心臟性猝死的預(yù)防專家講座

心臟性猝死預(yù)防

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)院劉俊明心臟性猝死的預(yù)防第1頁心臟性猝死定義年，美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會/心律學(xué)會（AHA/ACC/HRS）發(fā)表共識，依然采取“國際疾病分類”第十版概念，將心臟性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）定義為：發(fā)生在院外、急診室或者在運往醫(yī)院途中，任何心臟疾病引發(fā)、癥狀發(fā)作1小時內(nèi)死亡。死亡原因能夠是室顫、室速、心臟停搏或者非心律失常原因。心臟性猝死的預(yù)防第2頁在西方國家冠心病可能占猝死原因80％，約20％～25％冠心病以猝死為首發(fā)表現(xiàn)。冠心病在美國發(fā)病率最高，美國SCD發(fā)生率在30～40萬/年。心臟性猝死流行病學(xué)心臟性猝死的預(yù)防第3頁我國冠心病發(fā)生率低于美國和一些歐洲國家，但人口總基數(shù)大，十五攻關(guān)項目關(guān)于我國心臟性猝死流行病調(diào)查結(jié)果近期發(fā)表在JACC雜志上。第一次得出我國心臟性猝死發(fā)生率，若以13億人口推算，我國猝死總?cè)藬?shù)約為54.4萬/年，男性高于女性，發(fā)生率分別為44.6/10萬和39.0/10萬。心臟性猝死流行病學(xué)

（JACC，

，Vol54,）心臟性猝死的預(yù)防第4頁當(dāng)前認為心臟性猝死危險原因包含：曾有過心臟驟停幸存者，曾有過室性心動過速發(fā)作，曾發(fā)生過心肌梗死，冠心病，有心臟驟停家族史，任何原因引發(fā)左心室射血分數(shù)低下，慢性缺血性心臟病患者有室性早搏，心室肥厚，肥厚梗阻型心肌病，擴張型心肌病和心力衰竭，急性心力衰竭，長QT綜合征，致心律失常性右心室發(fā)育不良，以及Brugada綜合征。心臟性猝死危險原因心臟性猝死的預(yù)防第5頁Brugada綜合征(Bs)依據(jù)ECG異常分為三種類型(圖1)，Ⅰ型:右胸導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高≥2mm，伴隨T波倒置，其間極少或無等電位線；Ⅱ型:ST段抬高，J波≥2mm，ST段逐步下降，但仍在基線上≥1mm，T波正向或雙向，呈馬鞍形；Ⅲ型:ST段抬高＜1mm，呈穹隆形及(或)馬鞍形。這三種類型ECG表現(xiàn)不是孤立和絕正確，隨時間改變或在藥品作用下或機體內(nèi)環(huán)境改變影響下三種類型能夠相互轉(zhuǎn)變。心臟性猝死的預(yù)防第6頁心臟性猝死危險分層

一缺血性心臟病冠心病是當(dāng)前最常見心血管疾病。75％心臟性猝死患者被確認為心肌梗死后。50％以上心臟性猝死者無顯著冠心病表現(xiàn)，即猝死為第一癥狀。尸檢病理資料顯示，有3/4心臟性猝死者發(fā)覺最少1支以上冠狀動脈有≥90％狹窄病變。另有2/3尸檢病例中可見陳舊性心肌梗死病灶。心臟性猝死的預(yù)防第7頁心臟性猝死危險分層前降支近端嚴重狹窄為心臟性猝死高危病變原因。臨床研究觀察到，不穩(wěn)定型心絞痛頻繁發(fā)作伴ST段壓低≥2mm者和過去有原發(fā)性心室顫動冠心病(無心肌梗死)患者，在心臟復(fù)蘇后1年內(nèi)約30％復(fù)發(fā)心室顫動而猝死；冠心病等心臟病患者心室顫動閾值降低原因有：過分吸煙、過分疲勞、過分激動，均可加重心肌缺血和增加兒茶酚胺釋放，而致室顫發(fā)生誘發(fā)心臟性猝死。心臟性猝死的預(yù)防第8頁心臟性猝死危險分層二心力衰竭大約50％充血性心力衰竭患者死于突發(fā)心律失常。心臟性猝死患者與心臟功效相關(guān)。以下原因可能和心力衰竭患者易發(fā)生心臟性猝死相關(guān)：(1)心功效分級：NYHA心功效Ⅱ～Ⅳ級患者不明原因暈厥對心臟性猝死有預(yù)測作用。心功效Ⅱ級者年病死率為5％～15％，心功效Ⅲ級者年病死率為29％，而心功效Ⅳ級者年病死率為30％～70％。心臟性猝死的預(yù)防第9頁心臟性猝死危險分層(2)左室射血分數(shù)(LVEF)：是一個客觀察定患者心功效指標(biāo)。LVEF<35％以下，可作為心肌梗死后發(fā)生心臟性猝死最主要預(yù)測指標(biāo)。另外心力衰竭患者有頻發(fā)室性心律失常，尤其是室性早搏連發(fā)、多源性室性早搏、室性心動過速，則心臟性猝死發(fā)生率增高。心臟性猝死的預(yù)防第10頁心臟性猝死危險分層

