糖尿病藥物治療專家講座

糖尿病治療糖尿病藥物治療第1頁(yè)糖尿病治療概論口服藥治療胰島素治療胰島素治療適應(yīng)癥及治療路徑胰島素分類及作用特點(diǎn)

胰島素治療方法

胰島素注射不良反應(yīng)糖尿病藥物治療第2頁(yè)糖尿病治療概論口服藥治療胰島素治療

胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng)胰島素分類及作用特點(diǎn)胰島素治療方法胰島素注射不良反應(yīng)糖尿病藥物治療第3頁(yè)綜合治療策略降糖飲食控制合理運(yùn)動(dòng)血糖監(jiān)測(cè)糖尿病自我管理教育應(yīng)用降糖藥物降壓調(diào)脂抗凝控制體重改善生活方式糖尿病治療綜合策略版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》糖尿病藥物治療第4頁(yè)2型糖尿病發(fā)病機(jī)理胰島素抵抗和胰島素分泌缺點(diǎn)：胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低減

出現(xiàn)胰島素抵抗

正常糖代謝

LeslieRDG等，《糖尿病發(fā)病分子機(jī)制》第22章，131~156頁(yè)，1997）糖尿病藥物治療第5頁(yè)伴隨β細(xì)胞功效減退要不停調(diào)整改療方案Beta細(xì)胞功效時(shí)間(年)診療生活方式干預(yù)口服降糖藥品(

單用或聯(lián)合）基礎(chǔ)胰島素每日二次胰島素基礎(chǔ)－餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素或用藥標(biāo)準(zhǔn)1糖尿病藥物治療第6頁(yè)用藥標(biāo)準(zhǔn)2無(wú)體重增加+糖化血紅蛋白<7.0%+無(wú)低血糖(輕度或重度)平衡收益和風(fēng)險(xiǎn)糖尿病藥物治療第7頁(yè)糖尿病治療概論口服藥治療胰島素治療

胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng)胰島素分類及作用特點(diǎn)

胰島素治療方法

胰島素注射不良反應(yīng)糖尿病藥物治療第8頁(yè)口服降糖藥分類二甲雙胍磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素治療糖尿病藥物治療第9頁(yè)二甲雙胍作用機(jī)制糖異生糖原分解葡萄糖淀粉

血糖葡萄糖產(chǎn)生（肝臟）葡萄糖吸收（腸道）葡萄糖攝?。∪猓㎝TFMTFMTFMTF

糖原

葡萄糖糖酵解葡萄糖作用機(jī)理包含：降低肝臟葡萄糖輸出改進(jìn)外周胰島素抵抗糖尿病藥物治療第10頁(yè)一線用藥和聯(lián)適用藥中基礎(chǔ)用藥二甲雙胍作用特點(diǎn)作用機(jī)制降低肝臟葡萄糖輸出改進(jìn)外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不造成低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生危險(xiǎn)性其它作用降低肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見(jiàn)）糖尿病藥物治療第11頁(yè)二甲雙胍不良反應(yīng)消化道反應(yīng)金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒多發(fā)生于老年人、缺氧、心肺/肝/腎功效不全患者長(zhǎng)久使用二甲雙胍糖尿病患者30%存在葉酸和維生素B12吸收不良Joslin’sDiabetesMellitus.;41:722糖尿病藥物治療第12頁(yè)二甲雙胍使用注意事項(xiàng)版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》

禁忌癥-腎功效不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率<45ml·min-1）

-肝功效不全

-嚴(yán)重感染

-缺氧

-接收大手術(shù)患者

作造影檢驗(yàn)使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍糖尿病藥物治療第13頁(yè)口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素治療糖尿病藥物治療第14頁(yè)磺脲類藥品通用名及商品名格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡噠、瑞易寧為控釋片）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫力、萬(wàn)蘇平）糖尿病藥物治療第15頁(yè)磺脲類促泌劑β細(xì)胞生成胰島素并儲(chǔ)存在分泌小體中ATPADP丙酮酸電壓門控鈣通道Ca++Ca++GGGGGG葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子GGGGGGGGGGGK+通道K+NXK+通道阻斷──細(xì)胞膜建立極性SRK+作用機(jī)理包含：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加體內(nèi)胰島素水平糖尿病藥物治療第16頁(yè)作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不妥能夠造成低血糖，尤其是在老年患者和肝、腎功效不全者其它作用增加體重中國(guó)2型糖尿病防治指南（年)磺脲類作用特點(diǎn)糖尿病藥物治療第17頁(yè)磺脲類藥品不良反應(yīng)磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖老年人慎用，個(gè)體差異較大體重增加（高胰島素血癥）5%胃腸道反應(yīng)皮膚瘙癢、斑丘疹少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板降低、粒細(xì)胞缺乏等朱禧星.當(dāng)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，.7:195.糖尿病藥物治療第18頁(yè)磺脲類藥品失效

