提出“所謂傷害必須到醫(yī)療部門診治或活動(dòng)受限一天”。1998年，國內(nèi)學(xué)者建議具有下列三種情況之一者即可作為傷害的統(tǒng)計(jì)對(duì)象：1.到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，診斷為某一種傷害；2.由家人、老師或其他人作緊急處置或看護(hù)；3.因傷請(qǐng)假半天以上。二、傷害的分類傷害的種類復(fù)雜，目前國內(nèi)外關(guān)于傷害的分類方法也很繁多，根據(jù)研究目的的不同，傷害的分類方法主要有以下幾種。（一）按照造成傷害的意圖分類1.意外傷害：意外傷害是指無目的、無意識(shí)的傷害，主要包括交通傷害、跌落、燒燙傷、中毒、溺水、動(dòng)物叮咬、醫(yī)療事故等。2.自殺與自傷：由受害人對(duì)自己的有意識(shí)的傷害，包括自殺、自虐、自殘等。3.暴力與他殺：他人有意識(shí)地加害而造成的傷害，包括家庭暴力、虐待兒童、強(qiáng)奸、他殺、斗毆等。（二）按照傷害發(fā)生的地點(diǎn)分類1.機(jī)動(dòng)車：由行駛中的機(jī)動(dòng)車造成的傷害，是最常見的傷害,這類傷害造成的死亡占全部傷害死亡的25%以上。2.工作場(chǎng)所：指職業(yè)性傷害，主要出現(xiàn)在工作地點(diǎn)，或由于工作環(huán)境中某事件所造成。全球每年發(fā)生的例數(shù)在1億以上。3.家庭：發(fā)生在家庭內(nèi)的傷害。我國家庭傷害的發(fā)生在總傷害中占30%以上。跌落是家庭傷害中最常見的死因。4.公共場(chǎng)所：指發(fā)生在公共場(chǎng)所的傷害，其中包括娛樂場(chǎng)所及自然災(zāi)害情況下所發(fā)生的傷害。我國中學(xué)生傷害的41.3%發(fā)生在公共場(chǎng)所，最常見的是跌傷和刀割傷。（三）按照傷害的性質(zhì)分類1.國際疾病分類：世界衛(wèi)生組織于1993年發(fā)表的《國際疾病分類》第十次修訂本(InternationalClassificationofDiseases,ICD-10)對(duì)傷害的分類有兩種體系，一是根據(jù)傷害發(fā)生的部位進(jìn)行分類(S00-T97，見表21-1)，另一種根據(jù)傷害發(fā)生的外部原因或性質(zhì)進(jìn)行分類(V01-Y98，見表21-2)。這一分類是目前國際上比較公認(rèn)和客觀的傷害分類方法。表21-1ICD-10傷害發(fā)生部位分類表傷害發(fā)生部位編碼傷害發(fā)生部位編碼所有部位傷害S00-T97脊柱、皮膚、血管損傷及異物進(jìn)入T08-T19頭部損傷S10-S19燒傷、灼傷及凍傷T20-T35頸部、喉部及氣管損傷S20-S29各類中毒、藥物反應(yīng)及過敏反應(yīng)等T36-T65T88胸部損傷S20-S29自然和環(huán)境引起的傷害T66-T78腹部、會(huì)陰、背及臀部損傷S30-S39傷害并發(fā)癥、醫(yī)療意外及并發(fā)癥T79-T87肩及上肢損傷S40-S69陳舊性骨折及損傷T90-T96下肢損傷S70-S99中毒后遺癥T97多部位損傷T00-T07（WHOICD-10Code1993）表21-2ICD-10損傷與中毒發(fā)生外部原因分類表損傷與中毒的外部原因分類ICD-10編碼損傷與中毒的全部原因V01-Y98交通事故V01-Y99跌倒W00-W19砸傷、壓傷、玻璃和刀刺割傷、機(jī)器事故W20-W31、W77火器傷及爆炸傷W32-W40異物進(jìn)入眼或其他腔口、切割和穿刺器械損傷W41-W49體育運(yùn)動(dòng)中的拳擊傷及敲擊傷W50-W52動(dòng)物咬傷或動(dòng)、植物中毒W(wǎng)53-W59、X20-X29潛水或跳水意外、溺水W65-W74窒息W75-W84暴露于電流、輻射和極度環(huán)境氣溫及氣壓W85-W99火災(zāi)與燙傷X00-X19暴露于自然力量下(中暑、凍傷、雷擊等)X30-X39有毒物質(zhì)的意外中毒X40-X49過度勞累、旅行及貧困X50-X57暴露于其它和未特指的因素X58-X59自殺及自殘X60-X84他人加害X85-X109意圖不確定的事件Y10-Y34刑罰與戰(zhàn)爭Y35-Y36藥物反應(yīng)、醫(yī)療意外、手術(shù)及醫(yī)療并發(fā)癥Y40-Y84意外損傷后遺癥及晚期效應(yīng)Y85-Y89其它補(bǔ)充因素Y90-Y98（WHOICD-10Code1993）2.