抗生素調整與停用策略

抗生素調整與停用策略演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有66頁\編輯于星期六抗生素調整與停用策略現(xiàn)在是2頁\一共有66頁\編輯于星期六主要內容背景調整策略及時停藥非抗生素策略小結現(xiàn)在是3頁\一共有66頁\編輯于星期六一

背景現(xiàn)在是4頁\一共有66頁\編輯于星期六當前抗感染領域您最擔心的問題是什么A：細菌產生更廣泛的耐藥機制B：現(xiàn)有抗生素選擇余地更小C：未來研發(fā)新的抗生素不足D：濫用抗生素現(xiàn)狀越來越嚴重

以上僅選一個（單選）現(xiàn)在是5頁\一共有66頁\編輯于星期六您知道我國目前住院病人抗生素使用的百分率嗎？

———約80%?。。?/p>

然而國外只占約35%??????...........現(xiàn)在是6頁\一共有66頁\編輯于星期六院內抗生素濫用已到危及到抗生素自身的生存！國內大多數(shù)醫(yī)院普通病人（非以感染為主訴的或主要診斷的住院病人）平均使用2種或者2種以上抗生素?？股厥褂脮r間平均超過5日。不僅存在人類而且存在于動植物養(yǎng)殖業(yè)?，F(xiàn)在是7頁\一共有66頁\編輯于星期六泛耐和多耐病原菌臨床傳播的途徑是什么？A：采標本時的污染造成假陽性B：環(huán)境因素（病房、院內--------）C：細菌耐藥機制D：手部衛(wèi)生

（單選）現(xiàn)在是8頁\一共有66頁\編輯于星期六

細菌就在你的工裝口袋里，

就在你的手上，

-------是你把它帶給了病人！！

（英國資深抗感染專家PAK教授）現(xiàn)在是9頁\一共有66頁\編輯于星期六現(xiàn)在是10頁\一共有66頁\編輯于星期六二

調整現(xiàn)在是11頁\一共有66頁\編輯于星期六中重度感染您習慣用怎樣的抗感染對策降階梯升階梯依藥敏選藥憑區(qū)域流行病學經驗選藥以上都是現(xiàn)在是12頁\一共有66頁\編輯于星期六初始選藥原則

討論現(xiàn)在是13頁\一共有66頁\編輯于星期六現(xiàn)在是14頁\一共有66頁\編輯于星期六現(xiàn)在是15頁\一共有66頁\編輯于星期六ICU常用針對陰性菌的藥物現(xiàn)在是16頁\一共有66頁\編輯于星期六ICU常用陽性球菌抗生素青霉素類大環(huán)內酯類喹諾酮類糖肽類：萬古霉素、替考拉寧新藥：惡唑烷酮類、老虎素等現(xiàn)在是17頁\一共有66頁\編輯于星期六嘧啶類，吡咯類-咪唑類、三唑類，棘白菌素類現(xiàn)在是18頁\一共有66頁\編輯于星期六現(xiàn)在是19頁\一共有66頁\編輯于星期六現(xiàn)在是20頁\一共有66頁\編輯于星期六現(xiàn)在是21頁\一共有66頁\編輯于星期六現(xiàn)在是22頁\一共有66頁\編輯于星期六評估療效第一天？第二天？第三天？現(xiàn)在是23頁\一共有66頁\編輯于星期六評估內容體溫WBC，N,PCTCRP??現(xiàn)在是24頁\一共有66頁\編輯于星期六涂片結果特異標記物細菌鑒定？？現(xiàn)在是25頁\一共有66頁\編輯于星期六一般而言：藥物達峰濃度再分布到各器官組織并平衡，再用藥再平衡并達穩(wěn)態(tài)。當達到MIC50orMIC90即具抑菌或殺菌作用，

細菌被破壞或抑制其作用并不迅速表現(xiàn)，有時甚至臨床癥狀加重，這一個程通常經歷48至72小時。所以，換藥時間最佳應在2至3天?，F(xiàn)在是26頁\一共有66頁\編輯于星期六目前有益的探索主要是針對耐藥機制中的低通透性及泵出機制。相關的研究一方面選擇傳統(tǒng)的多粘菌素E(Colistin)及米諾環(huán)素類，因其主要作用于細菌細胞，有強的藥物通透性，可產生慢效殺菌作用;另一方面新型四環(huán)素類替加環(huán)素（tigecycline）因其可以克服所有的泵出機制，具有一定優(yōu)勢，但有待進一步臨床驗證現(xiàn)在是27頁\一共有66頁\編輯于星期六當無恰當藥物可換時，可根據PK/PD指導調整藥物劑量與用藥時間。如美平0.5q8h調整為1.0q8h或1.0q6h等等?，F(xiàn)在是28頁\一共有66頁\編輯于星期六

