醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(手冊修改版本)

本科室質(zhì)量控制方案和措施本科室質(zhì)量控制方案和措施x x x x x x 醫(yī) 院（XXXX）質(zhì)量管理手冊本科室質(zhì)量控制小組職責及名單質(zhì)量控制小組職責：1、全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2、負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責、和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進行質(zhì)量和安全管理的教育培訓。3、負責制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。4、根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。5、根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、6、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人。(無單病質(zhì)量控制小組名單種質(zhì)量管理的科室不姓名職務職稱參加時間離開時間備注需要填寫)(無臨床路徑的科室不需要填寫)XXXXX醫(yī)院綜合質(zhì)量管理目標本科室單病種質(zhì)量控制病種1 9本科室臨床路徑病種2 103 111 94 122 105 133 116 144 127 155 138 166 147 158 16（一）法定傳染病報告率100％（二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％。（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。（四）完成政府指令性任務比例100％。（五）入出院診斷符合率≥95％。（六）手術前后診斷符合率≥95％。（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。（八）CT檢查陽性率≥70％。（九）MRI檢查陽性率≥70％。（十）大型X光機檢查陽性率≥。（十一）。（十二）治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。（十三）清潔手術切口感染率≤0.5％。（十四）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。（十五）臨床化學室間質(zhì)評成績合格。（十六）血液學室間質(zhì)評成績合格。（十七）免疫室間質(zhì)評成績合格。（十八）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。（十九）院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。（二十）急診留觀時間≤72小時。（二十六）急救物品完好率100％。（二十一）（二十二）（二十三）開展成分輸血比例100%。（二十四）輸血適應癥合格率≥90％。（二十五）大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤72小時。（二十六）30小時。普通攝片、生化、凝血等檢驗項目自檢查開（二十七）B超、內(nèi)鏡常規(guī)檢查即發(fā)報告，疑難病例不超過48小時。（二十八）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。（二十九）平均住院日≤10天。（三十）擇期手術患者術前平均住院日≤3天。（三十一）藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。（三十二）基礎護理合格率≥100％。（三十三）危重患者與綜合護理合格率≥100％。（三十四）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。（三十五）。（三十六）。（三十七）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度≥90％。（三十八）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％。（三十九）患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度≥90％。（四十）已出院患者對醫(yī)療服務滿意度≥90％。（四十一）病案催補率≤10%科室質(zhì)量與安全管理目標序號質(zhì)量與安全管理項目目標值序號質(zhì)量與安全管理項目目標值1急診危重病人搶救成功率≥80%2急診留觀時間≤72小時100%3藥品比例≤48%4處方抽樣不合格率＜5%5患者抗菌藥物使用率≤20%6住院患者抗菌藥物使用率≤40%7抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%8院內(nèi)急會診到位時間≤109醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.310病情評估執(zhí)行率≥90%11危急值規(guī)范處置100%12法定傳染病報告及時率100%13急救藥品：藥物完好率100%14急診人員設備操作與技能考核合格率100%15手衛(wèi)生依從性≥95%16輸血前評估指征或檢測指標100%17輸血適應證合格率100%18輸血前相關項目檢測率100%19大量用血報批審核率100%20輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%21輸血不良反應上報率100%22知情同意書書寫規(guī)范完整（合格率） 100%23死亡病例討論完成率100%24出院小結完整性100%25甲級病案率≥90％26急診病歷書寫格式合格率≥90％27病案7個工作日回收率≥100%28病案首頁填寫完整性28病案首頁填寫完整性≥95%29病案首頁主要診斷正確率100%30急救及生命支持類設備完好率100%31供氧設備完好率100%32消防設施完好率100%33消防應急預案掌握率100%34急診科診療總例數(shù)35急診搶救總例數(shù)36急診死亡例數(shù)37急診分診例數(shù)38急診高?；颊呤兆≡罕壤?9急診科診療總例數(shù)40急診搶救總例數(shù)重點病種名稱例數(shù)急性心力衰竭急性心肌梗死急性呼吸衰竭急性腦梗死腦出血急性骨關節(jié)創(chuàng)傷腦出血急性骨關節(jié)創(chuàng)傷急性顱腦損傷外傷性胸腹腔出血高血壓急癥急性藥物（酒精）中毒肺炎（肺部感染）序二、門診部序號1質(zhì)量與安全管理項目院內(nèi)急會診到位時間目標值≤102門診日志記錄完整率100%3門診病歷合格率≥90％4醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.2件5危急值規(guī)范處置100%6法定傳染病報告及時率100%7急救藥品：藥物完好率100%8手衛(wèi)生依從性≥95%9門診病歷書寫格式合格率≥90％10門診預約率達到門診量≥20%11門診處方抽樣不合格率＜5%12門診患者抗菌藥物使用率≤20%14藥品比例≤45%15急救及生命支持類設備完好率100%16供氧設備完好率100%17消防設施完好率100%18消防應急預案掌握率100%序號質(zhì)量與安全管理項目序號質(zhì)量與安全管理項目目標1平均住院日≤5天2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤31504知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5手術安全核查率100%6手術風險評估執(zhí)行率100%7術前討論合格率100%8死亡病例討論完成率100%9術后醫(