產(chǎn)后發(fā)熱的辯證護(hù)理

產(chǎn)后發(fā)熱的辯證護(hù)理產(chǎn)后發(fā)熱

目的要求1、掌握產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治，重點(diǎn)掌握感染邪毒型產(chǎn)后發(fā)熱的傳變規(guī)律及治療

2、熟悉產(chǎn)后發(fā)熱的病因病機(jī)

3、了解產(chǎn)后發(fā)熱的預(yù)防和預(yù)后

概述1、定義：產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其它癥狀者，稱之。與生理性發(fā)熱鑒別：1、陰虛發(fā)熱

2、蒸乳熱本病的感染邪毒型發(fā)熱，與西醫(yī)產(chǎn)褥感染可互參，可危及產(chǎn)婦生命，為死亡的四大原因之一，發(fā)病率為1％～7·2％。2、特點(diǎn)：時(shí)間性：產(chǎn)褥期內(nèi)，多在產(chǎn)后24小時(shí)以后的10日多見(jiàn)。特殊內(nèi)環(huán)境：多虛多瘀，血室正開(kāi)

熱型不一:發(fā)熱惡寒高熱寒戰(zhàn)乍寒乍熱低熱不退可伴有生殖道及全身癥狀:腹痛惡露異常全身癥狀

宋代《婦人大全良方》①首見(jiàn)“產(chǎn)后發(fā)熱”病名②明確產(chǎn)后發(fā)熱多虛多瘀的發(fā)病機(jī)理③“當(dāng)作熱入血室治之”明代《婦人規(guī)》最全面論述產(chǎn)后發(fā)熱的辯證論治。清代《張氏醫(yī)通》提出“三沖”、“三急”的危急重癥。

《醫(yī)宗金鑒》提出“產(chǎn)后發(fā)熱之故，非止一端”。葉天士、吳又可論產(chǎn)后發(fā)熱列入到溫病學(xué)中或熱入血室論治。1964年版《中醫(yī)婦科學(xué)·產(chǎn)后發(fā)熱》編入“感染邪毒”型”，一直沿用至今。二、病因病機(jī)1感染邪毒：接生不慎護(hù)理不潔→邪毒乘機(jī)侵入胞宮，蔓延全身，不禁房事邪正交爭(zhēng)→發(fā)熱邪毒壅盛，或治不及時(shí)→熱入營(yíng)血，熱陷心包→危及生命2外感：產(chǎn)后百節(jié)空虛，腠理不密，衛(wèi)陽(yáng)不固，外邪乘虛侵入或正值暑期，感受暑邪→營(yíng)衛(wèi)不和而發(fā)熱3血瘀：產(chǎn)后惡露不暢，當(dāng)下不下，瘀血內(nèi)停，阻礙氣機(jī)，營(yíng)衛(wèi)不通，郁而發(fā)熱。4血虛：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后，失血過(guò)多，陰血驟虛，陽(yáng)浮于外→血虛傷陰，相火偏旺→發(fā)熱

指分娩或產(chǎn)褥期生殖道的創(chuàng)面受到細(xì)菌的侵襲，引起生殖道局部的或全身的炎癥變化，稱為產(chǎn)褥感染。此病多發(fā)生在產(chǎn)后10天內(nèi)，也可發(fā)生在產(chǎn)褥期的其他時(shí)間。過(guò)去產(chǎn)褥感染曾是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一?，F(xiàn)在，由于衛(wèi)生條件的改善，采用無(wú)菌接生技術(shù)，抗生素的普遍應(yīng)用，使炎癥在早期就已得到控制，嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染已很少發(fā)生。但在偏遠(yuǎn)、落后的地區(qū)，產(chǎn)褥感染還威脅著產(chǎn)婦的生命。產(chǎn)褥感染病理及臨床表現(xiàn)

1急性外陰、陰道、宮頸炎

2急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎

3急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎

4急性盆腔腹膜炎、彌漫性腹膜炎

5血栓性靜脈炎、雙側(cè)股白腫：類桿菌或厭氧性鏈球菌是常見(jiàn)的致病菌，在血流淤滯或靜脈壁受損的基礎(chǔ)上，細(xì)菌分泌肝素酶，分解肝素，促成凝血，子宮壁胎盤面感染上述細(xì)菌后，引起盆腔血栓性靜脈炎。下肢靜脈炎多繼發(fā)于盆腔靜脈炎表現(xiàn)為馳張熱，下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，稱“股白腫”

6膿毒血癥以及敗血癥感染血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)引起膿毒血癥，，隨后可發(fā)展為感染性休克和遷徙性膿腫（肺膿腫、左腎膿腫），如病原菌大量進(jìn)入血液循環(huán)病繁殖形成敗血癥，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)，全身明顯的中度癥候組昂可危及生命。

三、診斷與鑒別診斷

1、診斷：病史：妊娠晚期不節(jié)房事，產(chǎn)程不順，接生不慎，產(chǎn)創(chuàng)護(hù)理不潔；產(chǎn)后失血過(guò)多，產(chǎn)后不禁房事，外感，情志不遂史等臨床表現(xiàn)：發(fā)熱為主，（發(fā)熱惡寒高熱寒戰(zhàn)乍寒乍熱、低熱不退）伴全身及生殖道癥狀。