三及時停藥現(xiàn)在是29頁\一共有66頁\編輯于星期六及時停藥與恰當初始治療同等重要！現(xiàn)在是30頁\一共有66頁\編輯于星期六病例一患者，男，55歲，因“發(fā)熱、咳嗽、胸悶3天，加重伴呼吸急促、神志不清2天，無尿1天”入院?，F(xiàn)在是31頁\一共有66頁\編輯于星期六現(xiàn)病史患者3日淋雨后出現(xiàn)全身不適，發(fā)熱，胸悶，自服感冒藥無好轉，2日后癥狀進行性加重，出現(xiàn)呼吸困難，并出現(xiàn)無尿，為行進一步治療入我院?，F(xiàn)在是32頁\一共有66頁\編輯于星期六體格檢查

T:39.8℃，P:132次/分，RR:32次/分，Bp：78/48mmHg，神志淡漠，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5毫米，光反應遲鈍。胸廓對稱無畸形，雙肺可聞及濕性啰音，心率132次/分，節(jié)律整齊，腹稍隆，腸鳴音弱，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出?，F(xiàn)在是33頁\一共有66頁\編輯于星期六輔助檢查血常規(guī)：WBC:32.9×109/L，Hb119g/L，PLT84×109/L，N:0.943，血氣分析：PH7.120，PaCO235.6mmHg，PaO246.2mmHg，Cr:556umol/L，BUN:31.6mmol/L。PCT>10ng/ml，BNP:1920pg/ml,CRP101.2mg/l,CKMB71.5ng/ml,CTNI:4.62ng/ml胸片提示雙肺感染并右上肺不張。心臟彩超提示節(jié)段性室壁運動障礙。左室舒張功能減退。現(xiàn)在是34頁\一共有66頁\編輯于星期六初步診斷重癥肺炎、呼吸衰竭膿毒血癥、感染性休克急性腎功能衰竭中毒性心肌炎現(xiàn)在是35頁\一共有66頁\編輯于星期六綜合治療抗感染（美平1.0q8h）機械通氣循環(huán)支持血液濾過腸內外營養(yǎng)支持現(xiàn)在是36頁\一共有66頁\編輯于星期六體溫現(xiàn)在是37頁\一共有66頁\編輯于星期六WBC現(xiàn)在是38頁\一共有66頁\編輯于星期六現(xiàn)在是39頁\一共有66頁\編輯于星期六現(xiàn)在是40頁\一共有66頁\編輯于星期六病例

二患者，男，35歲，因“惡心、嘔吐、腹痛腹脹伴困難1天”入院?，F(xiàn)在是41頁\一共有66頁\編輯于星期六體格檢查T:37.8℃，P:136次/分，RR:34次/分，Bp：82/56mmHg，神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0毫米，光反應靈敏，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音弱，未聞及濕啰音，心率136次/分，節(jié)律整齊，腹彭隆，全腹壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音未聞及?，F(xiàn)在是42頁\一共有66頁\編輯于星期六輔助檢查血常規(guī)：WBC:22.9×109/L，Hb148g/L，PLT255×109/L，N:0.825，血氣分析：PH7.228，PaCO222.8mmHg，PaO252.3mmHg，Cr:312umol/L，BUN:14.8mmol/L。PCT0.5-2ng/ml，CRP91.6mg/l。血淀粉酶3120U/l。腹部Ｂ超及ＣＴ顯示急性胰腺炎、腹腔大量積液現(xiàn)在是43頁\一共有66頁\編輯于星期六初步診斷重癥急性胰腺炎呼吸衰竭急性腎功能不全現(xiàn)在是44頁\一共有66頁\編輯于星期六綜合治療液體復蘇、循環(huán)支持機械通氣抗感染（美平1.0q8h）血液濾過腸內外營養(yǎng)支持現(xiàn)在是45頁\一共有66頁\編輯于星期六現(xiàn)在是46頁\一共有66頁\編輯于星期六現(xiàn)在是47頁\一共有66頁\編輯于星期六現(xiàn)在是48頁\一共有66頁\編輯于星期六現(xiàn)在是49頁\一共有66頁\編輯于星期六病原學診斷推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療（1C）血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）經皮靜脈采血至少1次經血管內留置管采血至少1次（置管48小時內除外）其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等現(xiàn)在是50頁\一共有66頁\編輯于星期六抗生素治療1、推薦在確認膿毒性休克（1B）或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克（1D）時，在1小時內盡早靜脈使用抗生素治療?，F(xiàn)在是51頁\一共有66頁\編輯于星期六2a、推薦最初的經驗性治療包括對抗所有可疑病原微生物（細菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B）。2b、推薦每天評價抗生素治療方案，以達到理想的臨床治療效果，防止細菌耐藥產生，減少毒性及降低費用（1C）現(xiàn)在是52頁\一共有66頁\編輯于星期六2c、對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療（2D)2d、建議對中性粒細胞減少癥患者進行經驗性的聯(lián)合治療（2D）。2e、對于嚴重膿毒癥患者在應用經驗性治療時，建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原，應選擇最恰當?shù)膯我恢委煟?D）現(xiàn)在是53頁\一共有66頁\編輯于星期六3、推薦療程一般為7-10天，但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒細胞減少癥）患者，應適當延長療程（1D）。４、如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關副作用的風險（１D）?，F(xiàn)在是54頁\一共有66頁\編輯于星期六感染源控制1a、對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷（1C），在癥狀出現(xiàn)6小時以內完成（1D）。

