氣管切開(kāi)術(shù)在ICU危重患者中的應(yīng)用及護(hù)理

氣管切開(kāi)術(shù)在ＩＣＵ危重患者中的應(yīng)用及護(hù)理摘要】目的探討經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（ＰＤＴ）在重癥監(jiān)護(hù)室（ＩＣＵ）危重患者的護(hù)理方法。方法回顧性分析３５例經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的危重患者手術(shù)步驟，手術(shù)前、中、后護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果３５例患者行ＰＤＴ成功率１００％，均無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論ＰＤＴ術(shù)是一種微創(chuàng)急救技術(shù)，用時(shí)短、操作簡(jiǎn)單、出血量少、易護(hù)理，適合于ＩＣＵ危重患者的搶救與治療?？梢蕴岣呶Ｖ鼗颊叩闹斡??！娟P(guān)鍵詞】重癥患者；經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的方法；護(hù)理 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)從１９５７年Ｓｈｅｌｄｏｎ提出了經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（ＰＤＴ）的概念，隨著重癥監(jiān)護(hù)病房需求的增加，以及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)逐漸被經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)代替并廣泛應(yīng)用在危、急、重癥患者的搶救與治療中?，F(xiàn)將本科對(duì)２１例重癥患者實(shí)施的經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)臨床報(bào)告如下。１臨床資料１．１一般資料２０１０年６月—２０１１年１２月在本院ＩＣＵ床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的患者３５例，男２６例，女９例；年齡４０～７９歲。其中慢性呼吸衰竭１０例，重癥顱腦損傷８例，腦出血５例，多發(fā)傷５例，重癥肌無(wú)力４例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病３例。原有氣管插管者３２例，未插管者３例。１．２手術(shù)方法患者取仰臥位，肩下墊一小枕使其抬高，頭后仰，頸部伸展，必要時(shí)給予藥物鎮(zhèn)靜，需監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心電、血氧飽和度。首先檢查套管氣囊是否漏氣并抽盡氣囊內(nèi)氣體，選擇第１～２或第２～３氣管軟骨環(huán)間隙正中位為切開(kāi)穿刺點(diǎn)，做標(biāo)記后消毒鋪巾，２％利多卡因２ｍｌ局麻后，橫向切開(kāi)氣管１～１．５ｃｍ皮膚。用深靜脈穿刺針在切口中點(diǎn)針穿刺，將氣管插管氣囊放氣，拔管至管端距門(mén)齒１８～２０ｃｍ左右，穿刺針可進(jìn)入氣管，見(jiàn)氣泡溢出，固定深靜脈穿刺針的外套管，拔出針芯，將導(dǎo)絲送入氣管內(nèi)，拔出外套管，擴(kuò)張穿刺口，暴露氣管，將組裝好的帶內(nèi)套芯的氣管套管順導(dǎo)絲推入氣管腔內(nèi)，迅速拔出導(dǎo)絲和內(nèi)套芯，確認(rèn)無(wú)誤后，拔除氣管插管，將氣管套管氣囊注入適量氣體，切口上墊開(kāi)口紗布，隨時(shí)吸出氣管和口腔內(nèi)的痰液和血液。必要時(shí)接呼吸機(jī)輔助呼吸，繞頸部固定。松緊適宜。２護(hù)理２．１術(shù)前護(hù)理清醒患者做好解釋工作，說(shuō)明氣管切開(kāi)的目的，安慰患者消除恐懼心理。應(yīng)給予患者高濃度氧氣的吸入，確保患者的最佳氧合。必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)靜，使患者更好地配合手術(shù)。２．２心理護(hù)理氣管切開(kāi)后，大部分患者心理產(chǎn)生絕望感，如害怕以后的發(fā)音困難，擔(dān)心傷口愈合不好，不敢說(shuō)話、吃飯等，尤其第１～２天，傷口疼痛，咽物困難、嗆咳等。此時(shí)無(wú)需特殊處理，主要是心理護(hù)理，給患者耐心解釋，以關(guān)心、安慰和體貼患者，解除其思想顧慮，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。使其積極配合治療。２．３術(shù)中護(hù)理協(xié)助患者擺好體位，保持氣管居中，吸凈氣道分泌物，保持手術(shù)視野的清晰［１］，尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氧合狀況，注意胸廓起伏幅度以及氣道壓力的變化。２．４術(shù)后護(hù)理（１）術(shù)后要注意觀察患者是否呼吸困難，兩肺呼吸音是否對(duì)稱，氧飽和度可給予立止血傷口內(nèi)滴入，并用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡保怠玻埃恚椋睢Ｗ⒁庥^察氣道內(nèi)分泌物的性狀，是否為血性。若患者出現(xiàn)口唇及皮膚黏膜發(fā)紺，出冷汗，血壓下降，血氧飽和度下降等。應(yīng)立即配合醫(yī)生積極搶救，并做好記錄。（２）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天３次清潔、消毒內(nèi)套管，用生理鹽水棉球清洗切口周圍，０．５％碘伏消毒，更換切口敷料，注意觀察有無(wú)滲血、分泌物、皮下氣腫、血腫，情況異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如有浸濕或污染應(yīng)及時(shí)更換。一次性氣管套管１０天更換１次，定時(shí)觀察氣囊充氣是否良好。（３）協(xié)助患者每２ｈ叩背、翻身１次，拍背時(shí)手成杯狀，手法由外向內(nèi)、由下向上進(jìn)行叩擊，鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽。針對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，可給予紅花酒精按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)局部血液循環(huán)，以免形成褥瘡。（４）定時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行肺部聽(tīng)診和叩診，發(fā)現(xiàn)患者的呼吸音減弱，呼吸有痰鳴音或呼吸哮鳴音。應(yīng)及時(shí)吸出套管內(nèi)痰液，注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及粘稠度。若痰液粘稠者，可采用生理鹽水２５０ｍｌ加氨溴索３０ｍｇ間歇滴藥濕化氣道，必要時(shí)配合超聲霧化稀釋痰液。痰液的性質(zhì)決定濕化量的多少。（５）嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管和一次性手套。氣切口不接呼吸機(jī)時(shí)予雙層生理鹽水紗布覆蓋，懷疑感染做痰培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。（６）氣管切開(kāi)患者一般取半臥位或仰臥位，抬高床頭３０°～４５°。清醒患者飲食為流食或半流食易消化食物。飲食前保持氣管套管氣囊充氣良好，防止誤吸。（７）若清醒患者多與其溝通，使其積極配合。并囑患者不能自行拔管，對(duì)不合作的患者適當(dāng)約束肢體，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外。（８）經(jīng)常觀察約束帶的松緊度，牢固性，松緊度要適中，以容納一指為宜。（９）保持口腔清潔，用生理鹽水每６ｈ１次口腔護(hù)理。（１０）保持室內(nèi)溫度（２４±２）℃、濕度～６０％。有利于痰液排出。（１１）脫管護(hù)理：患者病情穩(wěn)定，氧飽和度正常，呼吸功能恢復(fù)，能自行咳痰，可進(jìn)行堵管試驗(yàn)。如堵管２４～４８ｈ患者訴無(wú)明顯不適，能入睡，進(jìn)食?？煽紤]拔管，拔管后用蝶形膠布固定漏道，并定時(shí)無(wú)菌換藥。３結(jié)果３５例患者行ＰＤＴ均成功置管，從切皮到放置好氣管套管時(shí)間為１５ｍｉｎ之內(nèi)，出血量不超過(guò)１０ｍｌ，１例進(jìn)行了二次擴(kuò)張。無(wú)１例皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。無(wú)１例更改外科氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后３５例患者住院期間均無(wú)體溫升高，均無(wú)明顯切口感染。２５例患者術(shù)后康復(fù)出院，傷口愈合良好，瘢痕小，美觀；８例患者帶氣切導(dǎo)管自動(dòng)出院；２例患者在住院期間，因病情嚴(yán)重醫(yī)治無(wú)效死亡。４討論氣管切開(kāi)術(shù)是危重病醫(yī)學(xué)中必不可少的搶救手段之一，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與改進(jìn)，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)逐漸在危重病領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，同時(shí)護(hù)理人員的臨床工作量也隨之減少。本院ＩＣＵ于２０１０年開(kāi)展ＰＤＴ，經(jīng)過(guò)臨床觀察與比較，大大降低了氣管切開(kāi)的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性，保證了護(hù)理質(zhì)量，減輕了患者的痛苦，大大降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。優(yōu)勢(shì)：（１）行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，可在床旁操作，無(wú)需進(jìn)入手術(shù)室，所需材料為一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管包，降低了交叉感染發(fā)生率。（２）手術(shù)時(shí)間短，方法簡(jiǎn)單，手術(shù)從麻醉開(kāi)始到置入氣管套管只需１５ｍｉｎ左右；（３）經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)，創(chuàng)傷、損傷小，切口僅有１～１．５ｃｍ；（４）氣管狹窄［２］。本組經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)３５例無(wú)１例出現(xiàn)并發(fā)癥。（５）經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)出血量小，最少只有５ｍｌ術(shù)的術(shù)中出血量最多能達(dá)到５０ｍｌ（６）傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中患者耐受性差及并發(fā)癥多（大出血、呼吸停止或窒息、氣胸和縱隔氣腫、心跳驟停等）癥患者，是迅速、安全建立人工氣道的最可靠首選方法［３］開(kāi)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，護(hù)理技術(shù)和方法有待進(jìn)一步提高，使其更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。參考文獻(xiàn)［１］張建鳳．ＩＣＵ危重患者經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，２０１１，１５（８）：１６－１７．［２］李宏治，申捷．經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)３３２－３３４．［３］李建國(guó)，馬愛(ài)民，張少華，等．深靜脈穿刺包在改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)中的效果評(píng)價(jià)．中華急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，２００９，４（