三心肌病1.肥厚性心肌病心臟性猝死是肥厚性心肌病患者死亡常見原因。大約有10％肥厚性心肌病患者被認為有心臟性猝死危險性。心臟性猝死的預(yù)防第11頁心臟性猝死危險分層肥厚性心肌病猝死高?；颊撸?1)室顫存活者；(2)自發(fā)連續(xù)性心動過速；(3)未成年猝死家族史；(4)暈厥史；(5)運動后血壓反應(yīng)異常，收縮壓不升高反而降低者；(6)左室壁或室間隔厚度≥30mm；流出道壓力階差

>50mmHg。50％以上肥厚性心肌病高?；颊?0年內(nèi)將發(fā)生心臟性猝死。另外，肥厚性心肌病是35歲以下運動員心臟性猝死最主要原因。

心臟性猝死的預(yù)防第12頁2.致心律失常性右室心肌病(ARVC)ARVC是一個以心律失常、心力衰竭、心源性猝死為表現(xiàn)非炎性非冠狀動脈心肌疾病，多見于青少年時期。心臟性猝死危險分層心臟性猝死的預(yù)防第13頁ARVC心臟性猝死發(fā)生高?；颊撸?1)以往有心臟驟停事件發(fā)生；(2)存在暈厥或統(tǒng)計到血流動力學(xué)障礙室性心動過速；(3)經(jīng)超聲心動圖或心臟核磁證實嚴重右心室擴張；(4)累及左室，如不足左室壁運動異?；驍U張伴有收縮功效異常；(5)疾病早期即有顯著癥狀，尤其是有暈厥前癥狀者。心臟性猝死危險分層心臟性猝死的預(yù)防第14頁心臟性猝死危險分層

四心律失常惡性室性心律失常是引發(fā)心臟性猝死最主要危險原因。惡性室性心律失常是指有血流動力學(xué)異常，可能惡化為室性心動過速或室顫室性心律失常，通常又稱為致命性心律失常。心臟性猝死的預(yù)防第15頁心臟性猝死危險分層惡性室性心律失常包含：(1)頻率在230次/min以上單形性室性心動過速；(2)心室率逐步加緊，有發(fā)展成心室撲動或室顫趨勢加速型室速；(3)室速伴血流動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭；(4)多形性室速，發(fā)作時伴暈厥；(5)特發(fā)性心室撲動或室顫。心臟性猝死的預(yù)防第16頁室性心律失常分類Lown分級最大不足或不足在于它只列舉了室性早搏頻發(fā)和復(fù)雜程度,而忽略了患者心臟和全身整體臨床情況。即使發(fā)生室顫急性心肌梗死患者,相當(dāng)數(shù)量室顫發(fā)作前并無Lown提到頻發(fā)及(或)復(fù)雜室性早搏“警報”信號,見表1。心臟性猝死的預(yù)防第17頁室性心律失常分類ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南把室性心律失常按臨床特點、心電圖表現(xiàn)和疾病單元進行分類,見表2,更能反應(yīng)患者室性心律失常危險程度。按臨床特點按心電圖表現(xiàn)按疾病單元

