帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術

帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(一)術前管理1.手術適應證本手術方法適應于股骨頭缺血壞死Ficat分期Ⅱ–Ⅲ期,無股骨頭塌陷及關節(jié)狹窄,年齡在60歲以下。Ⅰ期可行保守治療及髓芯減壓,在此過程中密切觀察病情變化,若效果不佳時,宜盡早行帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植術。2.手術禁忌證1)年老體弱或患其他疾病不能耐受手術;2)年齡>60歲,FicatⅣ期患者,因股骨頭關節(jié)面已塌陷變形,手術效果差,宜選擇行關節(jié)置換術。3.術前準備1)全面系統(tǒng)地檢查病人,判斷病人對于術耐受性。2)多譜勒測反向血流部位或行血管造影。3)備顯微外科器械。(二)術中管理1.麻醉方式持續(xù)硬膜外阻滯麻醉或全麻2.手術操作要點與注意事項1)手術操作要點(1)體位:取仰臥位,患髖墊高;(2)切口及顯露:作Smith–Peterson切口;(3)顯露血管:自髂嵴中點沿髂嵴經髂前上棘延至大腿中上1/3,于股直肌、闊筋膜張肌距起點0.5cm處切斷,切斷腹股溝韌帶,將兩肌分別向內外側牽開、暴露并打開股動脈鞘,尋找由股動脈或髂外動脈向外上方發(fā)出的旋髂深動脈,沿腹股溝韌帶的外側半切開腹外斜肌及其下的腹內斜肌,解剖拉開精索或子宮圓韌帶,切開腹橫筋膜,順行解剖旋髂深血管、結扎向腹壁肌發(fā)出的動脈分支,保留約0.5cm腹肌與髂骨內側面相連,旋髂深動脈向后上與腰升動脈吻合,予以切斷結扎。(4)切取骨瓣:從骨膜下剝離髂骨內外板上附麗的肌肉,注意保護與髂骨嵴內側相連的骨膜及附著的肌肉。分別于髂嵴內外板、髂嵴中段用骨刀切取大小約4cm×2cm×1.5cm髂骨塊,觀察髂骨斷面滲血流情況,骨塊留在切口內備用。(5)處理壞死股骨頭:切斷縫匠肌起點,顯露髖關節(jié)囊,“+”字形切開關節(jié)囊,旋轉患肢,觀察股骨頭、滑膜及關節(jié)活動情況,骨贅及病變增生的滑膜予以清除,于頭頸交界處前方開槽,大小與植骨塊相當,用長柄彎刮匙徹底清除頭內硬化死骨,死骨質硬、色暗,缺乏正常松質骨的色澤及蜂窩眼狀結構,直至刮除的組織為正常松質骨為止。(6)髂骨瓣植入:將植骨塊外板及前端的皮質骨咬除,修整與植骨槽相適應。將植骨塊穿過髂腰肌深面植入骨槽內,植骨塊前端植于頭下,內板向前,注意不要使血管蒂扭轉、過度受壓及張力過高,輕輕敲擊植骨塊兩端,使植骨塊嵌緊于骨槽內。若有股骨頭部分塌陷的,在植骨前可先將塌陷部分隆起再植骨。試著活動髖關節(jié)屈伸,植骨塊穩(wěn)定、不脫出,沖洗切口,逐層縫合,并放置皮管引流1-2d。2)手術操作注意事項:(1)手術必須徹底刮除壞死骨,并注意保護股骨頭軟骨面,植入的髂骨塊前端應伸入到股骨頭關節(jié)面下0.5cm;(2)保持血管蒂的隧道寬松,骨瓣通過順利,血管不扭轉,蒂部無張力,以防止血管蒂扭曲和受壓;(3)手術操作和牽拉時勿損傷股外側皮神經和股神經;(4)手術創(chuàng)面大,注意止血,手術后髂骨外板肌肉剝開處加壓包扎,放置負壓引流管,防止血腫;(5)關閉切口時應將切開的肌肉韌帶嚴密縫合,防止醫(yī)源性切口疝的發(fā)生;(6)早期活動關節(jié),延遲負重鍛煉時間,避免股骨頭塌陷;(7)分離旋髂深血管時應順行分離,且避免損傷血管叢;(8)應銳性剝離骨膜,并可帶少量肌肉組織,因鈍性分離?？