胃癌的護(hù)理查房

胃癌的護(hù)理查房第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六學(xué)習(xí)目標(biāo)了解胃癌的概念和分型了解胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握胃癌的臨床表現(xiàn)掌握胃癌的護(hù)理第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六病史匯報(bào)劉福高男，61歲，因“反復(fù)腹脹、腹痛4月，加重1周”于2013年5月20日入院。5月20日患者四月前明顯誘因出現(xiàn)上腹部腹脹，程度尚能忍受，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，間斷血便，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣急，前往嘉興院就診，行胃鏡檢查及病理，提示“胃竇伴肝臟、肺部、后腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移，幽門梗阻，食管靜脈曲張，腹水，慢性血吸蟲肝硬化，胸腔積液，高血壓病，”后前往上海醫(yī)院行“十二指腸支架植入術(shù)”，術(shù)后癥狀無明顯緩解，后至嘉興第一醫(yī)院行營養(yǎng)支持治療，上腹部疼痛仍有，近一周程度明顯加重，今轉(zhuǎn)我院繼續(xù)營養(yǎng)，止痛等改善患者生活對癥治療。起病來，患者神志清，精神差，上腹部疼痛，腹脹，不能進(jìn)食，大便2-3天行一次，不成形，小便量少，睡眠差，近期體重減輕約3kg。既往病史：高血壓病史5年，服用藥物不詳。否認(rèn)其他慢性病史，否認(rèn)藥物過敏查體T37.3C、P85次、R18次BP122-80神志清，精神差，痛苦面容，貧血貌，自主體位，查體配合，全身皮膚鞏膜無黃染，瘀斑，出血點(diǎn)，可見輕度肝掌，未見蜘蛛痣，全身淺表淋巴杰未觸及腫大，口唇蒼白，頸靜脈無充盈，腹膨隆，未見胃腸型，腹壁靜脈未見曲張，觸診軟，上腹部壓痛+，無反跳痛，肝肋下未觸及腫大，墨菲市征—麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛—，肝區(qū)及雙腎叩擊痛—，移動性濁音+，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫，生理發(fā)射存在，病理征未引出。第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六治療經(jīng)過05-21查血常規(guī)示：全血crp126.0mg/l、紅細(xì)胞壓積32.3、血紅蛋白107.00g/l中性粒細(xì)胞7.14*109、中性粒細(xì)胞比例83.01%、血小板計(jì)數(shù)369*109、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.81*109、白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.61*109。尿常規(guī)示：細(xì)菌計(jì)數(shù)160.7ul、白細(xì)胞13.7ul、紅細(xì)胞15.5ul、尿膽原1+。生化全套：白蛋白33.9g/l谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶145iu/l、鈉133.1g/l。腫瘤指標(biāo)：癌胚抗原56.79ng/ml、鐵蛋白795.2ng/ml。血沉83.0mm/l。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六治療經(jīng)過5月22日患者今訴上腹部疼痛明顯，臍周脹滿，進(jìn)食后梗阻感，陣發(fā)性惡心、嘔吐，嘔吐物為水樣，睡眠差?；颊呱细雇疵黠@，可予“二氫埃托啡”止痛治療，5月23日患者上腹部疼痛緩解，腹脹改善不明顯，進(jìn)食后仍間斷性出現(xiàn)脹滿、嘔吐，大便能保持每日一次，形狀稍稀，睡眠差?；颊吒雇窗Y狀較前緩解，暫緩使用止痛類藥物，并加用消化酶類制劑促進(jìn)患者消化道癥狀改善。查體可及患者腹脹較前緩解，繼續(xù)維持利尿制劑及消脹類藥物。5月27日患者腹痛完全消失，腹部臍周仍飽脹感，較前有所松解，進(jìn)食后仍間斷性嘔吐，小便量鞏膜無黃染，大便稀疏，睡眠差。6月2日患者上腹部陣發(fā)性隱痛，程度不劇烈，股部臍周仍脹滿感，進(jìn)食后嘔吐次數(shù)減少，小便量可，大便稀疏，雙下肢足背、腳踝出現(xiàn)輕度浮腫，睡眠差。6月3日患者上腹部仍成陣發(fā)性隱痛，頻次、程度均不劇烈，腹部有緊繃變松弛，腹脹亦有所好轉(zhuǎn)，進(jìn)食后仍有嘔吐，惡心，小便量可，雙下肢足背、腳踝于靜滴白蛋白后次日即消失，睡眠差。6月6日患者劍突下隱痛，進(jìn)食后腹脹，間斷性嘔吐清水，小便量可，色較前變黃，大便尚可，睡眠差。6月8日患者皮膚黏膜黃疸繼續(xù)加重，小便顏色呈濃茶樣，進(jìn)食后飽脹，間斷性嘔吐清水，大便尚可，睡眠差。第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六治療經(jīng)過6月10日患者劍突下疼痛不明顯，面部、上身及上臂皮膚較前明顯變黃，小便顏色呈濃茶色，進(jìn)食后腹脹，間斷性嘔吐清水，大便尚可，睡眠差。查體示：患者面部、上臂、上身皮膚及粘膜及明顯黃染，鞏膜黃染較前加重，腹彭隆，程度較前下降，上腹部深壓后有痛感，輔助檢查示：血常規(guī)crp91.4mg/l.血紅蛋白111g/l中性粒細(xì)胞比例85.7%血小板計(jì)數(shù)361*.109白細(xì)胞計(jì)數(shù)11..58*109生化示：堿性磷酸酶1094lu/l谷丙轉(zhuǎn)氨酶133IU/L直接膽紅素94.5umou/l腫瘤之變示：甲胎蛋白6.74ng/ml癌胚抗原143.14ng./ml6月12日患者劍突下隱痛，小便量呈濃茶樣，間斷嘔吐清水，大便尚可，睡眠差。