難治性心衰的非藥物治療專家講座

難治性心衰非藥品治療德州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科杜明2015-7-3聊城難治性心衰的非藥物治療第1頁(yè)心臟是機(jī)體主要生命器官之一，它主要功效是為血液循環(huán)提供動(dòng)力。難治性心衰的非藥物治療第2頁(yè)心力衰竭是心臟病最終戰(zhàn)場(chǎng)，正在成為21世紀(jì)最主要心血管病癥。——EugeneBraunwald難治性心衰的非藥物治療第3頁(yè)心血管疾病死亡率比重難治性心衰的非藥物治療第4頁(yè)

在美國(guó)心力衰竭發(fā)病率和死亡率均很高，心衰病人大約有5百萬人，其中約1百萬人每年需要住院和醫(yī)療保健費(fèi)用超出了300億美元。慢性心衰往往并發(fā)腎功效不全，入院治療患者常因?yàn)槟I功效日益惡化和利尿劑抵抗，易發(fā)生急性失代償性難治性心力衰竭（ADHF）。歐洲47個(gè)國(guó)家近10億人口，心力衰竭患者占5%。難治性心衰的非藥物治療第5頁(yè)難治性心衰的非藥物治療第6頁(yè)中國(guó)心衰患者和高危人群數(shù)量龐大10個(gè)省市35-74歲城鎮(zhèn)居民樣本15518人心衰患病率為0.9%，最少有420萬心衰患者顧東風(fēng)等。中華心血管病雜志:31(1):3-6<<慢性心力衰竭診療治療指南>>假如不進(jìn)行早期干預(yù)，后果將會(huì)怎樣?巨大心衰高危人群高血壓患者2億9240萬糖尿病患者200萬心肌梗死患者心衰發(fā)病率↑，心衰死亡率↑中華內(nèi)分泌代謝雜志年8月第28卷第8期中國(guó)心血管病匯報(bào)DiabetesCare;27:1047-1053難治性心衰的非藥物治療第7頁(yè)

難治性心衰(又稱頑固性心衰、終末期心衰)指心功效III-IV級(jí)充血性心力衰竭患者，雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療(包含常規(guī)治療如洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑及消除合并癥和誘因后），心力衰竭癥狀和臨床狀態(tài)未能得到改進(jìn)甚至惡化，且需要特殊干預(yù)者。年美國(guó)心衰指南把不能逆轉(zhuǎn)D階段心衰定義為“真正難治性心衰，該類患者可有資格取得深入治療策略，如機(jī)械輔助循環(huán)裝置（MCS）、促進(jìn)體液排除程序（CRRT）、連續(xù)正性肌力藥品輸入、心臟移植或其它創(chuàng)新或試驗(yàn)手術(shù)、臨終關(guān)心等”。中國(guó)心衰指南定義為:難治性心衰指患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)主動(dòng)內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須重復(fù)住院，且不能安全出院者.死亡率高，發(fā)病率高，住院率高，醫(yī)療費(fèi)用高難治性心衰的非藥物治療第8頁(yè)難治性心衰的非藥物治療第9頁(yè)2013AHA/ACC心衰指南為幫助臨床醫(yī)生工作，提供了識(shí)別嚴(yán)重心衰患者臨床事件和表現(xiàn)，關(guān)鍵點(diǎn)以下：（1）過去一年因心衰住院或急診≥2次；（2）腎功效進(jìn)行性惡化（血BUN/Cr進(jìn)行性增高）；（3）無其它原因體重下降（心源性惡病質(zhì)）；（4）因低血壓或腎功效惡化而不能耐受ACEI者；（5）因心衰和/或低血壓而不能耐受β受體阻滯劑者；（6）多數(shù)時(shí)間收縮壓＜90mmHg；進(jìn)行性血鈉下降，＜135mmol/l者；（7）穿衣、洗澡誘發(fā)連續(xù)呼吸困難需休息者；（8）因呼吸困難或乏力而不能平路走一個(gè)街區(qū)者；（9）不停增加利尿劑或需要呋塞米≥160mg/d，或需增加美托拉宗者；（10）已植入ICD頻繁放電者。難治性心衰的非藥物治療第10頁(yè)一、重新分析頑固性心衰“難治”病因和誘因并主動(dòng)處理

