心臟性猝死的預(yù)防專家講座

心臟性猝死預(yù)防

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院劉俊明心臟性猝死的預(yù)防第1頁(yè)心臟性猝死定義年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/心律學(xué)會(huì)（AHA/ACC/HRS）發(fā)表共識(shí)，依然采取“國(guó)際疾病分類”第十版概念，將心臟性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）定義為：發(fā)生在院外、急診室或者在運(yùn)往醫(yī)院途中，任何心臟疾病引發(fā)、癥狀發(fā)作1小時(shí)內(nèi)死亡。死亡原因能夠是室顫、室速、心臟停搏或者非心律失常原因。心臟性猝死的預(yù)防第2頁(yè)在西方國(guó)家冠心病可能占猝死原因80％，約20％～25％冠心病以猝死為首發(fā)表現(xiàn)。冠心病在美國(guó)發(fā)病率最高，美國(guó)SCD發(fā)生率在30～40萬(wàn)/年。心臟性猝死流行病學(xué)心臟性猝死的預(yù)防第3頁(yè)我國(guó)冠心病發(fā)生率低于美國(guó)和一些歐洲國(guó)家，但人口總基數(shù)大，十五攻關(guān)項(xiàng)目關(guān)于我國(guó)心臟性猝死流行病調(diào)查結(jié)果近期發(fā)表在JACC雜志上。第一次得出我國(guó)心臟性猝死發(fā)生率，若以13億人口推算，我國(guó)猝死總?cè)藬?shù)約為54.4萬(wàn)/年，男性高于女性，發(fā)生率分別為44.6/10萬(wàn)和39.0/10萬(wàn)。心臟性猝死流行病學(xué)

（JACC，

，Vol54,）心臟性猝死的預(yù)防第4頁(yè)當(dāng)前認(rèn)為心臟性猝死危險(xiǎn)原因包含：曾有過(guò)心臟驟停幸存者，曾有過(guò)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，曾發(fā)生過(guò)心肌梗死，冠心病，有心臟驟停家族史，任何原因引發(fā)左心室射血分?jǐn)?shù)低下，慢性缺血性心臟病患者有室性早搏，心室肥厚，肥厚梗阻型心肌病，擴(kuò)張型心肌病和心力衰竭，急性心力衰竭，長(zhǎng)QT綜合征，致心律失常性右心室發(fā)育不良，以及Brugada綜合征。心臟性猝死危險(xiǎn)原因心臟性猝死的預(yù)防第5頁(yè)Brugada綜合征(Bs)依據(jù)ECG異常分為三種類型(圖1)，Ⅰ型:右胸導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高≥2mm，伴隨T波倒置，其間極少或無(wú)等電位線；Ⅱ型:ST段抬高，J波≥2mm，ST段逐步下降，但仍在基線上≥1mm，T波正向或雙向，呈馬鞍形；Ⅲ型:ST段抬高＜1mm，呈穹隆形及(或)馬鞍形。這三種類型ECG表現(xiàn)不是孤立和絕正確，隨時(shí)間改變或在藥品作用下或機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變影響下三種類型能夠相互轉(zhuǎn)變。心臟性猝死的預(yù)防第6頁(yè)心臟性猝死危險(xiǎn)分層

一缺血性心臟病冠心病是當(dāng)前最常見心血管疾病。75％心臟性猝死患者被確認(rèn)為心肌梗死后。50％以上心臟性猝死者無(wú)顯著冠心病表現(xiàn)，即猝死為第一癥狀。尸檢病理資料顯示，有3/4心臟性猝死者發(fā)覺(jué)最少1支以上冠狀動(dòng)脈有≥90％狹窄病變。另有2/3尸檢病例中可見陳舊性心肌梗死病灶。心臟性猝死的預(yù)防第7頁(yè)心臟性猝死危險(xiǎn)分層前降支近端嚴(yán)重狹窄為心臟性猝死高危病變?cè)?。臨床研究觀察到，不穩(wěn)定型心絞痛頻繁發(fā)作伴ST段壓低≥2mm者和過(guò)去有原發(fā)性心室顫動(dòng)冠心病(無(wú)心肌梗死)患者，在心臟復(fù)蘇后1年內(nèi)約30％復(fù)發(fā)心室顫動(dòng)而猝死；冠心病等心臟病患者心室顫動(dòng)閾值降低原因有：過(guò)分吸煙、過(guò)分疲勞、過(guò)分激動(dòng)，均可加重心肌缺血和增加兒茶酚胺釋放，而致室顫發(fā)生誘發(fā)心臟性猝死。心臟性猝死的預(yù)防第8頁(yè)心臟性猝死危險(xiǎn)分層二心力衰竭大約50％充血性心力衰竭患者死于突發(fā)心律失常。心臟性猝死患者與心臟功效相關(guān)。以下原因可能和心力衰竭患者易發(fā)生心臟性猝死相關(guān)：(1)心功效分級(jí)：NYHA心功效Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者不明原因暈厥對(duì)心臟性猝死有預(yù)測(cè)作用。心功效Ⅱ級(jí)者年病死率為5％～15％，心功效Ⅲ級(jí)者年病死率為29％，而心功效Ⅳ級(jí)者年病死率為30％～70％。心臟性猝死的預(yù)防第9頁(yè)心臟性猝死危險(xiǎn)分層(2)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：是一個(gè)客觀察定患者心功效指標(biāo)。LVEF<35％以下，可作為心肌梗死后發(fā)生心臟性猝死最主要預(yù)測(cè)指標(biāo)。另外心力衰竭患者有頻發(fā)室性心律失常，尤其是室性早搏連發(fā)、多源性室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速，則心臟性猝死發(fā)生率增高。心臟性猝死的預(yù)防第10頁(yè)心臟性猝死危險(xiǎn)分層