血流動力學(xué)穩(wěn)定慢性冠心病無癥狀非連續(xù)性室速心衰輕微癥狀連續(xù)性室速先天性心臟病血流動力學(xué)不穩(wěn)定束支折返性室速神經(jīng)紊亂暈厥前期尖端扭轉(zhuǎn)型室速心臟結(jié)構(gòu)正常暈厥室撲嬰兒猝死綜合征心臟驟停室顫心肌病SCD心臟性猝死的預(yù)防第18頁心臟性猝死危險性評定一)有創(chuàng)性分層方法：心內(nèi)電生理檢驗（EPS）EPS用于評定暈厥和心律失常關(guān)系，寬QRS波判別診療，以及評價ICD適應(yīng)征，對心梗后非連續(xù)VT、左室射血分數(shù)（LVEF）<0.40患者進行危險評定。EPS陽性（誘發(fā)出連續(xù)性室速）患者SCD發(fā)生率33％，而陰性患者SCD發(fā)生率為4％。即使EPS是預(yù)測SCD主要指標(biāo)，但敏感性和特異性不夠，而且為有創(chuàng)性檢驗，所以限制了它應(yīng)用。心臟性猝死的預(yù)防第19頁心臟性猝死危險性評定二）無創(chuàng)性分層方法：是臨床普遍應(yīng)用危險預(yù)測和分層方法。包含影像學(xué)（測定左室射血分數(shù)）、心電圖和動態(tài)心電圖、運動試驗等四類檢測伎倆。檢測指標(biāo)為：（1）左室射血分數(shù)（LVEF）；（2）心電圖QRS波群時限；（3）QT間期及QT離散度；（4）信號平均心電圖（SAECG）；（5）短程心率變異性（HRV）；（6）動態(tài)心電圖統(tǒng)計室性早搏和非連續(xù)性室性心動過速；（7）長程心率變異性；（8）竇性心率震蕩；（9）運動試驗——運動能力和NYHA分級；（10）運動試驗——心率恢復(fù)情況和恢復(fù)期室性心律失常；（11）T波點交替；（12）壓力感受器敏感性（BRS）。心臟性猝死的預(yù)防第20頁心臟性猝死預(yù)防冠心病、心肌梗死是SCD最主要病因，占到80％以上。而SCD占到冠心病死亡50％。伴隨我國人口老年化進展，冠心病發(fā)生率增加，急性冠脈綜合征和缺血性心肌病患者增多，中國未來SCD預(yù)防工作中，冠心病患者SCD預(yù)防是關(guān)鍵。心臟性猝死的預(yù)防第21頁心臟性猝死預(yù)防SCD預(yù)防伴隨偱證醫(yī)學(xué)發(fā)展，經(jīng)歷了從藥品向器械治療轉(zhuǎn)變，分為一級預(yù)防和二級預(yù)防。20世紀(jì)80年代開展多個大規(guī)模、多中心、隨機雙盲臨床試驗如CAST-Ⅰ、CAST-Ⅱ、SWORD等均顯示除β受體阻斷劑外幾乎全部抗心律失常藥品不能降低器質(zhì)性心臟病患者總死亡率和SCD發(fā)生率。所以采取抗心律失常藥品來預(yù)防心臟性猝死之路走進了死胡同。心臟性猝死的預(yù)防第22頁心臟性猝死預(yù)防植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）能夠快速、有效轉(zhuǎn)復(fù)室速、室顫，有效預(yù)防SCD。20世紀(jì)90年代一系列相關(guān)SCD二級預(yù)防和一級預(yù)防多中心臨床試驗（AVID、CASH、CIDS、MADIT、MADIT-Ⅱ、MUSTT及SCD-HeFT）證實ICD是惟一可靠心臟性猝死預(yù)防方法。心臟性猝死的預(yù)防第23頁心臟性猝死預(yù)防1980198519901995與心臟驟停相關(guān)試驗與心衰高?；颊呦嚓P(guān)試驗與MI后高?；颊呦嚓P(guān)試驗心臟性猝死的預(yù)防第24頁心臟性猝死預(yù)防基于上述臨床試驗結(jié)果，ACC/AHA/HRS和ESC均將ICD治療列為SCD一級預(yù)防和二級預(yù)防首選治療方法。當(dāng)前國際上ICD治療已從二級預(yù)防轉(zhuǎn)為一級預(yù)防和二級預(yù)防，且以一級預(yù)防為主策略上來，美國ICD植入量就到達35萬臺。心臟性猝死的預(yù)防第25頁對于SCD一級預(yù)防，首先應(yīng)該重視基礎(chǔ)疾病防治。引發(fā)SCD病因絕大多數(shù)是冠心病，占SCD50％~70％，其次是非缺血性心肌病(擴張性心肌病、肥厚性心肌病)、心臟瓣膜病、長QT綜合征、抗心律失常藥品致心律失常作用等。