yī)療文書書寫合格率100%10術后非預期再手術率≤5‰11甲級病案率≥90％12醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.6件13病情評估執(zhí)行率≥90%14危急值規(guī)范處置100%15出院小結完整性100%16法定傳染病報告及時率100%17臨床路徑管理入組率≥50%18臨床路徑管理入組完成率≥70%19單病種質(zhì)量指標達標率≥90%20手衛(wèi)生依從性≥95%21圍術期預防用藥率（Ⅰ類）≤30%22Ⅰ類手術切口感染率≤1.5%23門診病歷書寫格式合格率≥90％24門診預約率達到門診量≥20%25門診處方抽樣不合格率＜5%26住院患者抗菌藥物使用率≤60%27抗菌藥物使用強度≤25DDD28抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%29藥品比例≤15%30輸血前評估指征或檢測指標100%31輸血適應證合格率100%32輸血前相關項目檢測率100%33大量用血報批審核率100%34輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%35輸血不良反應上報率100%36病案7個工作日回收率100%37病案首頁填寫完整性37病案首頁填寫完整性≥95%38病案首頁主要診斷正確率100%39急救及生命支持類設備完好率100%40待命設備保持率100%41設備日檢率100%42供氧設備完好率100%43消防設施完好率100%44消防應急預案掌握率100%科室前十位病種收治情況病種名稱例病種名稱例第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）序四、婦科序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標≤82院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤44004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5手術安全核查率100%6手術風險評估執(zhí)行率100%7術前討論合格率100%8死亡病例討論完成率100%9術后醫(yī)療文書書寫合格率100%10術后非預期再手術率≤5‰11甲級病案率≥90％12醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.3件13病情評估執(zhí)行率≥90%14危急值規(guī)范處置100%15出院小結完整性100%16法定傳染病報告及時率100%17臨床路徑管理入組率≥50%18臨床路徑管理入組完成率≥70%19單病種質(zhì)量指標達標率≥90%20手衛(wèi)生依從性≥95%21圍術期預防用藥率（Ⅰ類）≤30%22Ⅰ類手術切口感染率≤1.5%23門診病歷書寫格式合格率≥90％24門診預約率達到門診量≥20%25門診處方抽樣不合格率＜5%26住院患者抗菌藥物使用率≤70%27抗菌藥物使用強度≤60DDD28抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%29藥品比例≤30%30輸血前評估指征或檢測指標100%31輸血適應證合格率100%32輸血前相關項目檢測率100%33大量用血報批審核率100%34輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%35輸血不良反應上報率100%36病案7個工作日回收率100%37病案首頁填寫完整性≥95%38病案首頁主要診斷正確率100%39急救及生命支持類設備完好率100%40待命設備保持率100%41設備日檢率100%42供氧設備完好率100%43消防設施完好率100%44消防應急預案掌握率100%45病案催補率≤10%科室前十位病種收治情況病種名稱科室前十位病種收治情況病種名稱例病種名稱例第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）（及死亡例數(shù)）序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標值≤52院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤20004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5死亡病例討論完成率100%6甲級病案率≥90％7醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.8件8病情評估執(zhí)行率≥90%9危急值規(guī)范處置100%10出院小結完整性100%11法定傳染病報告及時率100%12手衛(wèi)生依從性≥95%13門診病歷書寫格式合格率≥90％14門診預約率達到門診量≥20%15門診處方抽樣不合格率＜5%16住院患者抗菌藥物使用率≤80%17抗菌藥物使用強度≤30DDD18抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%19藥品比例≤45%20輸血前評估指征或檢測指標100%21輸血適應證合格率100%22輸血前相關項目檢測率100%第一位病種第六位病種第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種23大量用血報批審核率100%24輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%25輸血不良反應上報率100%26病案7個工作日回收率100%27病案首頁填寫完整性≥95%28病案首頁主要診斷正確率100%29臨床路徑管理入組率≥50%30臨床路徑管理入組完成率≥70%31單病種質(zhì)量指標達標率≥90%32急救及生命支持類設備完好率100%33待命設備保持率100%34設備日檢率100%35供氧設備完好率100%36消防設施完好率100%37消防應急預案掌握率100%38病案催補率≤10%病種名稱 例病種名稱例第四位病種第九位病種第五位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）六、神經(jīng)內(nèi)科序號質(zhì)量與安全管理項目目標值1平均住院日≤10天2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤68004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5死亡病例討論完成率100%6甲級病案率≥90％7醫(yī)療不良事件報告（月）≥1.1件8病情評估執(zhí)行率≥90%9危急值規(guī)范處置100%10出院小結完整性100%11法定傳染病報告及時率100%12臨床路徑管理入組率≥50%13臨床路徑管理入組完成率≥70%14單病種質(zhì)量指標達標率≥90%15手衛(wèi)生依從性≥95%16門診病歷書寫格式合格率≥90％17門診預約率達到門診量≥20%18門診處方抽樣不合格率＜5%19住院患者抗菌藥物使用率≤35%20抗菌藥物使用強度≤25DDD21抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%22藥品比例≤50%23輸血前評估指征或檢測指標100%24輸血適應證合格率100%25輸血前相關項目檢測率100%26大量用血報批審核率100%27輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%28輸血不良反應上報率100%29病案7個工作日回收率100%30病案首頁填寫完整性≥95%31病案首頁主要診斷正確率100%32急救及生命支持類設備完好率100%科室前十位病種收治情況病種名稱科室前十位病種收治情況病種名稱例病種名稱例第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）33待命設備保持率100%34設備日檢率100%35供氧設備完好率100%36消防設施完好率100%37消防應急預案掌握率100%38病案催補率≤10%六、內(nèi)分泌科序號質(zhì)量與安全管理項目目標值1平均住院日≤122院內(nèi)急會診到位時間10分鐘3住院人均費用（元）≤65004知情同意書書寫規(guī)范完整100%5死亡病例討論完成率100%6甲級病案率90%7醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.6件8病情評估執(zhí)行率90%9危急值規(guī)范處置100%10出院小結完整性100%11法定傳染病報告及時率100%12臨床路徑管理入組率≥50%13臨床路徑管理入組完成率≥70%14手衛(wèi)生依從性95%15門診病歷書寫格式合格率90%16門診預約率達到門診量20%17門診處方抽樣不合格率＜5%18住院患者抗菌藥物使用率≤35%19抗菌藥物使用強度≤25DDD20抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%21藥品比例≤50%1818/18（及死亡例數(shù)）22 