申辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本情況一覽表

申辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本狀況一覽表養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)性質(zhì)營利性/非營利性地址（詳細(xì)到樓號）投資方建設(shè)類型新建/利用現(xiàn)有設(shè)施改造床位數(shù)（張）土地狀況土地證號土地運(yùn)用權(quán)人土地運(yùn)用權(quán)類型用地性質(zhì)占地面積（平米）房產(chǎn)狀況房產(chǎn)證號產(chǎn)權(quán)人建筑面積（平米）房屋來源（自有/租用）是否辦理《裝飾裝修工程竣工驗(yàn)收備案表》規(guī)劃狀況建設(shè)工程規(guī)劃許可證號規(guī)劃用途消防狀況是否消防驗(yàn)收合格是/否消防驗(yàn)收合格文書編號環(huán)保狀況是否取得環(huán)保批復(fù)是/否其他須要說明的狀況附件1：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立申請書昌平區(qū)民政局：依據(jù)民政部《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可方法》和北京市民政局《關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可若干問題的通知》規(guī)定，×××養(yǎng)老院（機(jī)構(gòu)名稱）已建設(shè)完畢，擬辦營利性/非營利性（二者選其一）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，現(xiàn)具備開業(yè)條件，特申請?jiān)O(shè)立許可，請予批準(zhǔn)。申請人保證所填內(nèi)容和提交材料真實(shí)、合法，并擔(dān)當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。申請人蓋章（簽字）：×××××××年×月×日備注：申請人須與投資方一樣，若投資方為個人，則個人簽字；若為法人，則加蓋單位公章。附件2：北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請人（法人）登記表法人代表姓名××電話×××××年齡××籍貫×××身份證件類型證件號碼××××××居住地址××××××單位名稱×××有限責(zé)任公司單位地址××××××注冊資金×××萬人民幣開戶銀行及帳號×××銀行，帳號：××××經(jīng)營范圍房地產(chǎn)、金融、××××單位蓋章附件3：北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請人（自然人）履歷表×××××××××姓名×××性別×××貼相片學(xué)歷×××聯(lián)系電話×××年齡×××籍貫×××身份證件類型號碼×××家庭住址北京市××區(qū)××街道××號工作單位北京市×××公司主要學(xué)習(xí)及工作經(jīng)驗(yàn)×××年×月～×××年×月北京×××學(xué)院×××專業(yè)學(xué)習(xí)××××年×月～××××年×月北京×公司歷任××、××、××××××年×月～至今北京市××××公司擔(dān)當(dāng)××申請人簽字：××××

附件4：北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擬任法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）履歷表×××××××××姓名×××擬任法人或主要負(fù)責(zé)人×××貼相片學(xué)歷×××性別×××年齡×××聯(lián)系電話×××身份證件類型號碼×××家庭住址北京市××區(qū)××街道××號工作單位北京市×××公司主要學(xué)習(xí)及工作經(jīng)驗(yàn)×××年×月～×××年×月北京×××學(xué)院×××專業(yè)學(xué)習(xí)××××年×月～××××年×月北京×公司歷任辦事員、秘書、副經(jīng)理××××年×月～至今北京市××××公司擔(dān)當(dāng)總經(jīng)理附件5昌平區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立申請審批表機(jī)構(gòu)名稱：申請人蓋章（簽字）：申請日期：年月日昌平區(qū)民政局制機(jī)構(gòu)名稱申請人機(jī)構(gòu)設(shè)置地址法定代表人電話機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人電話建筑面積（平方米）占地面積（平方米）建筑形式（樓房或平房）設(shè)置床位（張）房產(chǎn)權(quán)單位房地產(chǎn)租賃期限投資總額（萬元）資產(chǎn)性質(zhì)注冊資金（萬元）合作、合資方單位名稱合作、合資方投資額（萬元）合作、合資方法定代表人國籍或居住地主要服務(wù)項(xiàng)目生活照料、康復(fù)護(hù)理精神安慰、文化消遣所在鎮(zhèn)街意見年月日主管科室意見年月日民政部門意見年月日附件6：北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)章制度及執(zhí)行部門登記表擬辦機(jī)構(gòu)名稱：規(guī)章制度執(zhí)行部門編號制度名稱主要內(nèi)容1財(cái)務(wù)制度依據(jù)政府及行業(yè)的有關(guān)規(guī)定，制定本院財(cái)務(wù)管理的各項(xiàng)詳細(xì)要求。財(cái)務(wù)部2護(hù)理制度依據(jù)政府及行業(yè)的有關(guān)規(guī)定，制定本院各項(xiàng)詳細(xì)護(hù)理服務(wù)與管理要求護(hù)理部3行政制度依據(jù)政府及行業(yè)的有關(guān)要求，制定本院行政管理的各項(xiàng)詳細(xì)要求。行政部4后勤制度依據(jù)政府及行業(yè)的有關(guān)要求，制定本院后勤保障的各項(xiàng)詳細(xì)要求。后勤部5醫(yī)療服務(wù)制度依據(jù)政府及行業(yè)的有關(guān)要求，制定本院醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)詳細(xì)要求。醫(yī)務(wù)室6·········8·········9·········10·········11·········申請人蓋章（簽字）：×××

附件7：北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要工作人員登記表擬辦機(jī)構(gòu)名稱：填寫時間：××××年×月×日姓名性別誕生年月證件及號碼擬任職務(wù)×××男1965.5身份證×××財(cái)務(wù)部部長×××女1972.6….護(hù)理部部長×××男1966.6….行政部部長×××男1977.6…醫(yī)務(wù)室主任×××男1956.7….后勤部部長×××女1969.8….外聯(lián)部部長×××男1965.5….法定代表人兼院長××××××××××××××××××××人數(shù)總計(jì)××申請人蓋章（簽字）：×××附件8：昌平區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立許可驗(yàn)收審批機(jī)構(gòu)名稱：申請人蓋章（簽字）：申請日期：年月日昌平區(qū)民政局制機(jī)構(gòu)名稱申請人機(jī)構(gòu)設(shè)置地址郵政編碼電話法定代表人電話機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人電話建筑面積（平方米）占地面積（平方米）老人居室建筑形式有衛(wèi)生間樓房（間）平房（間）無衛(wèi)生間樓房（間）平房（間）設(shè)置床位（張）投資總額（萬元）資產(chǎn)性質(zhì)注冊資金合計(jì)固定資金流淌資金（萬元）（萬元）（萬元）工作人員數(shù)量合計(jì)管理人員醫(yī)生護(hù)士護(hù)理員其他人員老人居室運(yùn)用面積文化消遣設(shè)施項(xiàng)目運(yùn)用面積體育健身設(shè)施項(xiàng)目運(yùn)用面積醫(yī)療康復(fù)設(shè)施項(xiàng)目運(yùn)用面積合作醫(yī)院所在鎮(zhèn)街驗(yàn)收意見年月日主管科室驗(yàn)收意見年月日民政部門核準(zhǔn)意見民政局（章）