神經康復學腦卒中康復

神經康復學腦卒中康復第1頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日第二章腦卒中康復第一節(jié)概述第二節(jié)臨床特點第三節(jié)康復評定第四節(jié)康復治療第五節(jié)腦卒中的康復結局第六節(jié)腦卒中的健康教育知識拓展第2頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)概述一、定義腦卒中（stroke）又稱腦血管意外(cerebrovascularaccident)，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。包括缺血性卒中（ischemicstroke）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）。前者又稱腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網膜下腔出血。第3頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日二、流行病學我國1986年～1990年大規(guī)模人群調查年發(fā)病率109.7～217/10萬年患病率719～745.6/10萬死亡率116～141.8/10萬發(fā)病率男：女約為1.3～1.7：1腦卒中發(fā)病率、患病率、死亡率隨年齡增長而增加，45歲后明顯增加，75歲以上發(fā)病率是45歲～54歲組的5～8倍存活者致殘率約80%，復發(fā)率41%第一節(jié)概述第4頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日三、常見病因血管壁病變。心臟病和血流動力學改變血液成分和血液流變學改變其他病因其病因可是一種，也可是數(shù)種第一節(jié)概述第5頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日危險因素高血壓（hypertension）是最重要和獨立腦卒中危險因素心臟病糖尿病短暫性腦缺血（TIA）與卒中病史（TIA愈頻繁，卒中風險愈高；有卒中史者卒中復發(fā)率較一般人群高4倍。）吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他如體力活動減少、超重、無癥狀性頸動脈雜音、抗磷脂抗體綜合征、血液粘度增高等。此外還有：高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等第一節(jié)概述第6頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日四、病理腦梗死發(fā)生在頸內系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動脈系統(tǒng)約占1/5。閉塞的血管依次為頸內動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、大腦前動脈、椎-基底動脈閉塞血管內可見動脈粥樣硬化、血管炎改變、血栓形成或栓子梗死區(qū)腦組織伴腦水腫、軟化、壞死出血灶中風囊半暗帶（penumbra）第一節(jié)概述第7頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)臨床特點一、臨床表現(xiàn)特點腦血栓形成可分完全性卒中、進展性卒中、可逆性缺血性神經功能缺失（reversibleischemicneurologicaldeficit,RIND）完全性卒中常于數(shù)小時內達到高峰進展性卒中在數(shù)天內逐漸加重RIND的神經功能缺失，可在3周內恢復腦出血發(fā)病急，出血量多者常在數(shù)分～數(shù)小時內達高峰腦栓塞發(fā)病最急驟，常在數(shù)分（或秒）內發(fā)生第8頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日二、診斷與鑒別缺血性卒中和出血性卒中臨床表現(xiàn)常有重疊，小量出血似梗死，大面積梗死似出血，有時還需要和顱內占位病變、炎癥、脫髓鞘病變、全身性中毒及代謝性疾病鑒別根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查進行綜合分析，

CT或MRI檢查?？商峁┐_診依據(jù)普通CT對出血診斷較敏感灌注CT(PCT)、腦血流容積（CBV）、MRI對早期或超早期缺血提供更多診斷價值核磁彌散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗帶第二節(jié)臨床特點第9頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日三、主要功能障礙（一）運動功能障礙表2-1典型的痙攣模式部位表現(xiàn)模式頭部旋轉并向患側屈曲面向健側上肢上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關節(jié)內收、內旋肘關節(jié)屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關節(jié)屈曲并向尺側偏斜手指屈曲內收軀干患側骨盆旋后上提髖關節(jié)伸展、內收、內旋膝關節(jié)伸展足跖屈、內翻，足趾屈曲、內收第二節(jié)臨床特點第10頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日（二）感覺障礙（三）言語障礙表2-2ABC分類及失語癥特征表ABC分類主要特征1．皮質性失語綜合征①外側裂周失語綜合征Broca失語表達不流利，理解好，復述差Wernicke失語表達流利，理解極差，復述差傳導性失語表達流利，理解好，復述差②分水嶺區(qū)失語綜合征經皮質性運動性失語表達不流利，理解好，復述好經皮質性感覺性失語表達流利，理解極差，復述好經皮質性混合性失語表達理解都不好，復述好③完全性失語表達理解復述都不好④命名性失語表達理解復述都好，命名極差2．皮質下失語綜合征①基底節(jié)性失語緘默聲低非流利，理解復述好②丘腦性失語話少聲低流利，理解差，復述好第二節(jié)臨床特點第11頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日（四）吞咽障礙表2-3真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別項目真性球麻痹假性球麻痹病灶腦干雙側大腦半球性質出血、梗死出血、梗死、多發(fā)性梗死病因雙側迷走神經核及其核下纖維病損雙側皮質脊髓束病損舌肌萎縮有無舌肌纖顫有無咽反射消失存在或減弱錐體束征無雙側構音發(fā)聲困難、有鼻構音障礙、無鼻音吞咽運動障礙部位咽喉期口腔期（五）認知障礙（六）心理障礙第二節(jié)臨床特點第12頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)康復評定

