糖皮質(zhì)激素麻醉

糖皮質(zhì)激素麻醉第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌的一類具有甾體母核的生物活性物質(zhì)的總稱。腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮(aldosterone)去氧皮質(zhì)酮?dú)浠傻乃?hydrocortisone)

可的松（cortisone）雌二醇睪丸酮第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日鹽皮質(zhì)激素（

MineralocorticoidsMCS):醛固酮（aldosterone，ALD)、去氧皮質(zhì)酮球狀帶分泌，參與水鹽代謝，受RAAS、交感神經(jīng)興奮影響，不受ACTH調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids,GCS):可的松（cortisol）、氫化可的松束狀帶分泌，參與糖、蛋白、脂肪代謝，受垂體前葉ACTH調(diào)節(jié)，ACTH又受負(fù)反饋調(diào)節(jié)性激素（Sexhormones）：雄激素、雌激素（少量）網(wǎng)狀帶分泌第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日腎上腺皮質(zhì)激素的醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日【化學(xué)結(jié)構(gòu)】甾體類（steroid，類固醇）化合物第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日O123456A7891019B11121314C15161718DC

CHOH=

O2021OH=O【構(gòu)-效關(guān)系】

共同：C4-5雙鍵，C3酮基，C20羰基(steroid)。糖皮質(zhì)激素：C17-–OH、C11OorOH、C1-2雙鍵。C1-2雙鍵加H、C9加氟---作用。第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日【激素分泌調(diào)節(jié)】CRH—ACTH—Cortisol和糖皮質(zhì)激素第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日下丘腦垂體前葉腎上腺

外周作用CRFACTHGCS

長負(fù)反饋短負(fù)反饋【激素分泌調(diào)節(jié)】CRH—ACTH—Cortisol第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids,GCS)【生理效應(yīng)】一、對(duì)代謝的影響糖代謝：促進(jìn)糖原異生，抑制葡萄糖分解，減少葡萄糖利用→血糖↑、糖原含量↑蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)分解，抑制合成（尤骨骼肌、胸腺、骨和皮膚）→負(fù)氮平衡脂肪代謝：促進(jìn)分解，抑制合成→脂肪再分布第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日水和電解質(zhì)代謝：潴鈉排鉀（弱）,利尿作用，鈣排泄,腸內(nèi)鈣吸收二、允許作用（Permisiveeffects）:廣泛而作用小;2)增強(qiáng)其他激素和遞質(zhì)作用（如兒茶酚胺、胰高血糖素等）;3)為機(jī)體維持正常功能、應(yīng)付嚴(yán)重傷害性刺激所必須。第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日/WebPath/jpeg4/ENDO003.jpgAdrenalAnatomyWeakness,fatigueUnintendedweightlossHyperpigmentationHypotensionSaltcravingHypoglycemiaNausea,emesis,diarrheaIrritabilityDepressionFrom:Bramwell,1892AtlasofClinicalMedicineAddison’sDiseasewww.bmb.leeds.ac.uk/teaching/icu3/lecture/21/Image82.gificu3/lecture/21/Image82.gifCushing’sSyndromeHypo-&Hyper-FunctionoftheAdrenalCortex第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日【藥理作用】1.抗炎作用：對(duì)各種原因（廣泛）所致炎癥均有強(qiáng)大的非特異性抑制作用。炎癥早期：減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少滲出、水腫，抑制白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)→緩解紅、腫、熱、痛炎癥晚期：抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生→延緩肉芽組織生成→防止粘連及瘢痕形成→減輕后遺癥第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日（1）誘導(dǎo)合成脂皮素→抑制PLA2的作用（2）抑制iNOS和COX2等的表達(dá)（3）抑制多種炎性細(xì)胞因子如IL-1、TNFα等生成、（-）細(xì)胞粘附分子和趨化因子表達(dá)，并影響其生物效應(yīng)。（4）誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡（5）（-）DNA合成（-）毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞增生，膠原合成。但同時(shí)：降低機(jī)體的防御功能，易誘發(fā)感染/感染擴(kuò)散影響創(chuàng)面愈合第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2.抗免疫與抗過敏作用⑴抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理；干擾淋巴細(xì)胞對(duì)抗原的識(shí)別及阻斷淋巴母細(xì)胞的增殖。⑵參與免疫過程的淋巴細(xì)胞↓⑶小劑量抑制細(xì)胞免疫，大劑量抑制體液免疫（抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞→抗體生成）(4)干擾補(bǔ)體參與的免疫反應(yīng)(5)消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)。（6）穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜→（-）過敏介質(zhì)釋放第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日3.抗毒作用（1）穩(wěn)定溶酶體膜內(nèi)源性致熱原釋放(2)抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的反應(yīng)機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的耐受力迅速退熱并緩解毒血癥狀，對(duì)外毒素?zé)o效。第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日4.抗休克⑴擴(kuò)張痙攣收縮的血管，降低血管對(duì)某些縮血管物質(zhì)的敏感性→改善微循環(huán)⑵增強(qiáng)心肌收縮力，穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成⑶抗炎、抗免疫、抗毒作用均參與抗休克，提高機(jī)體對(duì)各種有害刺激的耐受力。但近10余年對(duì)大劑量糖皮質(zhì)激素在嚴(yán)重感染及感染性休克中的應(yīng)用價(jià)值基本被否定。第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日5.其他：對(duì)血液與造血系統(tǒng)的作用：刺激骨髓造血功能(紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞↑，但游走、吞噬功能↓),淋巴細(xì)胞減少，淋巴組織萎縮。CNS興奮：激動(dòng)、失眠，誘發(fā)精神失常，兒童驚厥.消化系統(tǒng)：胃酸、胃蛋白酶分泌↑→提高食欲，但誘發(fā)/加重潰瘍ACTH,GH,TSH和LH的釋放;促進(jìn)胎兒肺的發(fā)育.骨骼：骨質(zhì)疏松第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日作用機(jī)制：基因效應(yīng)和非基因效應(yīng)（快速）抗炎作用基本機(jī)制是基因效應(yīng)：進(jìn)入核內(nèi)形成GCS-GR-GRE/nGRE復(fù)合物相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄增加/減少影響參與炎癥反應(yīng)的介質(zhì)蛋白的水平抗炎效應(yīng)GCS+GR