難治性心衰的非藥物治療第11頁(yè)1)有沒有手術(shù)能夠糾正心臟疾病

2)有沒有合并慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘

3)有沒有使用非甾體類消炎藥或皮質(zhì)激素

4)有沒有使用負(fù)性肌力藥品

5)有沒有飲酒和藥品濫用

6)有沒有甲亢或甲低

7)有沒有未控制高血壓

8)有沒有肺栓塞

分析造成心衰可逆性誘因和原因難治性心衰的非藥物治療第12頁(yè)分析造成心衰可逆性誘因和原因

9)有沒有感染（包含感染性心內(nèi)膜炎）

10)有沒有不易控制心律失常

11)有沒有貧血

12)有沒有肝腎功效減退

13)有沒有冠狀動(dòng)脈供血不足14)有沒有酸堿或電解質(zhì)紊亂15)有沒有不依從藥品治療

難治性心衰的非藥物治療第13頁(yè)

分析造成心衰可逆性誘因和原因

1)是否利尿劑發(fā)揮作用（利尿劑抵抗）2)是否存在低血容量3)是否合并心包或胸腔積液（體內(nèi)液體潴留過多）

4)是否休息充分

5)是否存在洋地黃中毒

4)是否血管擴(kuò)張劑應(yīng)用妥當(dāng)

5)是否神經(jīng)體液失衡被糾正

難治性心衰的非藥物治療第14頁(yè)糾正加重心衰誘因和原因抗缺血治療（再灌注治療）抗感染治療抗栓治療抗高血壓治療糾正貧血糾正電解質(zhì)紊亂……………….難治性心衰的非藥物治療第15頁(yè)二中國(guó)慢性心力衰竭藥品治療指南

難治性心衰的非藥物治療第16頁(yè)慢性心衰治療目標(biāo)和推薦藥品

治療目標(biāo)改進(jìn)癥狀:預(yù)防和延緩心室重構(gòu)降低住院改進(jìn)生存率

*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面,現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改進(jìn)癥狀、提升生活質(zhì)量，降低住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常主要推薦藥品治療心衰治療金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）ACEI/ARBβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑難治性心衰的非藥物治療第17頁(yè)慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV級(jí)）處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛難治性心衰的非藥物治療第18頁(yè)HF-REF藥品治療——伊伐布雷定If電流是在超級(jí)化過程中被遲緩激活內(nèi)向鈉、鉀離子流,它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位斜率,控制著連續(xù)動(dòng)作電位間隔。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)節(jié)律,由此減慢心率。19特異性心臟起搏電流(If)抑制劑IK、If、ICaL、ICaT難治性心衰的非藥物治療第19頁(yè)伊伐布雷定應(yīng)用指征竇性心律HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已到達(dá)推薦劑量或最大耐受劑量心率依然≥70次/分連續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級(jí)）20HF-REF藥品治療——伊伐布雷定難治性心衰的非藥物治療第20頁(yè)應(yīng)用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日依據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反應(yīng)心動(dòng)過緩，光幻癥，視力含糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。21HF-REF藥品治療——伊伐布雷定難治性心衰的非藥物治療第21頁(yè)三難治性心衰特殊治療辦法（一)心臟同時(shí)化治療(CRT)（二）機(jī)械循環(huán)支持（MCS）（1）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）（2）心室輔助裝置(ECMO)（三)心臟移植(四)超濾療法（CRRT)難治性心衰的非藥物治療第22頁(yè)

什么是CRT治療？心臟再同時(shí)治療(CardiacResynchronizationTherapyCRT)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心力衰竭30%進(jìn)展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)心臟同時(shí)化治療(CRT)難治性心衰的非藥物治療第23頁(yè)再同時(shí)治療帶來益處可能機(jī)制1.改進(jìn)室內(nèi)同時(shí)2.改進(jìn)房室同時(shí)3.改進(jìn)室間同時(shí)心臟再同時(shí)恢復(fù)機(jī)械和電同時(shí)難治性心衰的非藥物治療第24頁(yè)平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn)OPT=最正確藥品治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1隨機(jī)分組BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,;Chicago,Ill.心衰患者藥品治療、起搏和除顫治療研究COMPANION研究目標(biāo):評(píng)判是否雙室ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加總生存率;改進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力難治性心衰的非藥物治療第25頁(yè)主要研究終點(diǎn)：CRT和CRT－D均顯著降低全原因死亡率和全原因住院率復(fù)合終點(diǎn)難治性心衰的非藥物治療第26頁(yè)JAMA薈萃分析資料起源：

MEDLINE(1966-)EMBASE(1980-)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicalTdatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-)分析：