一、臨床神經功能缺損程度評分標準二、腦卒中運動功能評定1.Brunnstrom6階段評定法表2-4Brunnstrom6階段評定表階段上肢手下肢Ⅰ馳緩、無反射不能進行任何運動無功能不能進行任何運動Ⅱ開始出現(xiàn)痙攣不隨意的共同運動、可有輕微屈指動作不隨意的共同運動、聯(lián)合反應聯(lián)合反應Ⅲ痙攣階段隨意的共同運動可做粗抓握、隨意的共同運動、不能釋放取坐位和站位時、髖、膝、踝屈曲Ⅳ部分分離運動肘伸展位肩前曲90°側捏在形成、坐位時足后滑痙攣開始減輕手可放于腰后部、可做少量伸指使膝屈>90°屈肘90°旋前、旋后和一些拇指運動膝屈90°時踝背屈Ⅴ分離運動出現(xiàn)，肘伸展位肩外展90°掌伸抓，站立伸髖時屈膝、痙攣明顯減輕和前屈180°，球、柱狀抓握釋放伸髖伸膝時屈踝肘伸展位旋前、旋后Ⅵ亞正常階段痙攣僅在快速運動時可做各種伸抓、坐或站位時髖外展出現(xiàn)，雙臂水平外展，個別指活動、坐位時髖內外旋伴雙臂上舉過頭充分伸指踝內外翻第13頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日2.改良Ashworth量表表2-5改良Ashworth分級法評定標準級別評定標準0級無肌張力的增加1級肌張力略增加：被動屈伸時在關節(jié)活動范圍末呈現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在關節(jié)活動50%范圍內出現(xiàn)突然卡住，繼續(xù)活動呈現(xiàn)最小阻力2級肌張力較明顯增加：在通過關節(jié)活動大部分范圍時出現(xiàn)，但仍能較容易被移動3級肌張力嚴重增高：被動活動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動第三節(jié)康復評定第14頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日三、日常生活活動能力四、感知覺功能評定五、言語能力評定六、吞咽障礙評定表2-6飲水試驗及評定1．飲水試驗①能一次飲完，無嗆咳及停頓②分二次飲完，無嗆咳及停頓③能一次飲完，但有嗆咳④分二次飲完，但有嗆咳⑤有嗆咳，全部飲完有困難2．評定標準①正常范圍：一次飲完，在5秒內②可疑：一次飲完，在5秒以上；分二次飲完③輕度障礙：上述③項④中度障礙:上述④項⑤重度障礙：上述⑤項第三節(jié)康復評定第15頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日七、認知功能評定八、心理評定九、生活質量（QOL）評定量表第三節(jié)康復評定第16頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日第四節(jié)康復治療

一、康復治療原則1．選擇合適的康復時機,一般在生命體征平穩(wěn)48小時。2．康復評定貫穿于腦卒中治療的全過程，包括急性期、恢復早期（亞急性期）、恢復中后期和后遺癥期。3．康復治療計劃是建立在康復評定的基礎上，由康復治療小組共同制訂，并在治療方案實施過程中逐步加以修正和完善。4．康復治療注意循序漸進，要有腦卒中患者的主動參與及其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結合。5．采用綜合康復治療包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療、傳統(tǒng)康復治療和康復工程等。6.常規(guī)的藥物治療和必要的手術治療。第17頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日第四節(jié)康復治療二、運動障礙的康復治療（一）急性期康復治療腦卒中急性期的康復治療一般是在神經內科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎上，患者病情穩(wěn)定48小時后開始進行，本期康復治療的目的是預防可能出現(xiàn)的壓瘡、關節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同時，配合患側各種感覺刺激和心理疏導，以及相關的康復治療如吞咽功能訓練，發(fā)音器官運動訓練、呼吸功能訓練等，有助于腦卒中患者受損功能的改善。第18頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日（一）急性期康復治療1床上正確的體位擺放：患側臥位見圖2-1健側臥位見圖2-2

仰臥位見圖2-3

第四節(jié)康復治療第19頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日圖2-1患側臥位第20頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日圖2-2健側臥位第21頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日圖2-3仰臥位第22頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日2患肢關節(jié)的被動活動：目的防肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、變形等，促進全身功能恢復活動順序應從近端關節(jié)到遠端關節(jié)活動肩胛骨：一手握住患側上肢，保持肩關節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內側緣向上方、前方運動，避免向后運動，以防肩關節(jié)回縮強化肩關節(jié):內、外旋，屈曲和外展?見圖2-4前臂：緩慢地充分旋轉（一手固定患者上臂下部，另一手緊握腕部）手指關節(jié):腕、掌指、指間伸屈，拇指外展髖關節(jié):伸展患側髖關節(jié)、髖外展內收內旋，防外旋踝關節(jié):牽張跟腱，預防足下垂見圖2-5