中國疾病分類：我國衛(wèi)生部于1987年參照ICD-9分類的標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合我國實(shí)際制訂了中國疾病分類(ChineseClassificationofDiseases,CCD)，該分類為損傷與中毒的外部原因分類(見表21-3)。表21-3中國CCD損傷與中毒發(fā)生外部原因分類內(nèi)容CCD-87編碼損傷和中毒全部原因E1機(jī)動(dòng)車交通事故E2機(jī)動(dòng)車以外交通事故E3意外中毒E4意外跌落E5火災(zāi)E6由自然與環(huán)境因素所致的意外事故E7溺水E8意外的機(jī)械性窒息E9砸死E10由機(jī)器切割和穿刺工具所致的意外事件E11觸電E12其他意外效應(yīng)和有害效應(yīng)E13自殺E14他殺E15第二節(jié)傷害的流行概況及危害性一、傷害的流行概況根據(jù)1996年世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，全球死亡的十分之一是傷害致死，死亡的高發(fā)年齡為15～59歲，死亡中男性占2/3，死亡原因主要是交通事故、自殺、戰(zhàn)爭、火災(zāi)與燒傷、暴力、職業(yè)傷害和溺水等，兒童、青少年傷害死亡呈上升趨勢(shì)。在我國，死亡人口的11%是傷害死亡。據(jù)世界銀行估測(cè)，到2010年我國每年將有140萬人因傷害致死。2002年我國部分城市與農(nóng)村的傷害死亡均排在死因順位的第五位。男性傷害死亡的水平是女性的1.43倍,女性自殺率高居首位.不同年齡段，傷害致死的原因各異：溺水是0～14歲年齡段死亡的首因，15～59歲勞動(dòng)人口是傷害死亡的高發(fā)人群，而自殺是15～34歲女性的首位傷害死因。傷害死亡的變化趨勢(shì)主要表現(xiàn)在交通事故和他殺的持續(xù)上升。二、傷害的危害性傷害是一個(gè)嚴(yán)重威脅人群健康的世界性公共衛(wèi)生問題，而且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城市化和工業(yè)化進(jìn)程的加快，以及人口數(shù)量的增加，傷害的威脅將持續(xù)上升。傷害的危害性主要有：(一)傷害是威脅勞動(dòng)力人口健康與生命的主要原因全球每年死于傷害的人數(shù)達(dá)到500多萬，在各國的死因順位排列中傷害位居第4～5位。我國每年約有70～80萬人死于各種傷害。研究證實(shí)，傷害主要威脅生產(chǎn)力最活躍的15～44歲人群的生命及其生存質(zhì)量，因此它嚴(yán)重影響社會(huì)生產(chǎn)力與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，是威脅勞動(dòng)力人口健康與生命的主要原因。(二)傷害具有常見、多發(fā)、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)不論在發(fā)達(dá)還是發(fā)展中國家，傷害的發(fā)生都非常普遍，發(fā)達(dá)國家由由傷害導(dǎo)致的死亡占全部年齡調(diào)整死亡的7.6%，在發(fā)展中國家達(dá)到10.7%。