粘液水腫性昏迷

粘液水腫性昏迷第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六粘液性水腫甲狀腺激素缺乏以致機(jī)體代謝及各系統(tǒng)功能低下而引起的臨床綜合癥第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六病因一、原發(fā)性——甲狀腺自身病變所致，占96%A、放射性碘、甲狀腺大部切除、抗甲狀腺藥物B、慢性淋巴性甲狀腺炎、慢性纖維侵襲性甲狀腺炎、先天性甲狀腺激素合成障礙、先天性甲狀腺缺如、舌甲狀腺、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌、慢性地方性碘缺乏、致甲狀腺腫藥物第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六二、繼發(fā)性——垂體病變所致，較原發(fā)性者少見

垂體腫瘤席漢氏病垂體卒中垂體手術(shù)垂體放療非腫瘤性選擇性TSH缺乏第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六三、第三性——下丘腦病變，罕見促甲狀腺素釋放激素減少蝶鞍上腫瘤先天性TRH缺乏第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六四、末梢抵抗受體缺乏T3或T4與受體結(jié)合障礙受體后缺陷第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六粘液性水腫的一般臨床表現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、思睡、畏寒、動(dòng)作遲緩皮膚粘膜：蒼白或蠟黃、粗糙、毛發(fā)稀疏、皮膚非可凹性浮腫、干燥多屑頭面：眼瞼浮腫、眼裂窄、鼻翼大、唇厚舌闊胸部：心界擴(kuò)大、心音低遠(yuǎn)、心動(dòng)過緩、胸腔積液第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六粘液水腫的一般臨床表現(xiàn)腹部：腹脹、腸鳴弱、肝大四肢：肌肉疼痛、無力、痙攣、肌肉肥大、關(guān)節(jié)腫脹神經(jīng)：智力、注意力、記憶力減退、感覺異常、麻木生殖：陽痿或月經(jīng)失調(diào)第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六粘液性水腫特殊表現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停貧血心包積液腹水第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查1、TT4、FT4;T3,rT3;T3攝取，吸I.2、TSH（原發(fā)）3、TC、TG、LDLc4、糖耐量曲線低平心電圖：心動(dòng)過緩、肢導(dǎo)低電壓超聲心動(dòng)圖：心包積液、心肌收縮減弱第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六診斷注意點(diǎn)一、TSH——原發(fā)性

TSH——繼發(fā)性或第三性二、TRH興奮試驗(yàn)陽性——下丘腦

TRH興奮試驗(yàn)陰性——垂體三、自身免疫性疾病的重疊特發(fā)性原發(fā)性甲減橋本氏病甲減二者均可與甲旁減、糖尿病、阿狄森氏病、類風(fēng)濕病、慢性肝炎等相伴發(fā)生第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六粘液性水腫的嚴(yán)重合并癥粘液水腫性心肌病粘液水腫昏迷第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六基本誘因肺感染嚴(yán)重創(chuàng)傷心力衰竭手術(shù)麻醉藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑、寒冷第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六昏迷發(fā)生基于甲減+誘因甲狀腺功能低下加重了低代謝低體溫（低代謝、產(chǎn)熱不足）低血壓（與兒茶酚胺互增作用）低通氣（中樞興奮性，呼吸肌功能氣道不暢）低血鈉（總體水增加、ADH，飲水抑制作用腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率下降）低心排（T3、T4致磷酸肌酸）第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六低通氣——低氧血癥、CO2