第四節(jié)康復治療第23頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日

圖2-4肩關節(jié):內旋和外旋、屈曲和外展?第24頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日圖2-5牽張跟腱，預防足下垂第25頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日（二）亞急性期（恢復早期）康復治療本期約相當于Brunnstrom運動功能分期的2-3期，主要治療目標除前述的預防常見并發(fā)癥以外，應減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強異常運動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式），促進分離運動恢復，加強患側肢體的主動活動并與日常生活活動相結合。第四節(jié)康復治療第26頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日一般認為，發(fā)病后3個月是康復治療和功能恢復的最佳時期。根據(jù)神經發(fā)育和神經生理的原理、腦的可塑性（plasticity）理論和功能重組（functionalreorganization）理論，依據(jù)評定，針對個體情況，靈活使用Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術、神經肌肉本體促進技術（PNF）等神經發(fā)育療法（neurodevelopmenttretment,NDT）,按照人體發(fā)育順序，反復強化訓練，達到運動控制和協(xié)調功能的改善。同時，調動患者和家屬的積極性，使其主動參與。第四節(jié)康復治療第27頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日康復治療目標：恢復肌張力，打破痙攣，促進運動分離，重建正確的運動模式，增強肌力；恢復步行能力，改善步態(tài)；增強肢體協(xié)調性和精細運動，恢復和提高日常生活活動能力；合理使用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及家庭環(huán)境改造，使患者重返家庭和社會。第四節(jié)康復治療第28頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日軟癱強化治療患者通過體位的正確擺放和關節(jié)的被動活動治療后，仍有一部分患肢處于軟癱，特別是上肢和手。為此要強化治療，并有意識地將患側上肢置于患者的視線之內.軟癱期強化治療的治療原則：除體位的正確擺放和關節(jié)的被動活動治療仍可進行外，主要是利用軀干肌的活動，促使肩胛帶和骨盆帶的功能部分恢復，通過緊張性反射、姿勢反射、聯(lián)合反應、共同運動、Rood感覺刺激等手段，促進靶肌肉的肌力和肌張力增高。第四節(jié)康復治療第29頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日1.軟癱強化治療內容：緊張性反射（tonicreflex）聯(lián)合反應(associatedreaction)共同運動（synergymovement）Rood感覺刺激運動再學習第四節(jié)康復治療第30頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日2.床上和床邊活動訓練：Bobath握手見圖2-6

上肢自助被動運動見圖2-7

雙側橋式運動見圖2-8，單橋訓練見圖2-9

活動橋式運動牽伸軀干?。呵枷?、髖內旋，一手壓患膝，另一手壓肩牽張腘繩肌見圖2-10

，圖2-11仰臥及俯臥位屈膝運動起立床訓練體位轉移訓練：仰臥位的側方移動，向健側、患側翻身床上坐起訓練第四節(jié)康復治療第31頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日圖2-6Bobath握手第32頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日圖2-7上肢自助被動運動第33頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日圖2-8雙側橋式運動第34頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日圖2-9單橋訓練第35頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日圖2-10牽張腘繩肌第36頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日圖2-11牽張腘繩肌第37頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日坐位及平衡訓練床上坐位見圖2-12椅上坐位放手的位置處固定一個小立柱，讓患者握住立柱見圖2-13

坐位平衡訓練。坐-站立及站立平衡訓練:患肢負重、坐-站立、站-坐位、站立平衡訓練

第四節(jié)康復治療第38頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日圖2-12床上坐位第39頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日圖2-13椅上坐位握小立柱第40頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日步行訓練：踝關節(jié)選擇性背屈和跖屈運動訓練加強患側下肢負重和平衡功能訓練向后方邁步訓練骨盆和肩胛帶旋轉訓練上下樓梯訓練減重步行訓練第四節(jié)康復治療第41頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日ADL訓練：穿衣訓練進食訓練個人衛(wèi)生訓練作業(yè)訓練：肩、肘、腕的訓練前臂旋前或旋后訓練手指精細活動改善協(xié)調平衡訓練第四節(jié)康復治療第42頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日支具和器械應用：-助行器和輪椅的使用-矯形器的使用-其他:器械助動康復訓練和ADL訓練其他康復治療：-物理因子治療-中國傳統(tǒng)的康復治療第四節(jié)康復治療第43頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日（三）恢復中后期康復治療

本期約相當于Brunstrom運動分期的4～6期，主要治療目標是加強協(xié)調性和選擇性隨意運動為主，并結合日常生活活動進行上肢和下肢實用功能的強化訓練，同時注意抑制異常的肌張力。腦卒中患者運動功能訓練的重點應放在正常運動模式和運動控制能力的恢復上。相當一部分偏癱患者的運動障礙與其感覺缺失有關，因此，在偏癱運動功能訓練的同時改善各種感覺功能的康復訓練對運動功能恢復十分重要。第四節(jié)康復治療第44頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日1．上肢和手的治療性活動要重視“由近到遠，由粗到細”的恢復規(guī)律，近端關節(jié)的主動控制能力直接影響到該肢體遠端關節(jié)的功能恢復（如手功能的改善與恢復）2．下肢的治療性活動主要練習不同屈膝位的主動伸膝運動、主動屈膝運動和踝背屈活動，可加用指壓第1、2跖骨間。

第四節(jié)康復治療第45頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日3．步行訓練（1）踝關節(jié)選擇性背屈和跖屈運動訓練（2）加強患側下肢負重和平衡功能訓練（3）向后方邁步訓練（4）骨盆和肩胛帶旋轉訓練（5）上下樓梯訓練（6）減重步行訓練4．作業(yè)性治療活動5．輔助器具的應用

第四節(jié)康復治療第46頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日（四）后遺癥期的康復治療

本期的康復治療應加強殘存和已有的功能，即代償性功能訓練，以適應日常生活的需要，同時注意防止異常肌張力和攣縮的進一步加重。避免廢用綜合征、骨質疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動和適當?shù)膽敉饣顒樱⒁舛嗯c患者交流和必要的心理疏導，激發(fā)其主動參與的意識。第四節(jié)康復治療第47頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日三、感覺障礙的康復治療

