帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)

帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)(一)術(shù)前管理1.手術(shù)適應(yīng)證本手術(shù)方法適應(yīng)于股骨頭缺血壞死Ficat分期Ⅱ–Ⅲ期,無(wú)股骨頭塌陷及關(guān)節(jié)狹窄,年齡在60歲以下。Ⅰ期可行保守治療及髓芯減壓,在此過(guò)程中密切觀察病情變化,若效果不佳時(shí),宜盡早行帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植術(shù)。2.手術(shù)禁忌證1)年老體弱或患其他疾病不能耐受手術(shù);2)年齡>60歲,FicatⅣ期患者,因股骨頭關(guān)節(jié)面已塌陷變形,手術(shù)效果差,宜選擇行關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.術(shù)前準(zhǔn)備1)全面系統(tǒng)地檢查病人,判斷病人對(duì)于術(shù)耐受性。2)多譜勒測(cè)反向血流部位或行血管造影。3)備顯微外科器械。(二)術(shù)中管理1.麻醉方式持續(xù)硬膜外阻滯麻醉或全麻2.手術(shù)操作要點(diǎn)與注意事項(xiàng)1)手術(shù)操作要點(diǎn)(1)體位:取仰臥位,患髖墊高;(2)切口及顯露:作Smith–Peterson切口;(3)顯露血管:自髂嵴中點(diǎn)沿髂嵴經(jīng)髂前上棘延至大腿中上1/3,于股直肌、闊筋膜張肌距起點(diǎn)0.5cm處切斷,切斷腹股溝韌帶,將兩肌分別向內(nèi)外側(cè)牽開(kāi)、暴露并打開(kāi)股動(dòng)脈鞘,尋找由股動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈向外上方發(fā)出的旋髂深動(dòng)脈,沿腹股溝韌帶的外側(cè)半切開(kāi)腹外斜肌及其下的腹內(nèi)斜肌,解剖拉開(kāi)精索或子宮圓韌帶,切開(kāi)腹橫筋膜,順行解剖旋髂深血管、結(jié)扎向腹壁肌發(fā)出的動(dòng)脈分支,保留約0.5cm腹肌與髂骨內(nèi)側(cè)面相連,旋髂深動(dòng)脈向后上與腰升動(dòng)脈吻合,予以切斷結(jié)扎。(4)切取骨瓣:從骨膜下剝離髂骨內(nèi)外板上附麗的肌肉,注意保護(hù)與髂骨嵴內(nèi)側(cè)相連的骨膜及附著的肌肉。分別于髂嵴內(nèi)外板、髂嵴中段用骨刀切取大小約4cm×2cm×1.5cm髂骨塊,觀察髂骨斷面滲血流情況,骨塊留在切口內(nèi)備用。(5)處理壞死股骨頭:切斷縫匠肌起點(diǎn),顯露髖關(guān)節(jié)囊,“+”字形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,旋轉(zhuǎn)患肢,觀察股骨頭、滑膜及關(guān)節(jié)活動(dòng)情況,骨贅及病變?cè)錾幕び枰郧宄?于頭頸交界處前方開(kāi)槽,大小與植骨塊相當(dāng),用長(zhǎng)柄彎刮匙徹底清除頭內(nèi)硬化死骨,死骨質(zhì)硬、色暗,缺乏正常松質(zhì)骨的色澤及蜂窩眼狀結(jié)構(gòu),直至刮除的組織為正常松質(zhì)骨為止。(6)髂骨瓣植入:將植骨塊外板及前端的皮質(zhì)骨咬除,修整與植骨槽相適應(yīng)。將植骨塊穿過(guò)髂腰肌深面植入骨槽內(nèi),植骨塊前端植于頭下,內(nèi)板向前,注意不要使血管蒂扭轉(zhuǎn)、過(guò)度受壓及張力過(guò)高,輕輕敲擊植骨塊兩端,使植骨塊嵌緊于骨槽內(nèi)。若有股骨頭部分塌陷的,在植骨前可先將塌陷部分隆起再植骨。試著活動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈伸,植骨塊穩(wěn)定、不脫出,沖洗切口,逐層縫合,并放置皮管引流1-2d。2)手術(shù)操作注意事項(xiàng):(1)手術(shù)必須徹底刮除壞死骨,并注意保護(hù)股骨頭軟骨面,植入的髂骨塊前端應(yīng)伸入到股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm;(2)保持血管蒂的隧道寬松,骨瓣通過(guò)順利,血管不扭轉(zhuǎn),蒂部無(wú)張力,以防止血管蒂扭曲和受壓;(3)手術(shù)操作和牽拉時(shí)勿損傷股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng);(4)手術(shù)創(chuàng)面大,注意止血,手術(shù)后髂骨外板肌肉剝開(kāi)處加壓包扎,放置負(fù)壓引流管,防止血腫;(5)關(guān)閉切口時(shí)應(yīng)將切開(kāi)的肌肉韌帶嚴(yán)密縫合,防止醫(yī)源性切口疝的發(fā)生;(6)早期活動(dòng)關(guān)節(jié),延遲負(fù)重鍛煉時(shí)間,避免股骨頭塌陷;(7)分離旋髂深血管時(shí)應(yīng)順行分離,且避免損傷血管叢;(8)應(yīng)銳性剝離骨膜,并可帶少量肌肉組織,因鈍性分離?？