雙下肢無水腫。第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六診查計(jì)劃消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理，半流質(zhì)飲食，陪護(hù)一人，測血壓bid完善相關(guān)檢查：大便常規(guī)、生化分析、凝血功能、乙肝五項(xiàng)定系、肝炎系列及腹部B超檢查予以補(bǔ)液及補(bǔ)充電解質(zhì)治療、營養(yǎng)支持治療第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六初步診斷胃癌（腺癌）伴肺、肝、后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幽門梗阻胸腔積液十二指腸支架術(shù)后慢性血吸蟲肝硬化高血壓病第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理問題1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與惡心，進(jìn)食量少有關(guān)；2、活動無耐力：與營養(yǎng)缺乏、疼痛及機(jī)體消耗有關(guān)；3、疼痛：與手術(shù)、癌細(xì)胞浸潤有關(guān)；4、便秘：與進(jìn)食少和長期臥床腸蠕動減慢有關(guān)；5、睡眠狀態(tài)紊亂：與翻身時(shí)疼痛有關(guān)；6、焦慮：與知識缺乏有關(guān)；7、有皮膚粘膜受損的危險(xiǎn)：與皮膚有關(guān)；8、有體液不足的危險(xiǎn)：與幽門梗阻致嚴(yán)重嘔吐有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：胃出血、穿孔、腸梗阻第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量提供良好的進(jìn)食氛圍；飲食適合患者口味，注意食物溫度適宜、高熱量高蛋白高維生素易消化飲食，禁食霉變、腌制食品；少食多餐，鼓勵進(jìn)食；選擇合適時(shí)間進(jìn)餐；向患者講解飲食對疾病恢復(fù)的重要作用；定期監(jiān)測體重變化，監(jiān)測血清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)靜脈營養(yǎng)支持，給予促消化藥物；第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理措施活動無耐力適當(dāng)床邊活動；經(jīng)常按摩肢體，保持正常功能第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理措施疼痛藥物止痛，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止痛劑。心理安慰：知道病人保持樂觀的生活態(tài)度和鼓勵提供安靜的環(huán)境，舒適的體位；觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間分散注意力；第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理措施便秘食物中多攝入含粗纖維高的食物；每天飲用適量蜂蜜水；行腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動；提供安全清潔的排便環(huán)境，形成定時(shí)排便的習(xí)慣第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理措施睡眠形態(tài)改變做好晚間護(hù)理，睡前泡腳；保持病室空氣的清新；減少陪人，按時(shí)關(guān)燈，避免情緒激動，可聽輕音樂放松心情；睡前不飲可樂、濃茶、咖啡，避免神經(jīng)過度興奮；晚間進(jìn)食量不宜過多，減少飲水，避免頻繁排尿；；睡眠時(shí)取舒適臥位，病室溫度及蓋被厚薄適宜；夜間加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決影響睡眠的因素。第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理措施有皮膚粘膜受損的危險(xiǎn)勤翻身，勤檢查并按摩受壓皮膚。及時(shí)更換床單，保持床鋪整潔。增加飲食營養(yǎng)，增加皮膚彈性第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理措施焦慮多于患者溝通，鼓勵同病室的患者之間的交流；耐心傾聽患者心聲，幫助解決生活上的需要；向患者講解疾病的有關(guān)知識，舉一些治療效果明顯患者的例子，幫助樹立信心；談?wù)撘恍┗颊叩膼酆没蚋信d趣的事情；第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六有體液不足的危險(xiǎn)幽門梗阻時(shí)可進(jìn)行胃腸減壓，同時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。觀察患者生命體征及尿量變化指導(dǎo)病人少量多餐進(jìn)食，增加食欲。營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)平衡第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：胃出血、胃穿孔、腸梗阻食物避免帶刺激過硬，勿進(jìn)食產(chǎn)氣類食物；勿暴飲暴食；觀察嘔吐物及排泄物顏色性質(zhì)；監(jiān)測血壓；經(jīng)常按摩腹部，防止腸黏連引起腸梗阻第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六效果評價(jià)體重?zé)o明顯變化，進(jìn)食量增加。