感覺訓練基本原則：糾正異常肌緊張使其正常化抑制異常姿勢和病理運動模式施加感覺刺激時，必須防止刺激造成的痙攣加重為獲得最佳治療效果必須取得患者的合作充分思想準備，感覺恢復不可能在短時間出現(xiàn)同一動作或同一刺激需反復多次，還要注意不能頻繁更換訓練工具根據(jù)患者感覺障礙的程度選擇適當?shù)挠柧毞椒ê陀柧毠ぞ撸柧氁驖u進、由易到難、由簡單到復雜第四節(jié)康復治療第48頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日感覺訓練內容：觸摸木箱中放置的圓球、方塊視覺代償上肢運動功能的訓練時在木釘外加材料患側上肢負重訓練時在支撐面下鋪墊材料位置覺障礙和運動覺障礙結合訓練書寫練習劃曲線、用線格紙?zhí)碜值谒墓?jié)康復治療第49頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日四、言語障礙的康復

經典療法或刺激療法失語癥的康復是促進和刺激言語直接訓練針對損害的言語，根據(jù)失語癥評定的主要障礙（如表達、流利性、復述、理解、執(zhí)行指令、命名、閱讀、書寫等）針對性進行治療，在發(fā)音練習中針對舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷進行練習等間接訓練針對訓練內容進行實用交流能力訓練等構音障礙的康復積極訓練舌肌、口面部肌肉和呼吸言語失用癥康復用暗示、提醒、放松等心理治療，用旋律性語言先讓患者開口，逐漸過渡到詩詞和普通語言 第四節(jié)康復治療第50頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日五、吞咽障礙的康復腦卒中引起的吞咽障礙在進食全過程中的任何一期均可發(fā)生，但在咽喉期引起誤咽對生命的威脅是最直接的。腦卒中吞咽障礙涉及到復雜的神經調節(jié)、控制、呼吸功能、消化功能、認知功能、心理功能、全身情況等多種因素康復治療原則分別為功能訓練、功能代償、食物及進食適應。第四節(jié)康復治療第51頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日六、認知障礙的康復

6方面治療：邏輯思維分析綜合交流表達數(shù)據(jù)計算記憶訓練社會活動第四節(jié)康復治療第52頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日七、心理障礙的康復卒中后心理障礙主要是抑郁癥治療主要涉及認知-行為心理治療藥物治療-氟西汀（百憂解）10～20mg每日1次-羅帕西?。ㄙ悩诽兀?0～20mg每日1次-舍曲林（sertraline）50mg每日1次第四節(jié)康復治療第53頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日八、腦卒中的特殊臨床病癥處理（一）肩-手綜合征(SHS)表現(xiàn)肩痛、手浮腫和疼痛（被動屈曲手指時尤?。?、皮溫升高、消腫后肌肉萎縮、甚至攣縮。臨床經過分三期：第Ⅰ期，手突然浮腫，被動活動時疼痛；第Ⅱ期，出現(xiàn)自發(fā)痛是此期特點，手的水腫可減輕；第Ⅲ期，又稱后遺癥期，水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經治療的手，活動能力永久喪失，形成固定的有特征的畸形手。治療：用1～2mm的長線，從遠端到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上冷療有止痛、解痙、消腫作用，9.4℃～11.1℃冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。主動、被動運動應首先進行肩胛骨活動，在上肢上舉的情況下進行三維的肩關節(jié)活動?；紓壬现谋粍舆\動。交感神經阻滯。類固醇制劑可口服或肩關節(jié)或腱鞘注射。第四節(jié)康復治療第54頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日（二）痙攣治療方法1.運動療法2.物理療法（濕、熱、冷、振動、電）3.支具治療4.生物反饋治療5.藥物治療6.神經肉毒毒素局部注射法7.神經阻滯8.外科治療℃第四節(jié)康復治療第55頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日運動療法：Bobath采用牽張法，被動震動法反射學方法姿勢反射方法用對稱性緊張性頸反射，使頸部后伸，抑制上肢屈肌見圖2-14