蓳p傷骨膜生發(fā)層。(9)尋找分離旋髂深血管蒂時(shí)應(yīng)在其解剖位最固定處開(kāi)始,一般采用順利法解剖旋髂深血管;(10)術(shù)中血管蒂一定要帶有軟組織或肌肉保護(hù),以免游離血管時(shí)受損,并且所有的分支血管只用絲線結(jié)扎,不用電刀,以免熱傳導(dǎo)效應(yīng)損傷血管壁,造成術(shù)后血管瘢痕痙攣,導(dǎo)致管腔狹窄,影響術(shù)后骨瓣供血;(11)若術(shù)中出現(xiàn)血管損傷,應(yīng)采用紗布按壓止血,絕不能用紋絲鉗漫無(wú)目的地鉗夾或用電刀;(12)盡量游離足夠長(zhǎng)的血管蒂,避免血管束扭曲,挫傷,張力過(guò)大;(13)旋髂深血管髂骨肌肉瓣轉(zhuǎn)移到植骨槽上的整個(gè)過(guò)程應(yīng)非常細(xì)心,應(yīng)利用無(wú)菌“指套”包裹髂骨瓣通過(guò)髂腰肌深面轉(zhuǎn)移至骨槽,以防移植過(guò)程中骨瓣表面微循環(huán)受損傷;隧道要寬大,保證骨瓣的順利通過(guò)而不使血管蒂受牽拉,移植時(shí)血管蒂不能扭轉(zhuǎn),骨瓣外層皮質(zhì)應(yīng)向上;(14)不宜直接縫合關(guān)節(jié)囊,應(yīng)將骨瓣骨膜的邊緣與關(guān)節(jié)囊內(nèi)壁縫合固定,如此既可穩(wěn)定移植髂骨瓣,也可減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓,利于術(shù)后股骨頭的血循環(huán)。(三)術(shù)后管理1.常規(guī)管理(1)術(shù)后給予抗凝、解痙、預(yù)防感染等治療;(2)第二天患者進(jìn)行股四頭肌收縮并在床上進(jìn)行屈髖屈膝鍛煉;(3)早期進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,術(shù)后3月扶雙拐下床。6個(gè)月后扶拐部分負(fù)重,以后定期行X線檢查。2.并發(fā)癥防治(1)術(shù)中臨近神經(jīng)損傷:容易在切開(kāi)深筋膜時(shí)切斷股外側(cè)皮神經(jīng),可改良切口,向外移1~2cm。手術(shù)中牽拉也容易發(fā)生神經(jīng)激惹,可將其切斷,手術(shù)后再用顯微外科技術(shù)縫合;(2)術(shù)后血腫形成:手術(shù)創(chuàng)面大,注意止血,防止血腫;手術(shù)后髂骨外板肌肉剝開(kāi)處加壓包扎,放置負(fù)壓引流管;(3)下肢深靜脈血栓形成:常規(guī)應(yīng)用抗凝藥;(4)化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎:術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作,術(shù)后予抗生素預(yù)防感染;參考文獻(xiàn)[1]BurchardtH.Thebiologyofbonegraftrepair.ClinOrthop,1983,(174):28242.[2]趙德偉,朱盛修,王衛(wèi)明,等.骨壞死[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.30[3]張念非,李子榮,張金哲,等.股骨頭髓芯減壓帶旋髂深血管蒂髂骨骨瓣植骨治療股骨頭缺血壞死[J].中華外科雜志,2003,41(2):125–129.[4]王巖,朱盛修,趙德偉.帶旋髂深血管蒂髂骨膜移植治療成人股骨頭缺血性壞死及療效評(píng)價(jià)[J].中華骨科雜志,1995,9:5672.[5]UrbaniakJR,CooganPG,GunnesonEB,etal.Treatmentofosteonecrosisofthefemoralheadwithfreevascularizedfibulargrafting[J].JBoneJointSurg(Am),1995,77(5):681-694..[6]KaneSM,WardWA,JordanLC,etal.Vascularizedfibulargraftingcomparedwithcoredecompressioninthetreatmentoffemoralheadosteonecrosis[J].Orthopedics,1996,19:869-872.[7]EisenschenkA,Lau