輸血前評估指征或檢測指標100%23 輸血適應證合格率100%24 輸血前相關項目檢測率100%25 大量用血報批審核率100%26 輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%27 輸血不良反應上報率100%28 7100%29 病案首頁填寫完整性≥95%30 病案首頁主要診斷正確率100%31 供氧設備完好率100%32 消防設施完好率100%消防應急預案掌握率病案催補率100%≤10%35 科室前十位病種收治情況病種名稱 例 病種名稱例第一位病種 第六位病種第二位病種 第七位病種第三位病種 第八位病種第四位病種 第九位病種第五位病種 第十位病種八、腎內(nèi)科序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標值≤82院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）42004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5死亡病例討論完成率100%6甲級病案率≥90％7醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.5件8病情評估執(zhí)行率≥90%9危急值規(guī)范處置100%10出院小結完整性100%11法定傳染病報告及時率100%12手衛(wèi)生依從性≥95%13門診病歷書寫格式合格率≥90％科室前十位病種收治情況病種名稱科室前十位病種收治情況病種名稱例病種名稱例第一位病種第六位病種14門診預約率達到門診量≥20%15門診處方抽樣不合格率＜5%16住院患者抗菌藥物使用率≤40%17抗菌藥物使用強度≤30DDD18抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%19藥品比例≤43%20輸血前評估指征或檢測指標100%21輸血適應證合格率100%22輸血前相關項目檢測率100%23大量用血報批審核率100%24輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%25輸血不良反應上報率100%26病案7個工作日回收率100%27病案首頁填寫完整性≥95%28病案首頁主要診斷正確率100%29供氧設備完好率100%30消防設施完好率100%31消防應急預案掌握率100%32病案催補率≤10%第二位病種第七位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）九、心血管內(nèi)科序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標值≤92院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤70004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5死亡病例討論完成率100%6甲級病案率≥90％7醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.9件8病情評估執(zhí)行率≥90%9危急值規(guī)范處置100%10出院小結完整性100%11法定傳染病報告及時率100%12手衛(wèi)生依從性≥95%13門診病歷書寫格式合格率≥90％14門診預約率達到門診量≥20%15門診處方抽樣不合格率＜5%16住院患者抗菌藥物使用率≤35%17抗菌藥物使用強度≤30DDD18抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%19藥品比例≤43%20輸血前評估指征或檢測指標100%21輸血適應證合格率100%22輸血前相關項目檢測率100%23大量用血報批審核率100%24輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%25輸血不良反應上報率100%26病案7個工作日回收率100%27病案首頁填寫完整性≥95%28病案首頁主要診斷正確率100%29急救及生命支持類設備完好率100%30臨床路徑管理入組率≥50%科室前十位病種收治情況病種名稱科室前十位病種收治情況病種名稱例病種名稱例第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）31臨床路徑管理入組完成率≥70%32單病種質(zhì)量指標達標率≥90%33待命設備保持率100%34設備日檢率100%35供氧設備完好率100%36消防設施完好率100%39消防應急預案掌握率100%38病案催補率≤10%十、心血管內(nèi)二科序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標值≤92院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤70004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5死亡病例討論完成率100%6甲級病案率≥90％7醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.9件8病情評估執(zhí)行率≥90%9危急值規(guī)范處置100%10出院小結完整性100%11法定傳染病報告及時率100%12手衛(wèi)生依從性≥95%13門診病歷書寫格式合格率≥90％14門診預約率達到門診量≥20%15門診處方抽樣不合格率＜5%16住院患者抗菌藥物使用率≤35%17抗菌藥物使用強度≤30DDD18抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%19藥品比例≤43%20輸血前評估指征或檢測指標100%21輸血適應證合格率100%22輸血前相關項目檢測率100%23大量用血報批審核率100%24輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%25輸血不良反應上報率100%26病案7個工作日回收率100%27病案首頁填寫完整性≥95%28病案首頁主要診斷正確率100%29急救及生命支持類設備完好率100%30臨床路徑管理入組率≥50%31臨床路徑管理入組完成率≥70%32單病種質(zhì)量指標達標率≥90%33待命設備保持率100%34設備日檢率100%35供氧設備完好率100%36消防設施完好率100%39消防應急預案掌握率100%40病案催補率≤10%科室前十位病種收治情況病種名稱 例 病種名稱 例第一位病種 