日常生活活動抗痙攣設計見圖2-15

上、下肢控制能力訓練見圖2-16

第四節(jié)康復治療第56頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日

圖2-14頸部后伸，抑制上肢屈肌第57頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日圖2-15日常生活活動抗痙攣設計第58頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日圖2-16下肢控制能力訓練第59頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日物理因子療法：濕熱療法寒冷療法振動療法功能性電刺激（FES）生物反饋治療:抑制痙攣肌放電反饋治療誘發(fā)拮抗肌的收縮支具治療：分指板短下肢支具可用塑料做成藥物治療：中樞性抗痙攣藥安定、松得樂、巴氯酚周圍性抗痙攣藥硝苯呋海因第四節(jié)康復治療第60頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日肉毒毒素（BT）：BT是肉毒梭狀芽孢桿菌在無氧條件下產生的外毒素，是目前已知的毒性最強的生物毒素之一。近年來，已用于斜頸、面肌痙攣、腦癱、腦卒中等引起的肌張力異常的治療。其機制是局部注射后通過干擾神經末梢的鈣離子代謝，在突觸前阻斷乙烯膽堿在神經-肌肉接頭處的釋放，造成神經肌肉的化學性失神經支配，達到降低肌張力的目的。應用方法：肌注部位可根據(jù)肌張力增高的肌肉解剖部位來定，對于大塊肌肉可選擇數(shù)個注射點。較小肌肉，用EMG來精確定位，確保注射于神經肌肉接頭處，以保證最佳效果，避免不良反應，應用最少劑量。對乙烯膽堿的阻斷作用在幾個小時內即可產生，臨床癥狀改善常常在幾天至一周左右出現(xiàn)。持續(xù)時間約2～3月，每年需治療3～4次。肉毒桿菌毒素僅作用于局部周圍神經，并不進入中樞神經系統(tǒng)，故對中樞神經無影響。副作用常表現(xiàn)為局部注射肌肉無力。但常用劑量僅會降低肌張力，不會引起明顯的肌肉無力。第四節(jié)康復治療第61頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日神經干阻滯法：在痙攣肢體的末梢神經干或痙攣肌的運動點，經皮注入酚劑阻滯傳導先用絕緣電極注射針式電子定位器確定神經干或運動點，然后注入2%～5%的酚液3～5ml，注射后立即攣縮減輕約50%以上患者可持續(xù)6月以上。缺點有一過性局部疼痛機制是來自肌梭的Ⅰb纖維向心性傳導被阻滯而抑制牽張反射手術治療：跟腱延長術治療足下垂屈肌腱切斷術治療足跖屈曲攣縮第四節(jié)康復治療第62頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日（三）廢用綜合征局部表現(xiàn)：廢用性肌無力及肌萎縮（disusefulmuscleatrophyandweakness）關節(jié)攣縮廢用性骨質疏松(osteoporosis)全身表現(xiàn)：位置性低血壓(posturalhypotension)改變體位內分泌改變神經、情緒、認知等改變代謝及營養(yǎng)改變皮膚改變深靜脈血栓第四節(jié)康復治療第63頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日（四）誤用綜合征（misusesyndrome）是指不正確的治療所造成的人為的癥候群。常見韌帶、肌鍵、肌肉等損傷，骨關節(jié)變形，痙攣狀態(tài)加重，強肌和弱肌不平衡的加劇，痙攣步態(tài)的習慣化等。常在沒有進行康復治療或康復治療不當?shù)那闆r下發(fā)生。要重視康復各個階段的治療，特別是要訓練弱肌，抑制強肌，強調運動模式的恢復，避免片面追求肌力治療。第四節(jié)康復治療第64頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日（五）卒中后疼痛措施：原發(fā)病治療心理治療物理治療針刺治療、He—Ne激光進行穴位照射鎮(zhèn)痛、或用強度較大的激光進行交感神經節(jié)照射治療藥物治療最為普遍，治療中樞性疼痛的藥物主要有三類：鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥。應首選中樞性非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多、右旋美沙芬、可樂定等。阿片類,鎮(zhèn)靜藥(如安定等)或中樞性肌松劑(如巴氯芬等)。手術治療，將電極植于丘腦腹后核進行刺激治療，或以其他方式對丘腦腹后核進行毀損性治療第四節(jié)康復治療第65頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日（六）肩關節(jié)半脫位GHS）預防：一但出現(xiàn)半脫位多難于恢復，應早期保護預防。早期患肢可安置輪椅上的支撐臺，或采取良好的放置姿勢，也可用吊帶。治療目的在于糾正肩胛骨位置，進而糾正關節(jié)盂位置，以恢復肩部的自然絞索機制手法：糾正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋轉刺激肩胛骨周圍起穩(wěn)定作用的肌肉活動或增加其肌張力，治療者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反復地加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮用冰快速按摩有關肌肉，可刺激肌肉的活動，對三角肌及岡上肌功能性電刺激，肌電生物反饋治療也有效針灸、電針可能對肌張力提高有一定作用在不損傷肩關節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關節(jié)無痛性被動活動應避免牽拉損傷患肢，引起肩痛和半脫位，一定注意保護肩關節(jié)第四節(jié)康復治療第66頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日第五節(jié)腦卒中的康復結局腦卒中的康復結局影響因素：病變的類型，大小，部位神經學治療和康復學治療開展的時機、方法、持續(xù)的時間康復的愿望或主動性其他如年齡、全身狀況（如心、肝、肺、腎疾患、惡性高血壓、癌癥、嚴重感染等）、認知障礙、心理障礙、言語障礙、吞咽障礙、平衡障礙感覺障礙、空間忽略癥、視覺缺損、以及肩-手綜合征、廢用綜合征、誤用綜合征、肩痛癥、肩關節(jié)脫位、異位骨化、下肢深靜脈血栓第67頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日腦卒中的發(fā)病類型、發(fā)病部位、發(fā)病嚴重程度是不可控因素。