4個(gè)隨機(jī)臨床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人結(jié)論：心臟再同時(shí)治療能降低左室功效失調(diào)引發(fā)進(jìn)行性伴癥狀性心衰病人死亡率達(dá)51%難治性心衰的非藥物治療第27頁(yè)ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure

DevelopedinCollaborationWiththeAmericanAcademyofFamilyPhysicians,AmericanCollegeofChestPhysicians,HeartRhythmSociety,andInternationalSocietyforHeartandLungTransplantationEndorsedbytheAmericanAssociationofCardiovascularandPulmonaryRehabilitation?AmericanCollegeofCardiologyFoundationandAmericanHeartAssociation,Inc.難治性心衰的非藥物治療第28頁(yè)ICD、CRT推薦等級(jí)表RecommendationsCORLOEICDtherapyisrecommendedforprimarypreventionofSCDinselectedpatientswithHFrEFatleast40dayspost-MIwithLVEF≤35%,andNYHAclassIIorIIIsymptomsonchronic

GDMT,whoareexpectedtolive≥1year*IACRTisindicatedforpatientswhohaveLVEF≤35%,sinusrhythm,LBBBwithaQRS≥150msLVEF≤35%，竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯同時(shí)伴有QRS≥150msIA(NYHAclassIII/IV)B(NYHAclassII)ICDtherapyisrecommendedforprimarypreventionofSCDinselectedpatientswithHFrEFatleast40dayspost-MIwithLVEF≤30%,andNYHAclassIsymptomswhilereceiving

GDMT,whoareexpectedtolive≥1year*IBCRTcanbeusefulforpatientswhohaveLVEF≤35%,sinusrhythm,anon-LBBBpatternwithaQRS≥150ms,andNYHAclassIII/ambulatoryclassIVsymptomsonGDMT.IIaACRTcanbeusefulforpatientswhohaveLVEF≤35%,sinusrhythm,LBBBwithaQRS120to149ms,andNYHAclassII,IIIorambulatoryIVsymptomsonGDMTIIa

BCRTcanbeusefulinpatientswithAFandLVEF≤35%onGDMTifa)thepatientrequiresventricularpacingorotherwisemeetsCRTcriteriaandb)AVnodalablationorratecontrolallowsnear100%ventricularpacingwithCRTIIaB難治性心衰的非藥物治療第29頁(yè)年歐洲心臟學(xué)會(huì)急、慢性心力衰竭診療和治療指南

難治性心衰的非藥物治療第30頁(yè)年中國(guó)心力衰竭治療指南心臟再同時(shí)化治療（CRT）治療在標(biāo)準(zhǔn)藥品治療基礎(chǔ)上深入改進(jìn)心衰預(yù)后是近年來心衰治療主要進(jìn)展之一。晚近對(duì)輕到中度（主要為NYHAⅡ級(jí)）心衰患者所做研究（MADIT-CRT、REVERSE和RAFT試驗(yàn)）及對(duì)這3項(xiàng)研究所做薈萃分析顯示輕到中度心衰，應(yīng)用CRT延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展。新指南對(duì)CRT適應(yīng)證進(jìn)行了擴(kuò)展又加以嚴(yán)格限制。心功效條件放寬由NYHAIII-IV及擴(kuò)大到NYHAII級(jí)，EF≤35％。對(duì)QRS寬度及形態(tài)有更嚴(yán)格限制，強(qiáng)調(diào)LBBB圖形和QRS時(shí)限（LBBB圖形：QRS時(shí)限≥130ms，非LBBB圖形：QRS≥150ms）。還要求臨床決議前有3～6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)藥品治療期。難治性心衰的非藥物治療第31頁(yè)

1.CRT能夠從多方面糾正心臟電機(jī)械不一樣時(shí)并逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，臨床研究證實(shí)不但能有效地改進(jìn)心衰患者癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量，還能有效地降低患者住院率和死亡率。2.心臟同時(shí)化治療(CRT)適合用于：LVEF≤35%、竇性心律、NYHA分級(jí)II級(jí)至IV級(jí)、采取優(yōu)化藥品治療而有心臟不一樣時(shí)表現(xiàn)：LBBB圖形：QRS時(shí)限≥130ms非LBBB圖形：QRS≥150ms3.部分房顫患者可考慮應(yīng)用CRT或CRT-D治療心臟同時(shí)化治療(CRT)難治性心衰的非藥物治療第32頁(yè)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）降低左室前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)球囊在心臟收縮、主動(dòng)脈瓣開放前瞬間快速完成排氣，使主動(dòng)脈內(nèi)瞬時(shí)減壓，左心室射血阻力(即左心室后負(fù)荷)同時(shí)降低，在心肌收縮力不變情況下，心排血量增加(約15%)。有資料表明，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可使左心室收縮壓和射血阻力下降10%-20%，而心排血量可增加0.5L/min.m。左心室舒張末壓下降，從而減輕了左心室前負(fù)荷。收縮期心肌張力和收縮力降低，使心肌耗氧量下降。