第六位病種第二位病種第七位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）十一、呼吸內(nèi)科序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標值≤92院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤63004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5死亡病例討論完成率100%6甲級病案率≥90％7醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.9件8病情評估執(zhí)行率≥90%9危急值規(guī)范處置100%10出院小結完整性100%11法定傳染病報告及時率100%12臨床路徑管理入組率≥50%13臨床路徑管理入組完成率≥70%14單病種質(zhì)量指標達標率≥90%15手衛(wèi)生依從性≥95%16門診病歷書寫格式合格率≥90％17門診預約率達到門診量≥20%18門診處方抽樣不合格率＜5%19住院患者抗菌藥物使用率≤85%20抗菌藥物使用強度≤100DDD21抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥70%22藥品比例≤50%23輸血前評估指征或檢測指標100%24輸血適應證合格率100%25輸血前相關項目檢測率100%26大量用血報批審核率100%27輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%28輸血不良反應上報率100%29病案7個工作日回收率100%30病案首頁填寫完整性≥95%科室前十位病種收治情況病種名稱科室前十位病種收治情況病種名稱例病種名稱例第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）31病案首頁主要診斷正確率100%32急救及生命支持類設備完好率100%33待命設備保持率100%34設備日檢率100%35供氧設備完好率100%36消防設施完好率100%39消防應急預案掌握率100%40病案催補率≤10%十二、眼科序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標≤82院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤42004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5手術安全核查率100%6手術風險評估執(zhí)行率100%7術前討論合格率100%8死亡病例討論完成率100%9術后醫(yī)療文書書寫合格率100%10術后非預期再手術率≤5‰11甲級病案率≥90％12醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.3件13病情評估執(zhí)行率≥90%14危急值規(guī)范處置100%15出院小結完整性100%16法定傳染病報告及時率100%17臨床路徑管理入組率≥50%18臨床路徑管理入組完成率≥70%19手衛(wèi)生依從性≥95%20圍術期預防用藥率（Ⅰ類）≤20%21Ⅰ類手術切口感染率≤1%22門診病歷書寫格式合格率≥90％23門診預約率達到門診量≥20%24門診處方抽樣不合格率＜5%25住院患者抗菌藥物使用率≤40%26抗菌藥物使用強度≤30DDD27抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%28藥品比例≤37%29輸血前評估指征或檢測指標100%30輸血適應證合格率100%31輸血前相關項目檢測率100%32大量用血報批審核率100%33輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%34輸血不良反應上報率100%35病案7個工作日回收率100%36病案首頁填寫完整性≥95%37病案首頁主要診斷正確率100%38急救及生命支持類設備完好率100%39待命設備保持率100%40設備日檢率100%41供氧設備完好率100%42消防設施完好率42消防設施完好率100%43消防應急預案掌握率100%44病案催補率≤10%科室前十位病種收治情況病種名稱例病種名稱例第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）十三、耳鼻喉科序號序號質(zhì)量與安全管理項目目標1平均住院日≤8天2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤37004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5手術安全核查率100%6手術風險評估執(zhí)行率100%7術前討論合格率100%8死亡病例討論完成率100%9術后醫(yī)療文書書寫合格率100%10術后非預期再手術率≤5‰11甲級病案率≥90％12醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.3件13病情評估執(zhí)行率≥90%14危急值規(guī)范處置100%15出院小結完整性100%16法定傳染病報告及時率100%17臨床路徑管理入組率≥50%18臨床路徑管理入組完成率≥70%19手衛(wèi)生依從性≥95%20圍術期預防用藥率（Ⅰ類）≤30%21Ⅰ類手術切口感染率≤1.5%22門診病歷書寫格式合格率≥90％23門診預約率達到門診量≥20%24門診處方抽樣不合格率＜5%25住院患者抗菌藥物使用率≤75%26抗菌藥物使用強度≤35DDD27抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%28藥品比例≤37%29輸血前評估指征或檢測指標100%30輸血適應證合格率100%31輸血前相關項目檢測率100%32大量用血報批審核率100%33輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%34輸血不良反應上報率100%35病案7個工作日回收率≥100%36病案首頁填寫完整性≥95%37病案首頁主要診斷正確率100%38急救及生命支持類設備完好率100%39待命設備保持率100%40設備日檢率100%41供氧設備完好率100%42消防設施完好率100%43消防應急預案掌握率100%44病案催補率≤10%科室前十位病種收治情況病種名稱 例 病種名稱 例第一位病種第六位病種第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）十四、口腔科序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標≤14天2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤66004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5手術安全核查率100%6手術風險評估執(zhí)行率100%7術前討論合格率100%8死亡病例討論完成率100%9術后醫(yī)療文書書寫合格率100%10術后非預期再手術率≤5‰11甲級病案率≥90％12醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.113病情評估執(zhí)行率≥90%14危急值規(guī)范處置100%15出院小結完整性100%16法定傳染病報告及時率100%17臨床路徑管理入組率≥50%18臨床路徑管理入組完成率≥70%19手衛(wèi)生依從性≥95%20圍術期預防用藥率（Ⅰ類）≤30%21Ⅰ類手術切口感染率≤1.5%22門診病歷書寫格式合格率≥90％23門診預約率達到門診量≥20%24門診處方抽樣不合格率＜5%25住院患者抗菌藥物使用率≤70%26抗菌藥物使用強度≤55DDD27抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥20%28藥品比例≤32%科室前十位病種收治情況病種名稱科室前十位病種收治情況病種名稱例病種名稱例第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