腦卒中患者開展康復治療的時機、方法、持續(xù)時間、渴望康復的程度、心理狀態(tài)、基礎疾病控制質量、并發(fā)癥和合并癥的預防和處理等是可控因素，直接影響腦卒中的康復結局。生理是大腦，經康復治療，通過腦細胞重塑，神經網絡重建，腦功能代償?shù)壬頇C制，可使腦卒中功能障礙達到明顯改善。第五節(jié)腦卒中的康復結局第68頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日康復治療的時間開展得越早結局越好。原則上講，只要生命體征平穩(wěn)，就可以開展康復治療。一般的腦梗死，當天可以開展康復預防治療大面積腦梗死、較嚴重的腦出血，有腦水腫、高顱壓，積極控制顱壓和腦水腫，待生命體征平穩(wěn)后即可進行康復預防治療，一般在2周內，多于3～10天開始康復預防治療開展康復治療晚，康復結局差，合并癥多。一般說，3月內，神經功能恢復最快，半年后仍有恢復，1年后恢復變慢，但康復治療仍有益處第五節(jié)腦卒中的康復結局第69頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日康復治療與結局：康復治療的時間開展得越早結局越好康復治療越規(guī)范系統(tǒng)結局越好康復的主動性越高結局越好腦卒中的并發(fā)癥和合并癥預防和處理得越好結局越好康復治療的療程越充足結局越好第五節(jié)腦卒中的康復結局第70頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日癱瘓恢復的次序一般為先下肢后上肢，先近端后遠端。肩功能恢復早于手，拇指功能恢復最慢。但有例外，少數(shù)手指癱瘓較輕的患者，手功能恢復較肩部功能恢復快。第五節(jié)腦卒中的康復結局第71頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日言語障礙的康復結局卒中后失語癥在我國約占卒中病人總數(shù)的22%～32%。言語功能障礙影響醫(yī)患溝通，直接影響運動功能的恢復和其它康復治療，應高度重視、與PT同步進行。經適當康復治療，絕大多數(shù)患者，可以在數(shù)周內，恢復一定的口語表達功能。第五節(jié)腦卒中的康復結局第72頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日吞咽障礙的康復結局:急性期的吞咽障礙發(fā)生率為30%～50%，隨著病情的推移，百分比逐漸下降。吞咽障礙常見于重癥患者，常影響其它康復進行。必須對康復治療目標給予正確的估計，吞咽障礙患者經康復治療不但是功能水平的恢復，而且可能是能力水平的恢復。一般，初發(fā)者，85%以上可恢復；反復發(fā)病者，有11%以上最終鼻飼。長期鼻飼患者可選擇空腸造瘺，可防止吸入性肺炎。第五節(jié)腦卒中的康復結局第73頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日第六節(jié)腦卒中的健康教育一級預防教育是指對有腦卒中傾向但無腦卒中病史的個體發(fā)生腦卒中的預防。對危險因素的許多可控因素應積極防治。1.防治高血壓高血壓是腦卒中發(fā)病的最主要因素。氯化鈉每天的攝入量控制在3～6克禁煙限酒適量運動，每周做150分鐘中等量有氧運動放松心態(tài)，調整生活工作節(jié)奏控制血糖、血脂和體重不同的病要控制在不同的血壓水平，一般人控制在140/90mmHg下，糖尿病人控制在130/80mmHg下，心血管病人舒張壓控制在85mmHg下不同的病人要選擇不同的降壓藥，糖尿病人首選血管緊張素轉換酶抑制劑或受體拮抗劑，心臟病人可選鈣離子拮抗劑或?受體拮抗劑等。并注意血壓負荷，在血壓高峰前服藥，老年高血壓患者應逐步降壓以避免并發(fā)癥第74頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日2.防治高脂血癥控制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入，盡量食用不飽和脂肪酸；甘油三脂增高可加用貝特類或煙酸類降脂藥，甘油三脂應控制在150mg/dl(1.7mmol/L)以下；LDL-C增高、HDL-C降低、總膽固醇增高、載脂蛋白B增高首選他汀類降脂藥強化降脂，HDL-C應控制在40mg/dl(1.15mmol/L)以上，女性HDL-C目標值應高出男性10mg/dl,LDL-C控制在100mg(2.6mmol/L)以下3.防治高血糖控制總熱量，控制蛋白、脂肪、碳水化合物比例，增加運動量，調整心態(tài)、調整生活方式。有糖尿病家族史，要定期復查血糖。血糖升高，應積極應對，根據(jù)血糖和胰島素檢測，合理選擇磺脲類、雙呱類或胰島素等治療，積極改善胰腺功能。糖化血紅蛋白（Aic）應＜7%，在不引起明顯低血糖的前提下，可＜6%。全球糖尿病患者2.46億，中國糖尿病患病率居世界第二位，2006年統(tǒng)計2100萬，每5～10年增長1-3倍?；疾∏邦A防糖尿病發(fā)生，患病后預防糖尿病并發(fā)癥。第六節(jié)腦卒中的健康教育第75頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日4.防治超重或肥胖適當增加食物纖維，每消耗1000千卡熱量，攝入食物纖維≥14克，增加運動量，控制總熱量。5.抗血小板預防性用藥每日口服75mg～162mg腸溶阿司匹林。18歲以下禁用，有胃出血傾向或有胃病老年患者可選用其他抗血小板藥。6.抗抑郁癥在小于65歲的人群中，抑郁癥是腦卒中或TIA的獨立危險因素；小于60歲人群中，可使卒中危險增加4倍。應積極治療抑郁癥，包括抗抑郁藥物和心理治療。7.其他夜間小便要緩慢，防止卒中發(fā)作；冬季寒冷時易發(fā)病，應預防；感染、手術、止血藥應用等，都要注意預防卒中發(fā)生。