三心肌病1.肥厚性心肌病心臟性猝死是肥厚性心肌病患者死亡常見原因。大約有10％肥厚性心肌病患者被認(rèn)為有心臟性猝死危險(xiǎn)性。心臟性猝死的預(yù)防第11頁(yè)心臟性猝死危險(xiǎn)分層肥厚性心肌病猝死高危患者：(1)室顫存活者；(2)自發(fā)連續(xù)性心動(dòng)過(guò)速；(3)未成年猝死家族史；(4)暈厥史；(5)運(yùn)動(dòng)后血壓反應(yīng)異常，收縮壓不升高反而降低者；(6)左室壁或室間隔厚度≥30mm；流出道壓力階差

>50mmHg。50％以上肥厚性心肌病高?；颊?0年內(nèi)將發(fā)生心臟性猝死。另外，肥厚性心肌病是35歲以下運(yùn)動(dòng)員心臟性猝死最主要原因。

心臟性猝死的預(yù)防第12頁(yè)2.致心律失常性右室心肌病(ARVC)ARVC是一個(gè)以心律失常、心力衰竭、心源性猝死為表現(xiàn)非炎性非冠狀動(dòng)脈心肌疾病，多見于青少年時(shí)期。心臟性猝死危險(xiǎn)分層心臟性猝死的預(yù)防第13頁(yè)ARVC心臟性猝死發(fā)生高?；颊撸?1)以往有心臟驟停事件發(fā)生；(2)存在暈厥或統(tǒng)計(jì)到血流動(dòng)力學(xué)障礙室性心動(dòng)過(guò)速；(3)經(jīng)超聲心動(dòng)圖或心臟核磁證實(shí)嚴(yán)重右心室擴(kuò)張；(4)累及左室，如不足左室壁運(yùn)動(dòng)異?；驍U(kuò)張伴有收縮功效異常；(5)疾病早期即有顯著癥狀，尤其是有暈厥前癥狀者。心臟性猝死危險(xiǎn)分層心臟性猝死的預(yù)防第14頁(yè)心臟性猝死危險(xiǎn)分層

四心律失常惡性室性心律失常是引發(fā)心臟性猝死最主要危險(xiǎn)原因。惡性室性心律失常是指有血流動(dòng)力學(xué)異常，可能惡化為室性心動(dòng)過(guò)速或室顫室性心律失常，通常又稱為致命性心律失常。心臟性猝死的預(yù)防第15頁(yè)心臟性猝死危險(xiǎn)分層惡性室性心律失常包含：(1)頻率在230次/min以上單形性室性心動(dòng)過(guò)速；(2)心室率逐步加緊，有發(fā)展成心室撲動(dòng)或室顫趨勢(shì)加速型室速；(3)室速伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭；(4)多形性室速，發(fā)作時(shí)伴暈厥；(5)特發(fā)性心室撲動(dòng)或室顫。心臟性猝死的預(yù)防第16頁(yè)室性心律失常分類Lown分級(jí)最大不足或不足在于它只列舉了室性早搏頻發(fā)和復(fù)雜程度,而忽略了患者心臟和全身整體臨床情況。即使發(fā)生室顫急性心肌梗死患者,相當(dāng)數(shù)量室顫發(fā)作前并無(wú)Lown提到頻發(fā)及(或)復(fù)雜室性早搏“警報(bào)”信號(hào),見表1。心臟性猝死的預(yù)防第17頁(yè)室性心律失常分類ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南把室性心律失常按臨床特點(diǎn)、心電圖表現(xiàn)和疾病單元進(jìn)行分類,見表2,更能反應(yīng)患者室性心律失常危險(xiǎn)程度。按臨床特點(diǎn)按心電圖表現(xiàn)按疾病單元