心臟性猝死一級預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第26頁所以對于冠心病一級預(yù)防辦法，如降脂治療、戒煙、控制糖尿病及降壓對于預(yù)防SCD最為主要。對于冠心病者行必要血運重建術(shù)；對先心病、慢性風(fēng)濕性瓣膜病盡早行介入或手術(shù)治療，對遲緩心律失常者植入心臟起搏器，對快速性心律失常者行射頻消融術(shù)等。去除各種誘因：如糾正電解質(zhì)紊亂(尤其是低、高血鉀者)，保持情緒穩(wěn)定和生活規(guī)律，減輕工作壓力等。心臟性猝死一級預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第27頁大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）是預(yù)防SCD最為有效伎倆。所以年ACC/AHA/HRS最新公布ICD應(yīng)用指南中推薦ICD作為Ⅰ類適應(yīng)證用于心力衰竭患者SCD一級預(yù)防。心臟性猝死一級預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第28頁另外，亦有臨床試驗證實了ICD治療對LQTS、Brugada綜合征、肥厚型心肌病和ARVC等患者SCD預(yù)防作用。年ICD應(yīng)用提議也支持ICD選擇性應(yīng)用于這部分人群。心臟性猝死一級預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第29頁心臟再同時治療（CRT）能夠改進心室收縮不一樣時中重度心力衰竭患者心功效，降低死亡率。COMPANION研究證實，與單純CRT治療相比，同時具備CRT和ICD功效CRT-D可深入降低患者全因死亡率，所以對于這一部分患者SCD一級預(yù)防提議植入CRT-D。心臟性猝死一級預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第30頁ACC/AHA/HRSAH和ESC公布ICD治療指南中對冠心病心臟性猝死高危人群一級預(yù)防作出了明確描述：①心肌梗死患者內(nèi)科血運重建術(shù)后40天或心臟外科搭橋術(shù)后6個月，左心室功效不良（LVEF≤0.35），心功效Ⅱ/Ⅲ級，接收長久優(yōu)化藥品治療，預(yù)期良好存活≥1年患者。心臟性猝死一級預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第31頁②缺血性心肌病患者，如0.35≤LVEF≤0.40，心電監(jiān)測有非持久性室速（NSVT），應(yīng)接收電生理檢驗，如能夠誘發(fā)持久性室速或室顫，應(yīng)接收ICD預(yù)防治療。臨床工作中冠心病患者心臟性猝死高危人群如出現(xiàn)以下情況（不明原因暈厥、非持久性室速、LVEF≤0.3、24小時動態(tài)心電圖每分鐘室性早搏大于10次）提醒其含有更大猝死風(fēng)險。心臟性猝死一級預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第32頁SCD二級預(yù)防主要針對于SCD幸存者，預(yù)防其再次發(fā)生SCD。近年來，埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)應(yīng)用和發(fā)展已經(jīng)對SCD治療產(chǎn)生了深遠影響，ICD能顯著降低SCD高?；颊卟∷缆剩钱?dāng)前預(yù)防SCD最有效方法之一。SCD二級預(yù)防臨床研究包含AVID試驗、CASH試驗和CIDS試驗。心臟性猝死二級預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第33頁AVID試驗是第一個大規(guī)模多中心、隨機、前瞻性研究。試驗入選患者包含：①自發(fā)性心室顫動復(fù)蘇成功者，②連續(xù)性室性心動過速伴暈厥；③LVEF<40％并嚴重血流動力學(xué)障礙癥狀；④對已進行血運重建患者，LVEF<40％。1016例患者被隨機分為ICD治療組和抗心律失常藥品治療組，藥品治療主要采取胺碘酮或索他洛爾。心臟性猝死二級預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第34頁隨訪（18.2±12.2）個