1b、應對所有嚴重膿毒癥患者進行評估，確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或對仍存在微生物感染的源頭控制（1C）?，F(xiàn)在是55頁\一共有66頁\編輯于星期六

2、建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后，再進行干預（2B）。

3、在需要進行病原學治療時，推薦采用對生理損傷最小的有效干預措施，例如對膿腫進行經皮引流而不是外科引流（1D）。

4、在建立其他血管通路后，應立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內器具（1C）?，F(xiàn)在是56頁\一共有66頁\編輯于星期六抗菌藥物不合理應用的表現(xiàn)無指征的預防用藥無指征的治療用藥抗菌藥物品種的選擇不合理(選用對病原體無效或療效不強的藥物）劑量的選擇錯誤（不足或過大）給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理（過早停藥或感染已控制不及時停藥）現(xiàn)在是57頁\一共有66頁\編輯于星期六抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥（PK/PD，適應癥等）抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（個體化）現(xiàn)在是58頁\一共有66頁\編輯于星期六療

程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)?，F(xiàn)在是59頁\一共有66頁\編輯于星期六抗生素療程過長可能的害處醫(yī)療費用增加誘導細菌耐藥增加耐藥細菌傳播的機會并發(fā)二重感染導致治療失敗現(xiàn)在是60頁\一共有66頁\編輯于星期六GeetaGathwala,ArvindSindwani,JagjitSingh等發(fā)現(xiàn)，對于確診sepsis的新生兒患者進行7天有效的抗生素治療（臨床癥狀消失，CRP正常），對比總療程10天及14天抗生素治療，總療程10天的治療和14天的療效無差別。PaulE.Johnson等發(fā)現(xiàn)，對小兒扁桃體切除術后使用3天及7天抗生素的療效無差別。GeetaGathwala,etal.JTropPediatr,Dec2010;56:433-435.PaulE.Johnson，etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,Oct2009;135:984-987.現(xiàn)在是61頁\一共有66頁\編輯于星期六PhilippSchuetz,VictorChiappa等對14個隨機對照試驗（共4467例呼吸道及sepsis患者）分析發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測PCT水平臨床指導應用抗生素可明顯減少抗生素療程及用量，而沒在增加死亡率。建議使用PCT指導抗生素的應用?，F(xiàn)在是62頁\一共有66頁\編輯于星期六PranitaD.Tamma,AlisonE.Turnbull等對氣管插管超過48小時存在ventilator-associatedtracheitis(VAT)的150例患者，分別進行7及14天抗生素治療發(fā)現(xiàn)，14天抗生素治療組并沒有減少hospital-acquiredpneumonia(HAP)及ventilator-associatedpneumonia(VAP)的發(fā)生，反而使多重耐藥菌的感染增加了?，F(xiàn)在是63頁\一共有66頁\編輯于星期六VanessaStevens,GhinwaDumyati等對10154例住院患者觀察發(fā)現(xiàn)，累積暴