種29輸血前評估指征或檢測指標100%30輸血適應證合格率100%31輸血前相關項目檢測率100%32大量用血報批審核率100%33輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%34輸血不良反應上報率100%35病案7個工作日回收率100%36病案首頁填寫完整性≥95%37病案首頁主要診斷正確率100%38急救及生命支持類設備完好率100%39待命設備保持率100%40設備日檢率100%41供氧設備完好率100%42消防設施完好率100%43消防應急預案掌握率100%44病案催補率≤10%第四位病種第九位病種第五位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）序號十五、普外科質(zhì)量與安全管理項目目標1平均住院日≤10天2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤64004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5手術安全核查率100%6手術風險評估執(zhí)行率100%7術前討論合格率100%8死亡病例討論完成率100%9術后醫(yī)療文書書寫合格率100%10術后非預期再手術率≤5‰11甲級病案率≥90％12醫(yī)療不良事件報告（月）≥1.0件13病情評估執(zhí)行率≥90%14危急值規(guī)范處置100%15出院小結完整性100%16法定傳染病報告及時率100%17手衛(wèi)生依從性≥95%18圍術期預防用藥率（Ⅰ類）≤30%19Ⅰ類手術切口感染率≤1.5%20門診病歷書寫格式合格率≥90％21門診預約率達到門診量≥20%22門診處方抽樣不合格率＜5%23住院患者抗菌藥物使用率≤60%24抗菌藥物使用強度≤60DDD25抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%26藥品比例≤42%27輸血前評估指征或檢測指標100%28輸血適應證合格率100%29輸血前相關項目檢測率100%30大量用血報批審核率100%31輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%32輸血不良反應上報率100%33病案7個工作日回收率100%科室前十位病種收治情況病種名稱科室前十位病種收治情況病種名稱例病種名稱例第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）34病案首頁填寫完整性≥95%35病案首頁主要診斷正確率100%36臨床路徑管理入組率≥50%37臨床路徑管理入組完成率≥70%38單病種質(zhì)量指標達標率≥90%39供氧設備完好率100%40消防設施完好率100%41消防應急預案掌握率100%42病案催補率≤10%序號十六、腫瘤科質(zhì)量與安全管理項目目標值1平均住院日≤10天2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤77004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5死亡病例討論完成率100%6甲級病案率≥90％7醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.8件8病情評估執(zhí)行率≥90%9危急值規(guī)范處置100%10出院小結完整性100%11法定傳染病報告及時率100%12臨床路徑管理入組率≥50%13臨床路徑管理入組完成率≥70%14手衛(wèi)生依從性≥95%15門診病歷書寫格式合格率≥90％16門診預約率達到門診量≥20%17門診處方抽樣不合格率＜5%18住院患者抗菌藥物使用率≤40%科室前十位病種收治情況病種名稱科室前十位病種收治情況病種名稱例病種名稱例第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種19抗菌藥物使用強度≤30DDD20抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%21藥品比例≤55%22輸血前評估指征或檢測指標100%23輸血適應證合格率100%24輸血前相關項目檢測率100%25大量用血報批審核率100%26輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%27輸血不良反應上報率100%28病案7個工作日回收率100%29病案首頁填寫完整性≥95%30病案首頁主要診斷正確率100%31供氧設備完好率100%32消防設施完好率100%33消防應急預案掌握率100%34病案催補率≤10%第四位病種第九位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）十七、神經(jīng)外科序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標≤21天2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤126004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5手術安全核查率100%6手術風險評估執(zhí)行率100%7術前討論合格率100%8死亡病例討論完成率100%9術后醫(yī)療文書書寫合格率100%10術后非預期再手術率≤5‰11甲級病案率≥90％12醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.3件13病情評估執(zhí)行率≥90%14危急值規(guī)范處置100%15出院小結完整性100%16法定傳染病報告及時率100%17臨床路徑管理入組率≥50%18臨床路徑管理入組完成率≥70%19單病種質(zhì)量指標達標率≥90%20手衛(wèi)生依從性≥95%21圍術期預防用藥率（Ⅰ類）≤30%22Ⅰ類手術切口感染率≤1.5%23門診病歷書寫格式合格率≥90％24門診預約率達到門診量≥20%25門診處方抽樣不合格率＜5%26住院患者抗菌藥物使用率≤52%27抗菌藥物使用強度≤25DDD28抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%29藥品比例≤47%30輸血前評估指征或檢測指標100%31輸血適應證合格率100%32輸血前相關項目檢測率100%33大量用血報批審核率100%科室前十位病種收治情況病種名稱科室前十位病種收治情況病種名稱例病種名稱例第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）34輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%35輸血不良反應上報率100%36病案7個工作日回收率100%37病案首頁填寫完整性≥95%38病案首頁主要診斷正確率100%39急救及生命支持類設備完好率100%40待命設備保持率100%41設備日檢率100%42供氧設備完好率100%43消防設施完好率100%44消防應急預案掌握率100%45病案催補率≤10%十八、骨一科序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標≤22天2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤120004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5手術安全核查率100%6手術風險評估執(zhí)行率95%7術前討論合格率95%8死亡病例討論完成率100%9術后醫(yī)療文書書寫合格率100%10術后非預期再手術率≤5‰11甲級病案率≥90％12醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.5件13病情評估執(zhí)行率≥90%14危急值規(guī)范處置100