蓳p傷骨膜生發(fā)層。(9)尋找分離旋髂深血管蒂時應在其解剖位最固定處開始,一般采用順利法解剖旋髂深血管;(10)術中血管蒂一定要帶有軟組織或肌肉保護,以免游離血管時受損,并且所有的分支血管只用絲線結扎,不用電刀,以免熱傳導效應損傷血管壁,造成術后血管瘢痕痙攣,導致管腔狹窄,影響術后骨瓣供血;(11)若術中出現(xiàn)血管損傷,應采用紗布按壓止血,絕不能用紋絲鉗漫無目的地鉗夾或用電刀;(12)盡量游離足夠長的血管蒂,避免血管束扭曲,挫傷,張力過大;(13)旋髂深血管髂骨肌肉瓣轉移到植骨槽上的整個過程應非常細心,應利用無菌“指套”包裹髂骨瓣通過髂腰肌深面轉移至骨槽,以防移植過程中骨瓣表面微循環(huán)受損傷;隧道要寬大,保證骨瓣的順利通過而不使血管蒂受牽拉,移植時血管蒂不能扭轉,骨瓣外層皮質應向上;(14)不宜直接縫合關節(jié)囊,應將骨瓣骨膜的邊緣與關節(jié)囊內壁縫合固定,如此既可穩(wěn)定移植髂骨瓣,也可減輕關節(jié)囊內壓,利于術后股骨頭的血循環(huán)。(三)術后管理1.常規(guī)管理(1)術后給予抗凝、解痙、預防感染等治療;(2)第二天患者進行股四頭肌收縮并在床上進行屈髖屈膝鍛煉;(3)早期進行股四頭肌等長收縮鍛煉,術后3月扶雙拐下床。6個月后扶拐部分負重,以后定期行X線檢查。2.并發(fā)癥防治(1)術中臨近神經損傷:容易在切開深筋膜時切斷股外側皮神經,可改良切口,向外移1~2cm。手術中牽拉也容易發(fā)生神經激惹,可將其切斷,手術后再用顯微外科技術縫合;(2)術后血腫形成:手術創(chuàng)面大,注意止血,防止血腫;手術后髂骨外板肌肉剝開處加壓包扎,放置負壓引流管;(3)下肢深靜脈血栓形成:常規(guī)應用抗凝藥;(4)化膿性骨髓炎、關節(jié)炎:術中嚴格無菌操作,術后予抗生素預防感染;參考文獻[1]BurchardtH.Thebiologyofbonegraftrepair.ClinOrthop,1983,(174):28242.[2]趙德偉,朱盛修,王衛(wèi)明,等.骨壞死[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.30[3]張念非,李子榮,張金哲,等.股骨頭髓芯減壓帶旋髂深血管蒂髂骨骨瓣植骨治療股骨頭缺血壞死[J].中華外科雜志,2003,41(2):125–129.[4]王巖,朱盛修,趙德偉.帶旋髂深血管蒂髂骨膜移植治療成人股骨頭缺血性壞死及療效評價[J].中華骨科雜志,1995,9:5672.[5]UrbaniakJR,CooganPG,GunnesonEB,etal.Treatmentofosteonecrosisofthefemoralheadwithfreevascularizedfibulargrafting[J].JBoneJointSurg(Am),1995,77(5):681-694..[6]KaneSM,WardWA,JordanLC,etal.Vascularizedfibulargraftingcomparedwithcoredecompressioninthetreatmentoffemoralheadosteonecrosis[J].Orthopedics,1996,19:869-872.[7]EisenschenkA,Lau