第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日【體內(nèi)過程】1.口服吸收良好2.主要與CBG結(jié)合，結(jié)合率90%。3.可的松和強(qiáng)的松

必須在體內(nèi)(肝臟)轉(zhuǎn)化成氫化可的松和強(qiáng)的松龍才有活性。4.在肝臟中降解并與硫酸或葡萄糖醛酸結(jié)合而經(jīng)腎臟排出。作用時(shí)間不同分為短效、中效、長效

隨糖代謝作用增強(qiáng)，其抗炎作用增強(qiáng)，水鹽代謝作用減弱。第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日【臨床應(yīng)用】1.替代療法（補(bǔ)充療法）：小劑量用于各種原因引起的GCS減少急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison’sdisease，包括腎上腺危象）腦垂體前葉功能減退癥腎上腺次全切術(shù)后第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2.嚴(yán)重感染或炎癥目的：減輕炎癥，改善毒血癥狀，減少炎癥后遺癥。(1)嚴(yán)重急性感染細(xì)菌性感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦及敗血癥等足量有效抗菌藥物的前提下，GCS作輔助治療病毒性感染：一般不用，對(duì)重癥肝炎、乙腦等可配合支持療法應(yīng)用。水痘、帶狀皰疹禁用(2)防止炎癥后遺癥：用于心、腦、眼、關(guān)節(jié)、胸膜的炎癥和大面積燒傷，防止粘連和疤痕形成。第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日3.自身免疫性疾病及過敏性疾病(1)自身免疫性疾病：腎病綜合征、全身性紅斑狼瘡、皮肌炎、嚴(yán)重風(fēng)濕病，等。(2)過敏性疾?。簢?yán)重哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)，嚴(yán)重過敏反應(yīng)(3)異體器官移植術(shù)后產(chǎn)生的排斥反應(yīng)：預(yù)防用藥，與其他免疫抑制藥合用。第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日4.抗休克治療感染中毒性休克療效好

——足量有效抗菌藥物治療下早期、大劑量、短時(shí)突擊使用過敏性休克

——Adr首選，GCS為次選低血容量性休克、心源性休克

——針對(duì)病因治療+GCS輔助治療第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日

5.血液病急性淋巴細(xì)胞性白血病、惡性淋巴瘤再生障礙性貧血、粒細(xì)胞↓癥和血小板↓癥、過敏性紫癜6.局部應(yīng)用一般皮膚?。簼裾?、接觸性皮炎、牛皮癬等軟膏、霜?jiǎng)┚植客夥蠹∪忭g帶和關(guān)節(jié)勞損：肌內(nèi)或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日【不良反應(yīng)】1.超生理量長期使用引起的不良反應(yīng)1）誘發(fā)或加重感染。2）CNS興奮，失眠、誘發(fā)癲癇和精神病。3）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征：（Cushing’ssyndrome）與物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂有關(guān)，停藥后可自行消退。

飲食應(yīng)注意：低鹽、低糖、高蛋白、補(bǔ)鉀4)誘發(fā)或加重潰瘍5)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日6)骨質(zhì)疏松與骨缺血性壞死：

血管收縮、缺氧;脂肪堵塞骨皮質(zhì)內(nèi)血管通道股骨頭缺血性壞死髖關(guān)節(jié)功能障礙。7）肌肉萎縮、傷口愈合延遲、小兒生長發(fā)育遲緩、畸胎等8)其他：誘發(fā)糖尿病，眼內(nèi)壓升高，白內(nèi)障等

。2.停藥反應(yīng)(1)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日原因：長期用藥，負(fù)反饋抑制ACTH分泌→腎上腺皮質(zhì)萎縮。表現(xiàn)：多數(shù)無，遇應(yīng)激出現(xiàn)腎上腺危象。治療：立即給予足量GCS搶救。預(yù)防：1)緩慢減量,不可驟然停藥；2)應(yīng)盡量減低每日維持量或采用隔日給藥法；3)在停藥數(shù)月或更長時(shí)間內(nèi)如遇應(yīng)激情況(如感染,外傷,出血,手術(shù)等)，應(yīng)及時(shí)給予足量糖皮質(zhì)激素。第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日(2)反跳現(xiàn)象——突然停藥或減量過快致原病復(fù)發(fā)或加重的現(xiàn)象。原因：產(chǎn)生依賴性或病情尚未完全控制?！謴?fù)GCS治療，逐漸減量停藥?！窘砂Y】利、弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。嚴(yán)重精神病和癲癇、活動(dòng)性潰瘍、創(chuàng)傷、高血壓、糖尿病、孕婦、抗菌藥不能控制的感染。第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日【用法及療程】大劑量突擊療法：用于嚴(yán)重感染和休克（不超過3-5d)。小劑量替代療法：用于GCS減少的疾病。一般劑量長期療法：用于自身免疫性疾病、過敏性疾病、血液病。隔日療法：↓對(duì)垂體皮質(zhì)軸的（-）。GCS的分泌具晝夜節(jié)律性，每日早晨為分泌高峰，午夜最低。將2日