潴留低鈉血癥——腦水腫低血糖——中樞功能抑制貧血——攜氧能力降低第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六粘液性水腫昏迷表現(xiàn)為嚴(yán)重意識障礙——從淡漠昏睡直至昏迷低血壓甚至休克，但脈率不快低體溫——80%以上有此特點(diǎn)，＜36℃甚至可達(dá)30℃淺慢呼吸心動(dòng)過緩第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六粘液性水腫的固有體征蠟黃膚色，非可凹性浮腫皮膚干燥多屑發(fā)稀、唇厚、鼻闊心臟擴(kuò)大腹部膨?。楸孕阅c梗阻、巨結(jié)腸）第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查低血糖、低血鈉、低氧血癥、高碳酸血癥。EKG——肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，竇性心動(dòng)過緩第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六診斷注意點(diǎn)病史不清——未獲診斷、治療史不清——仔細(xì)問診體檢粗略，忽視甲減證據(jù)確定性證據(jù)：T3、T4、TSH，難以迅速獲得。以臨床表現(xiàn)和體檢為重點(diǎn)基本證據(jù)第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六鑒別診斷1、肺腦綜合征2、心力衰竭3、低血糖4、低血鈉5、SES（sickeuthyroidsyndrome)第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六肺腦綜合癥/粘液水腫昏迷共同點(diǎn)：1、PaCO2↑，PaO2↓2、浮腫鑒別點(diǎn)：1、COPD往史

2、甲減或甲亢放療或手術(shù)治療史

3、T3、T4、TSH第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六心力衰竭/粘液水腫昏迷鑒別點(diǎn)：心臟病史（非甲減心臟?。┬穆恃?dú)夤餐c(diǎn)：心力衰竭、紫紺、氣促、浮腫第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六低鈉血癥/粘液水腫昏迷共同點(diǎn)：1、均有浮腫2、昏迷3、低血鈉鑒別點(diǎn)：1、長期嚴(yán)重充血性心衰，嚴(yán)格限鈉，輸入較多無鈉液（或垂體功能↓腎上腺皮質(zhì)功能↓往史）2、甲減史或甲亢放療、手術(shù)治療史3、心率第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六低血糖/粘液性水腫昏迷共同點(diǎn)1、低血糖2、昏迷鑒別點(diǎn)1、病史與治療史2、心率3、浮腫第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六甲狀腺正常的疾病綜合癥/粘液水腫昏迷共同點(diǎn)1、病情重2、昏迷3、T3↓T4↓(TF4↓、FT4↓)鑒別點(diǎn)：SES患者T3↓T4↓但TSH↓第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六腦卒中昏迷/粘液性水腫昏迷1、高血壓史/低血壓2、發(fā)病急緩3、腦CT第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六藥物過量/粘液水腫昏迷1、起病過程1、昏迷2、用藥史2、心率3、藥物監(jiān)測3、體溫第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六治療在ICU內(nèi)治療1、心臟監(jiān)測、Swan-Ganz管、胃管、導(dǎo)尿管2、呼吸支持、及時(shí)建立人工氣道3、保溫：以毛毯覆蓋、忌加熱裝置第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療1、特異治療——甲狀腺激素2、低血糖——高張葡萄糖3、低血鈉——高滲鹽水4、低血壓——縮血管藥5、抗感染——經(jīng)驗(yàn)用藥第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六T3、T4補(bǔ)充治療1、劑量：a、T4300g~500g靜注，5~10分鐘注畢。

b、繼以100g/24h直至清醒可口服?；騎310gIV.q4h直至可口服?；騆T4200~300g靜脈注射再50g~100g/日2、起效時(shí)間：24h~36h3、有心臟合并癥時(shí)劑量減半。第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六【低血糖治療】靜脈輸注10%~25%葡萄糖液【糖皮質(zhì)激素治療】應(yīng)激劑量：氫化可的松100mgIVq8h。第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六低血壓治療：多巴胺3~5g·Kg-1·min-1.心力衰竭治療：1、毒毛旋花子素：K0.125~0.25mgIV2、速尿:20mg~40mgIV3、ACEI第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六低鈉血癥治療：1、先速尿：20mg~40mgIV2、3%~10%鹽水3、防止肺水腫4、注意補(bǔ)充鉀鹽及B族維生素第33頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六麻痹性腸梗阻：胃腸減壓、肛管排氣抗感染治療：感染為昏迷誘因，初始經(jīng)驗(yàn)性用藥，而后給以藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥第34頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六治療注意——1、搶救昏迷時(shí)T3orT4應(yīng)大劑量——