提升舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注供給心肌冠狀動(dòng)脈血流主要在舒張期進(jìn)入心肌。所以，提升主動(dòng)脈舒張壓，可顯著增加冠狀動(dòng)脈血流灌注。當(dāng)心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，球囊馬上充氣擴(kuò)張。因?yàn)榍蚰覕D壓，產(chǎn)生反搏作用，將主動(dòng)脈血流逆向擠壓至主動(dòng)脈根部，使近端主動(dòng)脈舒張壓升高。而舒張期冠狀動(dòng)脈阻力最小，舒張壓升高后血流灌注增加，缺血心肌供血改進(jìn)，進(jìn)而使心肌損傷得到恢復(fù)，心臟功效改進(jìn)。

難治性心衰的非藥物治療第33頁(yè)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）一、高?；颊哳A(yù)防應(yīng)用心臟術(shù)前心功效差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，預(yù)計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性大復(fù)雜病例。如瓣膜手術(shù)病人術(shù)前心功效NYHAIV級(jí)，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<30%。二、急性心肌梗塞并發(fā)心原性休克或合并室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂者，術(shù)前術(shù)后循環(huán)支持。三、心臟直視手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)者；四、心臟手術(shù)后用藥品難以糾正低心排血量綜合征；五、終末期心臟病患者行心臟移植或置入人工心臟前后循環(huán)支持；六、高危心臟病人施行重大非心臟手術(shù)；

難治性心衰的非藥物治療第34頁(yè)七、血流動(dòng)力學(xué)指征：1.心臟指數(shù)<2L.m.min；2.平均動(dòng)脈壓(MAP)<8kPa(60mmHg);3.左房壓(LAP)或肺毛楔壓(PCWP)>2.66kPa(20mmHg);4.成人尿量<20ml/h，四肢涼，發(fā)紺，末梢循環(huán)差。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）難治性心衰的非藥物治療第35頁(yè)晚期心衰、嚴(yán)重呼衰：ECMOECMO（ExtracorporealMembraneOxygenator）體外膜肺氧合器機(jī)理：體外循環(huán)呼吸機(jī)作用：循環(huán)輔助呼吸替換指征：終末期心衰，藥品治療效果無效，等候心臟移植；終末期心衰并發(fā)呼衰者難治性心衰的非藥物治療第36頁(yè)

對(duì)終末期心衰患者，心臟移植是一個(gè)可接收治療。即使從來沒有進(jìn)行有對(duì)照試驗(yàn)，不過存在共識(shí)：只要應(yīng)用適當(dāng)選擇標(biāo)準(zhǔn)，心臟移植與常規(guī)治療相比，可顯著提升患者生存率、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量，并恢復(fù)工作。除了心臟供體短缺外，心臟移植主要挑戰(zhàn)是療效有限后果和長(zhǎng)久免疫抑制治療并發(fā)癥（即抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)、感染、高血壓、腎衰、惡性腫瘤和冠狀動(dòng)脈病變）。

心臟移植難治性心衰的非藥物治療第37頁(yè)

血液超濾1974年，Silverstein發(fā)表在新英格蘭雜志上文章，最早對(duì)標(biāo)準(zhǔn)血液透析進(jìn)行改進(jìn)，首次提出超濾去除過多體液理念，并擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，用于頑固性充血性心力衰竭患者。

難治性心衰的非藥物治療第38頁(yè)血液超濾—去除水分降低右心房和肺毛壓增加心排血量降低神經(jīng)激素活性糾正低鈉血癥恢復(fù)利尿劑作用和降低利尿劑用量難治性心衰的非藥物治療第39頁(yè)超濾適應(yīng)癥