其實(shí)這類死亡只占傷害發(fā)生總數(shù)的極小部分，而由傷害導(dǎo)致的后遺傷殘則更多，因此傷害不僅給個(gè)人、家庭帶來痛苦與損失，也給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(三)傷害所造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失巨大據(jù)估計(jì)，我國一年內(nèi)傷害的醫(yī)療費(fèi)用約271億～455億元人民幣，國際上，傷害的醫(yī)療費(fèi)用一般占總體社會(huì)損失的20%，其直接與間接損失非常巨大的，以美國1996年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字為例，1996年美國傷害雖然在死因構(gòu)成中居第4位，但是潛在壽命損失年數(shù)(YPLL)和經(jīng)濟(jì)損失卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于腫瘤、心臟病和其他慢性病位居首位。傷害所造成的經(jīng)濟(jì)損失為2600億美元，等于惡性腫瘤和心臟病兩項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失的總和。當(dāng)前擺在我們面前的任務(wù)是如何解決危害最大和最突出的傷害，如車禍、自殺、溺水、跌落；同時(shí)，對(duì)一些熟視無睹的傷害再也不能漠然置之了。例如與衣食住行密切相關(guān)的消費(fèi)品無時(shí)無刻不在制造明顯或潛在的傷害：過期變質(zhì)食品、毒酒、毒油和假藥造成駭人聽聞的中毒事件，劣質(zhì)電器和燃?xì)鉄崴髟斐伤劳鍪鹿?，娛樂?chǎng)所因裝備不符合要求和缺乏安全設(shè)備造成悲劇，兒童玩具、旅游、化妝品等都在威脅著消費(fèi)者安全和帶來不應(yīng)有的健康損害。第三節(jié)傷害的預(yù)防干預(yù)雖然從病因論的觀點(diǎn)看傷害的發(fā)生包括致病因子、宿主和環(huán)境等三個(gè)方面的復(fù)雜原因，但是隨著對(duì)傷害研究的逐漸深入，人們認(rèn)識(shí)到傷害是可以預(yù)防的。傷害預(yù)防與控制的目的是最大限度地防止傷害的發(fā)生、死亡和殘廢，減少傷害造成的損失。傷害的預(yù)防和控制是一項(xiàng)復(fù)雜的生物-醫(yī)學(xué)-社會(huì)學(xué)工程，需要政府支持和全社會(huì)的參與。一、傷害的三級(jí)預(yù)防(一)第一級(jí)預(yù)防第一級(jí)預(yù)防的主要目的是防止和減少傷害發(fā)生率，強(qiáng)調(diào)事前控制，采取事前防范措施，使傷害不發(fā)生或少發(fā)生。如交通法規(guī)、限制車速、司機(jī)系安全帶、禁止酒后駕車等都是防止交通事故的措施，都屬于第一級(jí)預(yù)防。在第一級(jí)預(yù)防中應(yīng)強(qiáng)調(diào)主動(dòng)預(yù)防與被動(dòng)預(yù)防相結(jié)合的策略與措施。主動(dòng)預(yù)防是指個(gè)體采取一定措施或改變某種行為來主動(dòng)避免傷害，如從小進(jìn)行安全教育，培養(yǎng)安全意識(shí)；對(duì)成年人要結(jié)合法制教育，提高居民安全意識(shí)、傷害防治常識(shí)和自我救助能力等。被動(dòng)預(yù)防是指通過改善外界環(huán)境的措施來減少傷害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，主要從環(huán)境、工程和產(chǎn)品的設(shè)計(jì)階段開始，全過程充分考慮到預(yù)防傷害，確保安全，降低傷害的危險(xiǎn)因素水平。(二)第二級(jí)預(yù)防第二級(jí)預(yù)防的主要目的是降低傷害死亡率和致殘率，強(qiáng)調(diào)傷害發(fā)生后的自救互救、院前救護(hù)、院內(nèi)搶救和治療。傷害發(fā)生后，受傷者能在第一時(shí)間得到緊急醫(yī)護(hù)處置，是提高生存機(jī)會(huì)和減少后遺殘疾的關(guān)鍵。(三)第三級(jí)預(yù)防傷害發(fā)生后，對(duì)受傷者進(jìn)行康復(fù)、治療和照料，控制傷害的結(jié)果。主要目的是使受傷者恢復(fù)正常功能，使殘疾者得到最大的功能恢復(fù)。