檢查：關(guān)鍵是檢查是否感染邪毒，此型重癥威脅產(chǎn)婦生命。婦科檢查：可發(fā)現(xiàn)生殖器官感染體征等輔助檢查：血分析、胸透；血液、陰道或?qū)m腔排出物的病菌培養(yǎng)十藥敏；B超：宮腔有無(wú)殘留胎盤胎,盆腔有無(wú)膿腫。產(chǎn)褥感染可出現(xiàn)生殖道→全身膿毒敗血癥等。請(qǐng)看圖片：2、鑒別診斷蒸乳發(fā)熱、乳癰發(fā)熱、產(chǎn)后小便淋痛

病理：外陰、陰道、宮頸炎宮旁組織炎及膿腫形成盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎菌血癥、敗血性肺炎

血栓性靜脈炎、雙側(cè)股白腫敗血癥、膿栓可見(jiàn)于肺、腎、甲狀腺、眼、關(guān)節(jié)或其他器官。

生殖器官感染途徑圖1粘膜上行性感染圖3血循感染圖2淋巴性感染急性輸卵管炎1、產(chǎn)褥感染——支持療法抗感染雙黃連、穿琥寧、醒腦靜急重證中西醫(yī)結(jié)合2、產(chǎn)后中暑——

迅速改善環(huán)境糾正酸中毒體征預(yù)防感染四、辨證論治辨證要點(diǎn)：熱型、腹痛、惡露

王淑貞《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》P458指出：

“約有1／3—1／2產(chǎn)褥感染首先出現(xiàn)的癥狀并不是發(fā)熱。據(jù)國(guó)外報(bào)導(dǎo)44例死于陰道分娩的敗血癥患者，首先出現(xiàn)的癥狀是惡露異常，接著才出現(xiàn)的癥狀是發(fā)熱；死于剖腹產(chǎn)后敗血癥的患者，首先出現(xiàn)的是惡心嘔吐、腹脹、腸鳴減弱等腹膜炎癥狀?！敝委熢瓌t：以調(diào)氣血，和營(yíng)衛(wèi)為主

危急重證須中西醫(yī)結(jié)合搶救1、感染邪毒(按衛(wèi)、氣、營(yíng)、血傳變規(guī)律)

主證：熱型:發(fā)熱惡寒或突然高熱寒戰(zhàn)

腹痛:多在下腹→全腹壓痛、反跳痛、全身感染癥狀及舌脈惡露:異常、色紫暗如敗醬，有臭氣治法：清熱解毒，涼血化瘀方藥：

（1）解毒活血湯《醫(yī)林改錯(cuò)》加銀花、黃芩、益母草

(2)五味消毒飲合失笑散、大黃、敗醬草、益母草。大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通腑。藥理研究其有較強(qiáng)抗感染作用，能降低內(nèi)毒素，早期應(yīng)用阻止病情發(fā)展。

(3)下腹外敷雙柏散隨證治療：

(1)若高熱不退，大汗出、煩渴引飲，脈虛大而數(shù)，治宜清熱除煩、益氣生津。方：白虎加人參湯。

(2)陽(yáng)明腑實(shí)，熱結(jié)在里，治宜急下存陰。方：大黃牡丹皮湯或大承氣湯加味。

(3)熱入營(yíng)血，治宜清營(yíng)解毒，散瘀瀉熱。方：清營(yíng)湯。

(4)熱陷心包，高熱不退，中醫(yī)治宜清熱解毒、清心開(kāi)竅，選用安宮牛黃丸、紫雪丹、醒腦靜、清開(kāi)靈之類。補(bǔ)充：盆腔血栓性靜脈炎——產(chǎn)后發(fā)熱7~14天，抗感染治療無(wú)效、弛張熱、白細(xì)胞升高、下肢腫、硬、瘀、痛（脈痹）中醫(yī)治療以清熱解毒、活血化瘀、祛濕通絡(luò)——抵當(dāng)湯、四妙勇安湯加減。

2、外感型：(分清風(fēng)寒、風(fēng)熱、中暑之異，參考內(nèi)科學(xué))，但由于產(chǎn)后外感發(fā)熱的內(nèi)環(huán)境不同，有自身特點(diǎn)：（1）外邪常留少陽(yáng)產(chǎn)后百脈空虛，惡露未凈，熱入血室臨床大量報(bào)導(dǎo)用小柴胡湯加減治療產(chǎn)后發(fā)熱。如羅元愷教授用此方經(jīng)驗(yàn):舌紅少苔或無(wú)苔者不用本方，方中主藥柴胡劫肝陰。需用小柴胡退熱時(shí),柴胡重用12-25克。熱多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克。太子參易黨參去大棗

（2）常兼胃腸積熱，適當(dāng)加清胃腸積熱之品以消導(dǎo)。如銀花、連翹、內(nèi)金、萊菔子、神曲、芒果核。盡量少用麥芽、山楂以免回乳。

（3）常兼瘀血內(nèi)阻，熱與血結(jié)，選加血分藥：如丹皮、白薇、益母草之類。

（4）產(chǎn)后中暑參考《溫病學(xué)》。

（5）?？芍庐a(chǎn)后身痛、關(guān)節(jié)痛。

三、血虛型主證：身有微熱+血虛證

治則：養(yǎng)血益氣，和營(yíng)退熱方藥：(1)八珍湯加黃芪地骨皮

(2)補(bǔ)中益氣湯(甘溫除熱)(3)陰虛用加減一陰煎

四、血瘀型主證：寒熱時(shí)作十血瘀證治則：活血化瘀，和營(yíng)除熱主方：(1)