單超治療最初僅用于循環(huán)血容量過多，尤其是在透析脫水過程中易發(fā)生低血壓患者。當(dāng)前，其應(yīng)用范圍已顯著擴(kuò)大，慣用于：1、藥品治療效果不佳各種原因所致嚴(yán)重水腫：實(shí)踐證實(shí)，對(duì)這類患者使用單超治療，不但水腫得到了控制或消除，而且飲食、睡眠也得到了顯著改進(jìn)。2、難治性心力衰竭：因?yàn)閱纬夹g(shù)使患者心臟前負(fù)荷降低，容量負(fù)荷減輕，所以單超治療后患者心臟收縮力增強(qiáng)，功效改進(jìn)顯著，且發(fā)生低血壓機(jī)會(huì)少。3、急、慢性肺水腫：?jiǎn)纬峭炀雀鞣N急性、亞急性肺水腫患者一項(xiàng)行之有效，且強(qiáng)有力搶救辦法，挽救患者于分秒之間，這是任何藥品治療無法比擬。近年來研究還發(fā)覺，對(duì)由心衰引發(fā)慢性間質(zhì)水腫，單超也有獨(dú)到治療之處。4、呼吸功效衰竭：對(duì)由造血組織增生引發(fā)呼吸衰竭，使用單超合并低流量吸氧方法有一定療效。難治性心衰的非藥物治療第40頁(yè)超濾適應(yīng)癥5、患者腹膜透析患者脫水不足：對(duì)這類患者，單超可作為一項(xiàng)輔助治療，以促進(jìn)腹透患者維持一個(gè)良好血液動(dòng)力學(xué)平衡。6、透析相關(guān)性腹水治療：這類血透患者，幾乎都伴伴隨有效循環(huán)血容量不足表現(xiàn)，因而極易發(fā)生透析相關(guān)性低血壓。使用單超治療，不但在保持血壓前提下，脫出更多水分，而且在超濾期間造成血液濃縮、血漿蛋白濃度增加和血漿膠體滲透壓增加，使腹水有所減輕。7、治療Cooley貧血性心肌病心衰：亦稱地中海貧血，是一個(gè)因?yàn)檠t蛋白基因發(fā)生突變所引發(fā)遺傳性疾病，本病晚期一個(gè)主要并發(fā)癥是擴(kuò)張性心肌病。單超治療對(duì)此病有暫時(shí)性地緩解作用。8、治療頭痛：對(duì)透析治療中經(jīng)常出現(xiàn)頭痛，而且與血壓無關(guān)患者，采取單超治療效果必定。難治性心衰的非藥物治療第41頁(yè)超濾禁忌癥和并發(fā)癥禁忌癥無絕對(duì)禁忌證，但以下情況應(yīng)慎用：嚴(yán)重低血壓致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)患者并發(fā)癥濾器破膜漏血濾器和管路凝血出血低血壓心律失常、猝死難治性心衰的非藥物治療第42頁(yè)CRRT治療模式選擇（一）選擇單純超濾（IUF），還是遲緩連續(xù)性超濾（SCUF）應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。SCUF是利用對(duì)流原理去除溶質(zhì)和水分一個(gè)特殊治療方式，特點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF超濾率較低，連續(xù)時(shí)間可視病情需要延長(zhǎng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，患者更輕易耐受，適合用于心血管功效狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水患者。（二）單純超濾標(biāo)準(zhǔn)上每次超濾量（脫水量）以不超出體重4％～5％為宜。超濾時(shí)間不宜過長(zhǎng)，普通2小時(shí)。（三）SCUF超濾率普通設(shè)定為2～5ml/min，可依據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，標(biāo)準(zhǔn)上一次SCUF超濾液總量不宜超出4L。難治性心衰的非藥物治療第43頁(yè)超濾治療心力衰竭年我國(guó)心衰診治指南：超濾已經(jīng)用于肺水腫和/或嚴(yán)重難治性心衰病人當(dāng)病人對(duì)藥品治療無效時(shí)，超濾能夠糾正肺水腫和體內(nèi)水份過多對(duì)大多數(shù)病人來講，其癥狀緩解是暫時(shí)，超濾只是為進(jìn)行心臟移植術(shù)贏得時(shí)間年ESC急性心力衰竭診療治療指南：超濾和透析適合用于難治性心力衰竭難治性心衰的非藥物治療第44頁(yè)血液超濾藥品治療無效頑固性心衰可考慮超濾治療若全部利尿劑均無效可考慮超濾治療----年AHA心衰指南快速單超脫水比常規(guī)血透超濾含有更加好耐受性Circulation.;119:1977-難治性心衰的非藥物治療第45頁(yè)UNLOAD試驗(yàn)在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上公布超濾與靜注利尿劑治療急性失代償性心力衰竭住院患者對(duì)比研究（UNLOAD）方法：入選了200例因急性失代償性心力衰竭和體液超負(fù)荷而入院患者隨機(jī)分配接收傳統(tǒng)靜注利尿劑或超濾治療結(jié)果：治療48小時(shí)后，與經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)利尿劑治療患者相比超濾治療患者主要療效終點(diǎn)（總體重降低）多下降了38％，兩組患者體重下降中位數(shù)分別為5.0

kg和3.1

kg（P＝0.001）然而，兩組其它主要終點(diǎn)（呼吸困難評(píng)分）沒有差異難治性心衰的非藥物治療第46頁(yè)UNLOAD試驗(yàn)結(jié)論：該裝置有更多益處，如治療48小時(shí)后總凈體液降低較多，超濾治療組平均下降了4.6