二、傷害預(yù)防的干預(yù)措施(一)工程干預(yù)（engineeringintervention）是指通過干預(yù)措施影響媒介及物理環(huán)境對(duì)發(fā)生傷害的作用。如汽車安全氣囊可減少車禍導(dǎo)致的傷亡。(二)經(jīng)濟(jì)干預(yù)（economicintervention）指通過用經(jīng)濟(jì)鼓勵(lì)手段或罰款影響人們的行為。如對(duì)安裝自動(dòng)安全設(shè)施的汽車和家庭實(shí)施保險(xiǎn)折扣。(三)強(qiáng)制干預(yù)（enforcementintervention）用法律及法規(guī)措施來影響人們的行為。如建立健全交通安全法規(guī)，加強(qiáng)交通管理。(四)教育干預(yù)（educationalintervention）通過說理教育及普及安全知識(shí)來影響人們的行為。如廣泛開展道路交通安全的健康教育工作，教育駕駛者、乘客和行人遵守交通規(guī)則。三、哈登(Haddon)模型在制訂預(yù)防措施時(shí)，美國原國家公路交通安全局負(fù)責(zé)人Haddon提出“三因素、三階段”理論，即Haddon模型，根據(jù)傷害發(fā)生前、發(fā)生中和發(fā)生之后三個(gè)階段和宿主、致傷因子了、環(huán)境三個(gè)因素，對(duì)傷害進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防。表21-4是一個(gè)針對(duì)車禍傷害預(yù)防的案例簡表。表21-4Haddon傷害預(yù)防模型傷害發(fā)生時(shí)間階段傷害發(fā)生條件傷害預(yù)防主要內(nèi)容發(fā)生之前宿主遴選合格司機(jī)致病因子車輛安全檢查環(huán)境公路的狀況及維修發(fā)生之中宿主司機(jī)應(yīng)變力及乘客的安全意識(shí)致病因子車輛裝備性能環(huán)境路面狀況與路邊障礙物發(fā)生之后宿主防止失血過多，處理骨折致病因子防止油箱漏油環(huán)境急救、消防、應(yīng)急措施結(jié)局宿主傷害嚴(yán)重度確定和預(yù)防死亡致病因子車輛損壞度評(píng)價(jià)及修復(fù)環(huán)境公路整治與社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)四、Haddon傷害預(yù)防的十大策略Haddon還總結(jié)提出了傷害預(yù)防十大策略，對(duì)于傷害的控制具有較好的借鑒作用，值得參考。1.預(yù)防危險(xiǎn)因素的形成和出現(xiàn)如定點(diǎn)燃放煙花爆竹，預(yù)防其火災(zāi)隱患與人身傷害。2.減少危險(xiǎn)因素的數(shù)量，以免潛在的危害變成真正的危害如限制車速以減少交通事故發(fā)生的機(jī)會(huì)。3.預(yù)防已有危險(xiǎn)因素的釋放或減少其釋放的可能性如更換衛(wèi)生間光滑地面或在光滑地面上鋪上防滑墊，以防跌倒等。4.改變危險(xiǎn)因素的釋放率及其空間分布，可有效地將致傷的能量減少至非致傷水平，降低致傷程度如機(jī)動(dòng)車司機(jī)和乘客使用安全帶。5.將危險(xiǎn)因素從時(shí)間、空間上與被保護(hù)者分開如機(jī)動(dòng)車與自行車分道行駛，戴安全帽、穿防護(hù)服等。6.用屏障將危險(xiǎn)因素與受保護(hù)者分開如用絕緣物將電纜與人隔開。7.改變危險(xiǎn)因素的基本性質(zhì)如將機(jī)動(dòng)車內(nèi)突出的尖銳器件換成鈍角或軟性器件，以防撞車和緊急制動(dòng)時(shí)致傷。8.增加人體對(duì)危險(xiǎn)因素的抵抗力如預(yù)防和治療老年人的骨質(zhì)疏松癥，可防止跌倒等引起的骨折損傷。9.對(duì)已造成的損傷提出針對(duì)性的預(yù)防與控制措施如建立城市急救網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，提高急救反應(yīng)能力，以減少傷殘和死亡的發(fā)生。1