第六節(jié)腦卒中的健康教育第76頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日二級預防教育是指對已有TIA、LI、RIND等腦血管事件的個體發(fā)生腦卒中的預防。TIA未經治療或治療無效，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。LI預后良好，多數(shù)病后2-3月明顯恢復，死亡率、致殘率較低，復發(fā)率較高。在TIA、LI、RIND等發(fā)作期，應積極治療；在其緩解期，應積極預防，加強認識，消除病因和危險因素，防止再發(fā)。藥物預防包括強化抗血小板藥的運用，同時適當使用腦保護劑，如自由基拮抗劑、鈣離子拮抗劑等。如有心臟瓣膜病或心房纖顫，應用華法林等抗凝預防，使國際標準比例（INR）控制在2.0～3.0。第六節(jié)腦卒中的健康教育第77頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日三級預防教育是指對已發(fā)生腦卒中的個體發(fā)生殘疾殘障的預防。應在早期積極進行康復治療應克服悲觀或焦慮情緒積極主動配合康復治療師治療規(guī)范地系統(tǒng)地進行康復治療腦神經功能的康復有一個過程，不是一朝一夕就可成功的，大致要經歷6個月。經過系統(tǒng)的康復治療，大多數(shù)腦卒中患者功能障礙可有很大改善。重癥患者可能經歷時間更長。少數(shù)患者功能恢復可能不理想影響腦卒中功能恢復的因素很多，預測是相對的，不是絕對的,有部分患者，數(shù)年后仍有恢復腦卒中后如不進行康復治療，可使合并癥和并發(fā)癥頻繁出現(xiàn)；可造成腦卒中的反復發(fā)作；可導致終生殘疾，甚至殘障第六節(jié)腦卒中的健康教育第78頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日知識拓展第79頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日合理用藥苯丙胺、溴隱亭分別對運動和言語功能的恢復作用明顯巴氯酚抑制痙攣可樂定、派唑嗪、苯妥英納、安定、氟哌丁醇對急性期運動產生不利影響，故應少用或不用。知識拓展第80頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日神經內、外科治療要點腦卒中的治療倍受內科、外科、康復科的關注。時間是生命，時間是大腦，生理是大腦，在各科得到了最充分的體現(xiàn)。㈠內科治療1.出血性腦卒中患者臥床，保持安靜。重癥須嚴格觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸通暢，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸氧，動脈血氧飽和度維持在90%以上。加強護理，保持肢體抗痙攣體位或功能位。意識障礙或消化道出血宜禁食24～48小時，之后可放置胃管。⑴血壓緊急處理：急性腦出血時，舒張壓降至約100Hg水平是合理的，注意個體對降壓藥敏感異常。⑵控制血管源性腦水腫：腦出血后腦水腫一般48小時達到高峰，高齡患者可隨年齡增長順延，維持3～7日或更長一些時間后逐漸消退。腦水腫可使顱內壓增高（ICP），可導致腦疝，是腦出血主要死因。減輕腦水腫和降低ICP常用藥物：知識拓展第81頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日①20%甘露醇：125～250毫升/次，1次/6～8小時，連用7～10日，靜脈點滴或注射。10%的甘油果糖注射液：作用較緩和，用于輕癥，500毫升/次，1次/日，3～6小時滴完。利尿藥如速尿：常與甘露醇配合使用，40毫克/次，2次/日，靜脈注射。以上三種藥，只有短暫作用。②10%血漿白蛋白，作用較持久，50毫升/次，1～2次/日，靜脈點滴。③糖皮質激素（有效證據(jù)不足）。⑶止血藥高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見，通常不用抗纖維蛋白溶解藥（蛛網膜下腔出血應用），如需給藥可早期（＜3小時）給予抗纖溶藥物如6-氨基己酸、止血環(huán)酸等。立止血也推薦使用。用凝血功能評估檢測止血治療是必要的。⑷保持營養(yǎng)、維持水電解質平衡注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。知識拓展第82頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日⑸并發(fā)癥防治①肺部感染；②應急性消化道潰瘍；③稀釋性低鈉血癥，因抗利尿激素分泌減少尿排鈉增多所致，應限水（800ml～1000ml）補鈉（9g～12g）；④腦耗鹽綜合癥，心鈉素分泌過多導致低鈉血癥，應輸液補鈉；⑤癲癇發(fā)作；⑥中樞性高熱；⑦下肢深靜脈血栓形成；⑧便秘等。 2.缺血性腦卒中急性期治療原則：①超早期治療：溶栓治療、降低腦代謝、控制腦水腫、保護腦細胞，挽救半暗帶；②個體化治療；③防止并發(fā)癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素異常分泌綜合征、多器官衰竭等；④整體化治療。治療方法：⑴一般治療：適度處理血壓升高，切忌過度降壓使腦灌注壓降低；控制感染；保持呼吸道通暢；控制腦水腫；預防肺栓塞和深靜脈血栓形成；發(fā)病3日內進行心電監(jiān)護，預防致死性心率失常；控制血糖水平；控制癲癇發(fā)作；處理抑郁或焦慮障礙。知識拓展第83頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日⑵超早期溶栓治療：①靜脈溶栓治療，藥物：尿激酶（UK）：50～150萬U加入0.9%氯化鈉100毫升，在1小時內靜脈滴注。rt-PA：一次用量0.9mg/kg，最大劑量＜90mg；10%的劑量先予靜脈推注，其余劑量在60分鐘持續(xù)靜脈點滴；rt-PA是位于人類8號染色體（8p12）的絲氨酸蛋白酶，可催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。臨床對照研究，應在出現(xiàn)癥狀3小時內用rt-PA，用rt-PA最初24小時內不能再用抗凝劑和抗血小板藥。