原發(fā)性失效：

約10%糖尿病患者在開始使用磺脲類藥品

治療時(shí)，血糖不能控制

繼發(fā)性失效：有些患者在初始治療時(shí)反應(yīng)良好，但經(jīng)過(guò)數(shù)月或多年后療效減弱或消失楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志;20(4):附錄.糖尿病藥物治療第19頁(yè)口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素治療糖尿病藥物治療第20頁(yè)格列奈類瑞格列奈（諾和龍?；孚來(lái)迪?）那格列奈（唐力?）糖尿病藥物治療第21頁(yè)格列奈類作用機(jī)制那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲類藥品受體磺脲類藥品受體去極化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2格列奈類與磺脲類藥品一樣均經(jīng)過(guò)關(guān)閉K+-ATP通道起作用不一樣之處為：與β細(xì)胞結(jié)合部位不一樣瑞格列奈不直接刺激胰島素分泌顆粒出胞糖尿病藥物治療第22頁(yè)格列奈類作用特點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南（年)作用特點(diǎn)：吸收快、起效快和作用時(shí)間短需在餐前即刻服用低血糖風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥品輕

可單獨(dú)使用或與其它降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）作用機(jī)制刺激胰島素早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其它作用體重增加糖尿病藥物治療第23頁(yè)口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素治療糖尿病藥物治療第24頁(yè)α-葡萄糖苷酶抑制劑

阿卡波糖（拜糖蘋?、卡博平?）伏格列波糖（倍欣?）米格列醇糖尿病藥物治療第25頁(yè)α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---中國(guó)2型糖尿病防治指南

討論稿

抑制碳水化合物在小腸上部吸收，降低餐后血糖糖尿病藥物治療第26頁(yè)α-葡萄糖苷酶抑制劑特點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南

討論稿葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,.804.能降低HbA1C0.5%-0.8%適合用于以碳水化合物為主要食物、餐后血糖升高2型糖尿病患者單獨(dú)使用不發(fā)生低血糖

若出現(xiàn)低血糖，必須使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜糾正不增加體重不良反應(yīng)：

胃腸道反應(yīng)：腹部不適、脹氣、腹瀉個(gè)別病例出現(xiàn)膽汁淤積性黃疸糖尿病藥物治療第27頁(yè)α-葡萄糖苷酶抑制劑禁忌證朱禧星.當(dāng)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社..200.

顯著消化吸收障礙慢性胃腸功效紊亂者嚴(yán)重腎功效損害者（拜糖平）妊娠期和哺乳期對(duì)此藥呈過(guò)敏反應(yīng)者18歲以下糖尿病患者慎用嚴(yán)重貧血及嚴(yán)重造血系統(tǒng)功效障礙糖尿病藥物治療第28頁(yè)口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素治療糖尿病藥物治療第29頁(yè)噻唑烷二酮類

羅格列酮（文迪雅?）吡格列酮（艾可拓?、艾汀?）糖尿病藥物治療第30頁(yè)噻唑烷二酮類作用機(jī)制潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,.723-5.高選擇性激活PPARγ增加肌肉對(duì)胰島素介導(dǎo)葡萄糖攝取增強(qiáng)皮下脂肪組織脂肪合成，對(duì)內(nèi)臟脂肪組織合成不起作用增加外周組織對(duì)胰島素敏感性增加肝臟胰島素敏感性糖尿病藥物治療第31頁(yè)噻唑烷二酮類藥品不良反應(yīng)與磺脲類及胰島素適用，可出現(xiàn)低血糖部分患者體重增加可加重水鈉瀦留可增加心臟負(fù)荷－心功效不全患者禁忌使用可引發(fā)貧血和紅細(xì)胞降低Joslin’sDiabetesMellitus.;41:726StevenE,etal.NEnglJMed;356:1-15糖尿病藥物治療第32頁(yè)Actos(吡格列酮)事件及EMA提議基于一項(xiàng)在法國(guó)做回顧性研究：服用吡格列酮患者與服用其它降糖藥患者相比，膀胱癌患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加年6月法國(guó)宣告：暫停使用含吡格列酮藥品德國(guó)宣告：不提議在新診療糖尿病人中使用含吡格列酮藥品EMA表示會(huì)繼續(xù)關(guān)注含其藥品安全性糖尿病藥物治療第33頁(yè)口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素治療糖尿病藥物治療第34頁(yè)釋放腸促胰島激素腸道Endocrinology.;145:2653–2659;Lancet.;359:824–830;CurrDiabRep.;3:365–372;DiabetesMetabResRev.;18:430–441;CurrMedChem.;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.;26:2929–2940.CurrMedResOpin.;25(10):2507–2514.數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖

葡萄糖依賴性

胰島素b細(xì)胞a細(xì)胞胰島

胰高血糖素

葡萄糖依賴性活性GLP-1

和GIP腸促胰島激素DPP-抑制劑糖尿病藥物治療第35頁(yè)基于腸促胰素治療家族當(dāng)前常見(jiàn)：–捷諾維?（磷酸西格列?。┄C佳維樂(lè)?（維格列汀)–安立澤?（沙格列?。┄C歐唐寧?（利格列?。┄C尼欣那?（阿格列?。┨悄虿∷幬镏委煹?6頁(yè)新型降糖藥品：DPP—IV抑制劑DPP—IV：可裂解GLP-1，造成GLP-1快速水解GLP-1DPP—IVGLP-1無(wú)活性產(chǎn)物DPP—IV抑制劑糖尿病藥物治療第37頁(yè)GLP-1受體激動(dòng)劑vsDPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑DPP-4抑制劑GLP-1水平藥理水平GLP-1不受內(nèi)源性分泌限制生理水平范圍內(nèi)GLP-1水平升高受內(nèi)源性分泌限制對(duì)胰島素及胰高糖素效果-進(jìn)食相關(guān)胰島素釋放1ˉ胰高糖素釋放1-進(jìn)食相關(guān)胰島素釋放1ˉ胰高糖素釋放1胃腸道效應(yīng)ˉ食物攝取1ˉ胃排空1沒(méi)有顯著胃腸道效應(yīng)1耐受性一過(guò)性胃腸道反應(yīng)1低血糖發(fā)生率低2

低血糖發(fā)生率低1使用方法

皮下注射

口服1.Kendalletal.EurJInternMed;20:S329–322.Whiteetal.JAPhA;49(Suppl.1):S30–40糖尿病藥物治療第38頁(yè)糖尿病治療概論口服藥治療胰島素治療

胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng)胰島素分類及作用特點(diǎn)

胰島素治療方法

胰島素注射不良反應(yīng)糖尿病藥物治療第39頁(yè)胰島素使用適應(yīng)癥（1）

1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無(wú)效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功效衰竭

妊娠糖尿病

各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等糖尿病藥物治療第40頁(yè)胰島素使用適應(yīng)癥（2）對(duì)合理飲食治療和口服降糖藥治療后血糖依然未達(dá)標(biāo)患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療糖尿病藥物治療第41頁(yè)胰島素治療路經(jīng)中國(guó)2型糖尿病防治指南(年）糖尿病藥物治療第42頁(yè)胰島素分類按物種分類動(dòng)物胰島素基因重組人胰島素胰島素類似物按作用時(shí)間分類速效胰島素類似物短效胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）糖尿病藥物治療第43頁(yè)生理胰島素模式:基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)相關(guān)胰島素峰值生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素能夠模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素分泌…但這些加起來(lái)仍不能重新構(gòu)建出生理胰島素作用模式雙相人胰島素30R中效胰島素能夠替換基礎(chǔ)胰島素不過(guò)…存在變異性大，有峰值缺點(diǎn)NPH生理性胰島素曲線與人胰島素制劑糖尿病藥物治療第44頁(yè)胰島素類似物相比于人胰島素制劑優(yōu)勢(shì)預(yù)混胰島素類似物優(yōu)點(diǎn)符合餐后生理胰島素分泌時(shí)相進(jìn)食時(shí)間更為靈活糖尿病藥物治療第45頁(yè)胰島素治療方法起始治療強(qiáng)化治療特殊情況下胰島素使用糖尿病藥物治療第46頁(yè)胰島素起始治療時(shí)機(jī)1型糖尿病患者發(fā)病初始就需要胰島素治療需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療HbA1c仍大于7.0%者新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者應(yīng)將胰島素作為一線治療藥物無(wú)明顯誘因體重顯著下降者應(yīng)盡早使用胰島素治療根據(jù)患者具體情況可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療糖尿病藥物治療第47頁(yè)起始胰島素治療方案方案可用胰島素舉例預(yù)混胰島素（每日一次）治療方案預(yù)混人胰島素預(yù)混胰島素類似物預(yù)混人胰島素30R/50R預(yù)混胰島素（每日兩次）治療方案雙時(shí)相門冬胰島素30雙時(shí)相門冬胰島素50基礎(chǔ)胰島素+口服藥治療方案中效人胰島素NPH長(zhǎng)久有效胰島素類似物地特胰島素甘精胰島素中國(guó)2型糖尿病防治指南(年）糖尿病藥物治療第48頁(yè)胰島素強(qiáng)化治療方案多次皮下注射胰島素餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三

餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達(dá)標(biāo)每日3次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）需要使用胰島素泵只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物適用人群：1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者糖尿病藥物治療第49頁(yè)特殊情況時(shí)胰島素治療時(shí)機(jī)新診療2型糖尿病伴顯著高血糖時(shí)可使用胰島素強(qiáng)化治療嚴(yán)重慢