%15出院小結完整性100%16法定傳染病報告及時率100%17臨床路徑管理入組率≥50%18臨床路徑管理入組完成率≥70%19單病種質(zhì)量指標達標率≥90%20手衛(wèi)生依從性≥70%21圍術期預防用藥率（Ⅰ類）≤30%22Ⅰ類手術切口感染率≤1.5%23門診病歷書寫格式合格率≥90％24門診預約率達到門診量≥20%25門診處方抽樣不合格率＜5%26住院患者抗菌藥物使用率≤55%27抗菌藥物使用強度≤30DDD28抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%29藥品比例≤38%30輸血前評估指征或檢測指標100%31輸血適應證合格率100%32輸血前相關項目檢測率100%33大量用血報批審核率100%34輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%35輸血不良反應上報率100%36病案7個工作日回收率100%37病案首頁填寫完整性≥95%38病案首頁主要診斷正確率100%39急救及生命支持類設備完好率100%40待命設備保持率100%41設備日檢率100%42供氧設備完好率100%43消防設施完好率100%44消防應急預案掌握率100%45病案催補率≤10%科室前十位病種收治情況病種名稱 例 病種名稱 例第一位病種 第六位病種第二位病種 第七位病種第三位病種 第八位病種第四位病種 第九位病種第五位病種 第十位病種18個住院重點疾病/18類重點手術所占病種及例數(shù)（及死亡例數(shù)）十九、骨二科序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標≤22天2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤120004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5手術安全核查率100%6手術風險評估執(zhí)行率95%7術前討論合格率95%8死亡病例討論完成率100%9術后醫(yī)療文書書寫合格率100%10術后非預期再手術率≤5‰11甲級病案率≥90％12醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.5件13病情評估執(zhí)行率≥90%14危急值規(guī)范處置100%15出院小結完整性100%16法定傳染病報告及時率100%17臨床路徑管理入組率≥50%18臨床路徑管理入組完成率≥70%19單病種質(zhì)量指標達標率≥90%20手衛(wèi)生依從性≥70%21圍術期預防用藥率（Ⅰ類）≤30%22Ⅰ類手術切口感染率≤1.5%23門診病歷書寫格式合格率≥90％24門診預約率達到門診量≥20%25門診處方抽樣不合格率＜5%26住院患者抗菌藥物使用率≤55%27抗菌藥物使用強度≤30DDD28抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%29藥品比例≤38%30輸血前評估指征或檢測指標100%31輸血適應證合格率100%32輸血前相關項目檢測率100%33大量用血報批審核率100%34輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%35輸血不良反應上報率100%36病案7個工作日回收率100%37病案首頁填寫完整性≥95%38病案首頁主要診斷正確率100%39急救及生命支持類設備完好率100%40待命設備保持率100%41設備日檢率100%42供氧設備完好率100%43消防設施完好率100%44消防應急預案掌握率100%45病案催補率≤10%科室前十位病種收治情況病種名稱例病種名稱第一位病種第六位病種例第二位病種例第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標≤11天2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤70004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5手術安全核查率100%6手術風險評估執(zhí)行率100%7術前討論合格率100%8死亡病例討論完成率100%9術后醫(yī)療文書書寫合格率100%10術后非預期再手術率≤5‰11甲級病案率≥90％12醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.7件13病情評估執(zhí)行率≥90%14危急值規(guī)范處置100%15出院小結完整性100%16法定傳染病報告及時率100%17臨床路徑管理入組率≥50%18臨床路徑管理入組完成率≥70%19手衛(wèi)生依從性≥95%20圍術期預防用藥率（Ⅰ類）≤30%21Ⅰ類手術切口感染率≤1.5%22門診病歷書寫格式合格率≥90％23門診預約率達到門診量23門診預約率達到門診量≥20%24門診處方抽樣不合格率＜5%25住院患者抗菌藥物使用率≤80%26抗菌藥物使用強度≤60DDD27抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%28藥品比例≤42%29輸血前評估指征或檢測指標100%30輸血適應證合格率100%31輸血前相關項目檢測率100%32大量用血報批審核率100%33輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%34輸血不良反應上報率100%357100%36病案首頁填寫完整性≥95%37病案首頁主要診斷正確率100%38供氧設備完好率100%39消防設施完好率100%40消防應急預案掌握率100%41病案催補率≤10%科室前十位病種收治情況病種名稱例病種名稱例第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）二十一、燒傷科序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標值≤192院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤100004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5死亡病例討論完成率100%6甲級病案率≥90％7醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.1件8病情評估執(zhí)行率≥90%9危急值規(guī)范處置100%10出院小結完整性100%11法定傳染病報告及時率100%12手衛(wèi)生依從性≥95%13門診病歷書寫格式合格率≥90％14門診預約率達到門診量≥20%15門診處方抽樣不合格率＜5%16住院患者抗菌藥物使用率≤80%17抗菌藥物使用強度≤30DDD18抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%19藥品比例≤40%20輸血前評估指征或檢測指標100%21輸血適應證合格率100%22輸血前相關項目檢測率100%23大量用血報批審核率100%24輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%25輸血不良反應上報率100%26病案7個工作日回收率100%27病案首頁填寫完整性≥95%28病案首頁主要診斷正確率100%29供氧設備完好率100%30消防設施完好率100%31消防應急預案掌握率100%32病種名稱病案催補率科室前十位病種收治情況例病種名稱≤10%例第一位病種第六位病種第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）序號序號質(zhì)量與安全管理項目目標1平均住院日≤142院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤85004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5手術