L，而利尿劑組平均下降了3.3L，即超濾組多降低了28％（P＝0.001）90天時(shí)，超濾治療組再入院率顯著低于利尿劑治療組（18%

vs

32%，P＝0.022）、再入院天數(shù)也顯著較少（1.4%

vs

3.8%，P＝0.022），未預(yù)料到門診或急診治療也較少（21%

vs

44%，P＝0.009）UNLOAD研究結(jié)果同時(shí)發(fā)表在《美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)雜志》（JACC）難治性心衰的非藥物治療第47頁(yè)減輕失代償性充血性心力衰竭患者體液過量研究（RAPID-CHF）BradleyBart（美國(guó)明尼蘇達(dá)心力衰竭聯(lián)盟）研究人員方法：40例因心力衰竭入院患者有體液容量過量證據(jù)，患者接收常規(guī)治療，接收或不接收8小時(shí)超濾使用“系統(tǒng)100（美國(guó)明尼蘇達(dá)CHFSolutionsInc.）”新裝置來進(jìn)行超慮在超濾過程中停頓利尿劑治療結(jié)果：24小時(shí)后，與只用常規(guī)治療相比，另外應(yīng)用超濾治療患者移去體液顯著較多（4650mlvs2838ml，P＝0.0001）難治性心衰的非藥物治療第48頁(yè)減輕失代償性充血性心力衰竭患者體液過量研究（RAPID-CHF）超濾與心率、血壓或電解質(zhì)改變無相關(guān)性，不過超濾與血紅蛋白輕度降低相關(guān)，出現(xiàn)了1例插管部位感染，感染需4周抗生素治療Bart及其研究組總結(jié)說：“對(duì)因充血性心力衰竭而住院患者早期應(yīng)用超濾治療是可行，耐受性很好，也使得體重減輕和移去體液顯著較多?！?/p>

難治性心衰的非藥物治療第49頁(yè)RAPID-CHF研究研究者認(rèn)為超濾因其臨床安全性和可預(yù)期臨床反應(yīng)，可作為去除水、鹽金標(biāo)準(zhǔn)。基于上述這些RCT研究，基本上必定了超濾對(duì)急性失代償性心力衰竭治療作用。難治性心衰的非藥物治療第50頁(yè)ACC/AHA成人心力衰

竭診療與治療指南年AHA/ACC心力衰竭指南以Ⅱa級(jí)，B級(jí)證據(jù)推薦超濾難治性心衰的非藥物治療第51頁(yè)超濾治療充血性心力衰竭述評(píng)美國(guó)阿拉巴馬大學(xué)RobertBourge和JoséTallaj評(píng)論“從這兩項(xiàng)研究結(jié)果我們能夠得出結(jié)論，即超濾治療充血性心力衰竭患者可能是安全，這是一個(gè)快速有效去除體液和鹽類方法，結(jié)果使得患者充血癥狀和血容量過量得到改進(jìn)?！薄氨M管我們對(duì)這種新裝置超濾治療可有效改進(jìn)充血性心力衰竭患者血容量過量和癥狀持慎重歡迎態(tài)度，但還是應(yīng)該仔細(xì)評(píng)價(jià)較大型隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)尤其要注意這一治療不良影響，及總治療費(fèi)用增加?！?/p>

難治性心衰的非藥物治療第52頁(yè)然而，對(duì)CRRT在ADHF中治療效果，一直存在爭(zhēng)議，一些研究者提出了相反觀點(diǎn)。難治性心衰的非藥物治療第53頁(yè)上述研究對(duì)72例患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示對(duì)利尿劑和傳統(tǒng)治療抵抗患者進(jìn)行超濾治療，出現(xiàn)了嚴(yán)重腎功效惡化，住院死亡率到達(dá)6%。難治性心衰的非藥物治療第54頁(yè)另一項(xiàng)研究是對(duì)63例ADHF患者行超濾治