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吉林省臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室
技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)表(=1□初次驗(yàn)收□換證驗(yàn)收一.基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本情況(一)實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位名稱: 地址: 由E編: 法定代表人:聯(lián)系人:實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人:email:電話:傳真:(二)實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù):名(其中初級(jí)職稱人員名,占%;中級(jí)職稱人員名,占%;副咼級(jí)職稱人員名,占%;高級(jí)職稱人員名,占%。),其中已獲培訓(xùn)上崗證人員人。(三)(換證驗(yàn)收需填寫此項(xiàng))上次驗(yàn)收時(shí)間: 年月日上次驗(yàn)收合格證書編號(hào): 原證書有效期至: 年—月—日二.提供資料狀況(一) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件;(二) 擬設(shè)置基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況、對(duì)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的需求情況以及實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的預(yù)測(cè)分析(如為換證驗(yàn)收,此項(xiàng)不需填寫)(三) 擬(已)設(shè)基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置平面圖;(四) 實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表(見(jiàn)附表1);(五) 實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表(見(jiàn)附表2)及上崗證復(fù)印件;(六) 主要儀器設(shè)備表(見(jiàn)附表3);(七)擬(已)開展的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)項(xiàng)目(見(jiàn)附表4);(八) 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)目錄;(九) 檢驗(yàn)報(bào)告樣單份;(十)室間質(zhì)評(píng)成績(jī)單(初次驗(yàn)收至少1次的,換證驗(yàn)收歷年的)復(fù)印件;(十一)其它有關(guān)質(zhì)量文件名稱或證明材料。(十二)已(擬)開展檢測(cè)項(xiàng)目方法學(xué)驗(yàn)證材料。方法學(xué)驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)應(yīng)包括但不限于:精密度、正確度、檢測(cè)限、線性范圍、可報(bào)告范圍、特異性試驗(yàn)。(十三)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì),樣本個(gè)數(shù)不少于60例(僅限初次驗(yàn)收實(shí)驗(yàn)室)。三.希望驗(yàn)收時(shí)間為年月日至年月日四.聲明本實(shí)驗(yàn)室自愿申請(qǐng)吉林省臨床檢驗(yàn)中心組織的技術(shù)驗(yàn)收,并愿承擔(dān)下列義務(wù):(1)遵守《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》和《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范》及有關(guān)規(guī)定;(2)不論能否獲準(zhǔn)驗(yàn)收,預(yù)付驗(yàn)收階段所需的全部費(fèi)用。申請(qǐng)單位法定代表人(簽名)申請(qǐng)單位(蓋章)年月日
附表1:實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓 名性別出生年月年齡學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職 稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校畢業(yè)年月工作簡(jiǎn)歷:主要著作及成果附表4擬(已)開展的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)
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