安全核查率100%6手術風險評估執(zhí)行率100%7術前討論合格率100%8死亡病例討論完成率100%9術后醫(yī)療文書書寫合格率100%10術后非預期再手術率≤5‰11甲級病案率≥90％12醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.1件13病情評估執(zhí)行率≥90%14危急值規(guī)范處置100%15出院小結完整性100%16法定傳染病報告及時率100%17臨床路徑管理入組率≥50%18臨床路徑管理入組完成率≥70%19單病種質(zhì)量指標達標率≥90%20手衛(wèi)生依從性≥95%21圍術期預防用藥率（Ⅰ類）≤10%22Ⅰ類手術切口感染率≤1.0%23門診病歷書寫格式合格率≥90％24門診預約率達到門診量≥20%25門診處方抽樣不合格率＜5%26住院患者抗菌藥物使用率≤80%27抗菌藥物使用強度≤60DDD28抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%29藥品比例≤42%30輸血前評估指征或檢測指標100%31輸血適應證合格率100%32輸血前相關項目檢測率100%33大量用血報批審核率100%34輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%35輸血不良反應上報率≥90%36病案7個工作日回收率100%37病案首頁填寫完整性≥95%38病案首頁主要診斷正確率100%39急救及生命支持類設備完好率100%40待命設備保持率100%41設備日檢率100%42供氧設備完好率100%43消防設施完好率100%44消防應急預案掌握率100%45病案催補率≤10%科室前十位病種收治情況病種名稱 例 病種名稱 例第一位病種第六位病種第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）二十三、ICU序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標值≤102院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤220004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5死亡病例討論完成率100%6甲級病案率≥90％7醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.2件8病情評估執(zhí)行率≥90%9危急值規(guī)范處置100%10出院小結完整性100%11法定傳染病報告及時率100%12非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率≤3‰13轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%14疾病嚴重程度評估率達100%15手衛(wèi)生依從性100%千日感染率：①導管相關性血源感染；②呼吸機相關①1.5≤‰②24.516肺炎；③尿路感染17 住院患者抗菌藥物使用率≤‰③1.3≤‰≤90%18 抗菌藥物使用強度≤150DDD19 特殊級抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥80%20 抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%21 藥品比例≤45%22 輸血前評估指征或檢測指標100%23 輸血適應證合格率100%24 輸血前相關項目檢測率100%25 大量用血報批審核率100%26 輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%27 輸血不良反應上報率100%28病案7個工作日回收率100%29病案首頁填寫完整性≥95%30病案首頁主要診斷正確率100%31急救及生命支持類設備完好率100%32供氧設備完好率100%33消防設施完好率100%34消防應急預案掌握率100%35病案催補率≤10%科室前十位病種收治情況病種名稱 例病種名稱例第一位病種 第六位病種第二位病種 第七位病種第三位病種 第八位病種第四位病種 第九位病種第五位病種 第十位病種18個住院重點疾病/18類重點手術所占病種及例數(shù)（及死亡例數(shù)）二十四、消化內(nèi)科序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標值≤82院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤58004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5死亡病例討論完成率100%6甲級病案率≥90％7醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.5件8病情評估執(zhí)行率≥90%9危急值規(guī)范處置100%10出院小結完整性100%11法定傳染病報告及時率100%12手衛(wèi)生依從性≥95%13門診病歷書寫格式合格率≥90％14門診預約率達到門診量≥20%15門診處方抽樣不合格率＜5%16住院患者抗菌藥物使用率≤45%17抗菌藥物使用強度≤45DDD18抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%19藥品比例≤50%20輸血前評估指征或檢測指標100%21輸血適應證合格率100%22輸血前相關項目檢測率100%23大量用血報批審核率100%24輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%25輸血不良反應上報率100%26病案7個工作日回收率100%27病案首頁填寫完整性95%28病案首頁主要診斷正確率95%29臨床路徑管理入組率≥50%30臨床路徑管理入組完成率≥70%31急救及生命支持類設備完好率100%32待命設備保持率100%33設備日檢率100%34供氧設備完好率100%35消防設施完好率100%36消防應急預案掌握率100%37病案催補率≤10%科室前十位病種收治情況病種名稱 例 病種名稱 例第一位病種 第六位病種第二位病種第七位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18/18（及死亡例數(shù)）二十五、血液科序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標值≤102院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤75004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5死亡病例討論完成率100%6甲級病案率≥90％7醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.2件8病情評估執(zhí)行率≥90%9危急值規(guī)范處置100%10出院小結完整性100%11法定傳染病報告及時率100%12臨床路徑管理入組率≥50%13臨床路徑管理入組完成率≥70%14手衛(wèi)生依從性≥95%15門診病歷書寫格式合格率≥90％16門診預約率達到門診量≥20%17門診處方抽樣不合格率＜5%18住院患者抗菌藥物使用率≤50%19抗菌藥物使用強度≤50DDD20抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%21藥品比例≤50%22輸血前評估指征或檢測指標100%23輸血適應證合格率100%24輸血前相關項目檢測率100%25大量用血報批審核率100%26輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%27輸血不良反應上報率100%28病案7個工作日回收率100%29病案首頁填寫完整性≥95%30病案首頁主要診斷正確率100%31供氧設備完好率100%32消防設施完好率100%33消防應急預案掌握率100%34病案催補率≤10%科室前十位病種收治情況病種名稱例 