體力較前增強(qiáng)，能經(jīng)常下床活動。疼痛減輕。能夠兩天排便一次。每日睡眠約六小時(shí)。患者焦慮明顯減輕。無壓瘡出現(xiàn)。每日排正常尿液1500ml左右。無并發(fā)癥出現(xiàn)。第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六健康教育指導(dǎo)病人注意飲食衛(wèi)生，多食含有維生素C的新鮮蔬菜、水果。食物加工要得當(dāng)，糧食和食物貯存適當(dāng)，少食腌制品及熏制食物、油煎及含鹽高的食物，不食霉變食物。避免刺激性食物，防止暴飲暴食。告知病人及家屬與發(fā)生胃癌有關(guān)的因素。囑病人定期隨訪進(jìn)行胃鏡及X線檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌變第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六胃癌是最常見的胃部惡性腫瘤，占消化系統(tǒng)癌腫的第一位，死亡率位居惡性腫瘤之首，我國以西北地區(qū)發(fā)病率最高，其次為華北及華東，中南、西南地區(qū)最低。可發(fā)生于任何年齡，以中老年為多見。胃癌的護(hù)理第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六流行病學(xué)消化道惡性腫瘤中占第一位占所有腫瘤的第三位40-60歲多見男多于女（2－3:1）因地區(qū)、人種、家族等變化（日本、哥斯達(dá)黎加＞美國、西歐；西北＞華東、中國、西南第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六【病因】胃幽門螺桿菌感染胃的慢性疾病：如胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎等癌前病變：胃粘膜上皮異型性增生、胃息肉的腺瘤型、胃切除術(shù)后殘端胃炎、惡性貧血伴胃體顯著萎縮、少數(shù)胃潰瘍等環(huán)境、飲食、遺傳因素：煙熏、腌制食物、高鹽食物和鹽漬食品第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六胃竇部（50%）

其次是賁門、胃小彎病理第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六（1）早期胃癌

——僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2）進(jìn)展期胃癌超過粘膜下層，“中、晚期胃癌”Borrmann分型：結(jié)節(jié)型、潰瘍局限型、潰瘍浸潤型、彌漫浸潤型大體類型第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)節(jié)型第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六以腺癌最多見鱗癌、腺鱗癌、未分化癌、特殊型癌等組織學(xué)類型第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植轉(zhuǎn)移途徑第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六臨床癥狀早期胃癌無特異,類似潰瘍病表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六臨床癥狀早期：無明顯體征，偶有上腹部深壓痛。進(jìn)展期：上腹部可捫及腫塊轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六【診斷檢查】血常規(guī)：貧血大便常規(guī)：OB試驗(yàn)陽性X線鋇餐檢查胃鏡檢查腹部B超、超聲胃鏡CT脫落細(xì)胞學(xué)檢查第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六提高早期診斷■>40歲，尤男性，消化不良、胃痛、嘔血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重■胃潰瘍內(nèi)科治療2個(gè)月、X線檢查潰瘍反而增大■癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉>2cm者■出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀■胃切除術(shù)后15年以上第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六處理原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療手術(shù)為主的綜合治療第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六處理原則■手術(shù)治療：主要方法根治性手術(shù)：病變胃、大小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾）切除姑息性手術(shù)：胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)■內(nèi)鏡治療：對小病灶的早期胃癌可經(jīng)纖維胃鏡行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療。第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期六處理原則■手術(shù)治療：主要方法根治性手術(shù)：病變胃、大小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾）切除姑息性手術(shù)：胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)■內(nèi)鏡治