用藥過程中出現(xiàn)嚴重頭痛、嘔吐、血壓急劇升高時，應立即停用UK或rt-PA并進行CT檢查。溶栓適應癥：①急性缺血性卒中，無昏迷；②發(fā)病3小時內，在MRI指導下可延長至6小時；③年齡≥18歲；④CT排除腦出血，顯示低密度灶；⑤患者本人和家屬同意。溶栓絕對禁忌證：①TIA單次發(fā)作或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者；②病史和體檢符合蛛網膜下腔出血；③兩次降壓治療后血壓仍＞185mmHg/110mmHg；④CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應、腫瘤、動靜脈畸形；⑤患者14日內作過大手術或有創(chuàng)傷，7日內做過動脈穿刺，有活動性內出血等；⑥正在使用抗凝劑或卒中前48小時曾知識拓展第84頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日用肝素治療；⑦病史有血液疾病、出血素質、凝血障礙或使用抗凝血藥史（PT＞15秒，APTT＞40秒，INR＞1.4，血小板計數(shù)＜100×109/L）。溶栓并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)出血，使用UK尤可；②溶栓可致致命性的再灌注損傷和腦水腫；③溶栓再閉塞率高達10%～20%，機制不清。②動脈溶栓治療，作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進行超選擇介入動脈溶栓。尿激酶動脈溶栓和用小劑量肝素靜脈滴注，可能對出現(xiàn)癥狀3～6小時的大腦中動脈分布區(qū)卒中病人有益。⑶腦保護治療：在缺血瀑布效應啟動前用藥，降低腦代謝、干預缺血引發(fā)細胞毒性機制。包括自由基清除劑（過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E、維生素C、21-氨基類固醇），阿片受體拮抗劑納洛酮，鈣離子拮抗劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑、鎂離子等。目前推薦早期（＜2小時）應用頭部或全身亞低溫治療，新型自由基清除劑依達拉奉（edaravone），＜4小時者用10%白蛋白、環(huán)磷酰胺和秋水仙鹼等聯(lián)合治療。⑷抗凝治療：肝素、華發(fā)林等。溶栓或抗凝治療時不要同時用。知識拓展第85頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日⑸降纖治療：巴曲酶（首劑10BU、以后隔日5BU，共3～4次，安全性較好）、降纖酶、安可洛、蚓激酶等。（6）抗血小板治療：發(fā)病48小時內用阿司匹林100mg～300mg/日，不能耐受阿司匹林者可選用抗血小板聚集劑如噻氯匹定、氯吡格雷等。⑺組建卒中單元（strokeunit,SU）。⑻腦梗死期不宜使用或慎用血管擴張劑。⑼腦栓塞心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)小時內可用血管擴張劑罌粟堿，麥全冬定，或煙酸占替諾600mg～900mg靜脈滴注,或吸入亞硝酸異戊脂；肝素、華發(fā)林抗凝預防，阿司匹林也可試用；氣栓處理：患者取頭低、左側臥位，如為減壓病應盡快行高壓氧治療，減少氣栓，增加腦含氧量，氣栓常引起癲癇發(fā)作；脂肪栓塞處理可用擴容劑、血管擴張劑、5%NaHCO3250ml靜脈滴注,一日二次；感染栓塞需選用足量有效的抗生素治療。知識拓展第86頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日㈡外科治療手術宜在發(fā)病后6小時～24小時內進行，昏迷患者通常手術效果不佳。1.手術適應癥①腦出血患者顱內壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降；②小腦半球血容量≥10毫升或蚓部＞6毫升；③血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；④腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應明顯者。2.手術禁忌癥腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導致腦葉出血不宜手術治療。多數(shù)深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術會造成正常腦組織破壞。3.常用手術方式①小腦減壓術；②開顱血腫清除術；③鉆顱擴大骨窗血腫清除術；④鉆孔微創(chuàng)顱內血腫清除術；⑤腦室出血腦室引流術。知識拓展第87頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日吞咽治療方法康復治療原則分別為治療、代償、適應。⑴功能恢復治療：1）改善口面肌群運動訓練：目的：為增強口面肌功能及運動協(xié)調性，減少流涎、增加口腔對食團的控制力。具體方法：①口輪匝肌訓練，指尖叩擊或用冰塊及大唇周。小口呼吸或進行吸管呼吸運動。鼓唇運動。②頰肌訓練，用冰塊、刷子刺激頰部。按摩患頰皮膚。呲牙運動。③咬肌訓練，將軟硬適中的物品插入切牙間，囑患者咬住，逐漸牽拉下頜關節(jié)，使其張口持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分。輕按咬肌，降低其緊張性；抗較大阻力下開或閉口。用力咬臼牙。2）增加舌運動訓練：目的：增加食團控制能力。防止食團過早通過口腔，引起吞咽前誤吸。具體方法：①做舌的主動水平后縮，側方運動；②抬高舌背；③卷舌運動；④用壓舌板給予阻力，使舌做抗阻運動；⑤有舌后縮、短縮、僵硬者可被動牽拉；⑥舌肌在口腔內外作三維運動；⑦早期可以給舌肌的不同部位作不同味覺刺激。3）增加吞咽反射訓練：目的：吞咽反射，防止吞咽反射減弱、消失或延遲造成的吞咽前吸入。知識拓展第88頁，共93頁，2023年，2月20日，星期日具體方法：①咽部冷刺激ice-massage，用冰塊、冰喉鏡刺激上腭基部；②假聲發(fā)音；③舌控制法，將舌放置在中切牙間進行吞咽；④空吞咽dryswallowing訓練；⑤吸氣時閉口，呼氣時開口伸舌呈爆破狀；⑥增加咽刺激：增加食物的粘稠度、酸度；⑦增加視覺刺激。4)聲帶內收訓練：目的：通過訓