病種名稱第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種例18例18/18（及死亡例數(shù)）序號1質(zhì)量與安全管理項目平均住院日目標值≤252院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3住院人均費用（元）≤75004知情同意書書寫規(guī)范完整合格率100%5死亡病例討論完成率100%6甲級病案率≥90％7醫(yī)療不良事件報告（月）≥0.2件8病情評估執(zhí)行率≥90%9危急值規(guī)范處置100%10出院小結完整性100%11法定傳染病報告及時率100%14手衛(wèi)生依從性≥95%15門診病歷書寫格式合格率≥90％16門診預約率達到門診量≥20%17門診處方抽樣不合格率＜5%18住院患者抗菌藥物使用率≤15%19抗菌藥物使用強度≤10DDD20抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%21藥品比例≤28%22輸血前評估指征或檢測指標100%23輸血適應證合格率100%24輸血前相關項目檢測率100%25大量用血報批審核率100%25大量用血報批審核率100%26輸血醫(yī)療文書書寫合格率100%27輸血不良反應上報率100%28病案7個工作日回收率100%29病案首頁填寫完整性≥95%30病案首頁主要診斷正確率100%31供氧設備完好率100%32消防設施完好率100%33消防應急預案掌握率100%34病案催補率≤10%科室前十位病種收治情況病種名稱 例 病種名稱第一位病種第六位病種第二位病種第七位病種第三位病種第八位病種第四位病種第九位病種第五位病種第十位病種18個住院重點疾病/18類重點手術所占病種及例數(shù)（及死亡例數(shù)）二十七、檢驗科序號1質(zhì)量與安全管理項目（月及時報告率目標值100%2危急值規(guī)范處置100%3檢查報告準確率≥95%4報告及時性≥95%臨檢項目急診檢驗自檢查開始到出5 ≤30具結果時間6檢驗報告合格率100%7正常生化、免疫項目≤24小時8急診生化項目≤2小時9微生常規(guī)項目≤4個工作日10手衛(wèi)生依從性≥95%11急救及生命支持類設備完好率100%12待命設備保持率100%13設備日檢率100%14消防設施完好率100%15消防應急預案掌握率100%二十八、放射科序號序號質(zhì)量與安全管理項目目標值1醫(yī)療不良事件報告（月）及時報告率100%2危急值規(guī)范處置100%3檢查報告準確率≥95%4報告及時性≥95%5放射科平片出報告：急診≤3026大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤72小時7X光攝片甲片率≥90％，廢片率≤0.5%8大型X光機檢查陽性率≥70％9CT檢查陽性率≥70％10MRI檢查陽性率≥70％11手衛(wèi)生依從性≥95%12急救及生命支持類設備完好率100%13待命設備保持率100%14設備日檢率100%15消防設施完好率100%16消防應急預案掌握率100%序號質(zhì)量與安全管理項目目標序號質(zhì)量與安全管理項目目標1醫(yī)療不良事件報告（月）及時報告100%2率危急值規(guī)范處置危急值及時上報3檢查報告準確率≥95%4報告及時性除疑難病例外檢查完立刻出具報告5手衛(wèi)生依從性≥95%6急救及生命支持類設備完好率100%7待命設備保持率100%8設備日檢率100%9消防設施完好率100%10消防應急預案掌握率100%序號質(zhì)量與安全管理項目目標序號質(zhì)量與安全管理項目目標1醫(yī)療不良事件報告（月）及時報告100%2率危急值規(guī)范處置危急值及時上報3檢查報告準確率≥95%4報告及時性除疑難病例外檢查完立刻出具報告5手衛(wèi)生依從性≥95%6急救及生命支持類設備完好率100%7待命設備保持率100%8設備日檢率100%9消防設施完好率100%10消防應急預案掌握率100%三十一、病理科序號質(zhì)量與安全管理項目目標1醫(yī)療不良事件報告（月）及時報告率100%2危急值規(guī)范處置100%3檢查報告準確率≥95%4報告及時性≥95%5術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘6手術離體組織送檢率100%7常規(guī)診斷報告準確率≥97%8病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出≥95%9常規(guī)切片的優(yōu)良率≥95%10術中快速病理診斷準確率≥95%11手衛(wèi)生依從性≥95%12急救及生命支持類設備完好率100%13待命設備保持率100%14設備日檢率100%15消防設施完好率100%16附：消防應急預案掌握率100%一、18種住院重點疾病急性心肌梗死ICD10:I21-I22,充血性心力衰竭ICD10：I50，腦出血和腦梗死ICD10：I60-I63，創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10：S06，（5）消化道出血(無并發(fā)癥）ICD10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2，（6）累及身體多個部位的損傷ICD10：T00-T07，（7）細菌性肺炎(成人、無并發(fā)癥）ICD10：J10.0，J11.0，J12-J18(不包括J17*)，慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44,糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥ICD10：E10-E14，(10）結節(jié)性甲狀腺腫ICD10：E04，(11）急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫(12）前列腺增生ICD10：N40，(13）腎衰竭ICD10：N17-N19(14）敗血癥(成人）ICD10：A40-A41，(15））ICD10：I10-I15，(16）急性胰腺炎ICD10：K85，(17）惡性腫瘤術后化療(18）惡性腫瘤維持性化學治療ICD10：Z52.201、Z51.103.二、18種住院重點手術(1）髖、膝關節(jié)置換術，(2）椎板切除術或脊柱融合相關手術，胰腺切除手術，食管切除手術腹腔鏡下膽囊切除術，冠狀動脈旁路移植術，(PCI）顱、腦手術，子宮切除術，剖宮產(chǎn)，陰道分娩乳腺手術，肺切除術，胃切除術，(15）直腸切除術，(16）(17）血管內(nèi)修補術ICD10操作）切除術者。18.1）甲狀腺癌聯(lián)合根治術，18.2）喉癌聯(lián)合根治術，18.3）肺葉切除術，全肺切除術，胸腔鏡肺癌切除術18.4）食管部分切除、食管胃弓上吻合術、食管部分切除、食管胃弓下吻合術18.5）胃遠端切除術、胃近端切除術、全胃切除術、根治性全胃切除術18.6）肝葉切除術、半肝葉切除術、肝段切除術、肝腫物不規(guī)則切除術(部分切除術）18.7）左半結腸切除術、右半結腸切除術、腸前切除術、腹會陰直腸切除術、腹腔鏡結直腸癌根治術手術18.8）惠普爾氏術(根治性胰十二指腸切除術）、胰體尾切除術18.9）乳腺癌改良根治術、乳腺癌保留乳房18.10）腎癌根治術、腎腫瘤保留腎單位手術18.11）前列腺癌根治術18.12）根治性膀胱切除術18.13）雙側(cè)輸卵管-卵癌切除術18.14）全子宮切除術18.15）盆腔淋巴結清掃術三、XXXXX醫(yī)院單病種質(zhì)量控制指標一、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷)。（二）實施左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。3090分鐘內(nèi)實施PCI需要急診PCI（四）β受體