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定慢性冠心病無(wú)癥狀非連續(xù)性室速心衰輕微癥狀連續(xù)性室速先天性心臟病血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定束支折返性室速神經(jīng)紊亂暈厥前期尖端扭轉(zhuǎn)型室速心臟結(jié)構(gòu)正常暈厥室撲嬰兒猝死綜合征心臟驟停室顫心肌病SCD心臟性猝死的預(yù)防第18頁(yè)心臟性猝死危險(xiǎn)性評(píng)定一)有創(chuàng)性分層方法：心內(nèi)電生理檢驗(yàn)（EPS）EPS用于評(píng)定暈厥和心律失常關(guān)系，寬QRS波判別診療，以及評(píng)價(jià)ICD適應(yīng)征，對(duì)心梗后非連續(xù)VT、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<0.40患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)定。EPS陽(yáng)性（誘發(fā)出連續(xù)性室速）患者SCD發(fā)生率33％，而陰性患者SCD發(fā)生率為4％。即使EPS是預(yù)測(cè)SCD主要指標(biāo)，但敏感性和特異性不夠，而且為有創(chuàng)性檢驗(yàn)，所以限制了它應(yīng)用。心臟性猝死的預(yù)防第19頁(yè)心臟性猝死危險(xiǎn)性評(píng)定二）無(wú)創(chuàng)性分層方法：是臨床普遍應(yīng)用危險(xiǎn)預(yù)測(cè)和分層方法。包含影像學(xué)（測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)）、心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等四類檢測(cè)伎倆。檢測(cè)指標(biāo)為：（1）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；（2）心電圖QRS波群時(shí)限；（3）QT間期及QT離散度；（4）信號(hào)平均心電圖（SAECG）；（5）短程心率變異性（HRV）；（6）動(dòng)態(tài)心電圖統(tǒng)計(jì)室性早搏和非連續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；（7）長(zhǎng)程心率變異性；（8）竇性心率震蕩；（9）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)——運(yùn)動(dòng)能力和NYHA分級(jí)；（10）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)——心率恢復(fù)情況和恢復(fù)期室性心律失常；（11）T波點(diǎn)交替；（12）壓力感受器敏感性（BRS）。心臟性猝死的預(yù)防第20頁(yè)心臟性猝死預(yù)防冠心病、心肌梗死是SCD最主要病因，占到80％以上。而SCD占到冠心病死亡50％。伴隨我國(guó)人口老年化進(jìn)展，冠心病發(fā)生率增加，急性冠脈綜合征和缺血性心肌病患者增多，中國(guó)未來(lái)SCD預(yù)防工作中，冠心病患者SCD預(yù)防是關(guān)鍵。心臟性猝死的預(yù)防第21頁(yè)心臟性猝死預(yù)防SCD預(yù)防伴隨偱證醫(yī)學(xué)發(fā)展，經(jīng)歷了從藥品向器械治療轉(zhuǎn)變，分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。20世紀(jì)80年代開展多個(gè)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)如CAST-Ⅰ、CAST-Ⅱ、SWORD等均顯示除β受體阻斷劑外幾乎全部抗心律失常藥品不能降低器質(zhì)性心臟病患者總死亡率和SCD發(fā)生率。所以采取抗心律失常藥品來(lái)預(yù)防心臟性猝死之路走進(jìn)了死胡同。心臟性猝死的預(yù)防第22頁(yè)心臟性猝死預(yù)防植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）能夠快速、有效轉(zhuǎn)復(fù)室速、室顫，有效預(yù)防SCD。20世紀(jì)90年代一系列相關(guān)SCD二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防多中心臨床試驗(yàn)（AVID、CASH、CIDS、MADIT、MADIT-Ⅱ、MUSTT及SCD-HeFT）證實(shí)ICD是惟一可靠心臟性猝死預(yù)防方法。心臟性猝死的預(yù)防第23頁(yè)心臟性猝死預(yù)防1980198519901995與心臟驟停相關(guān)試驗(yàn)與心衰高?；颊呦嚓P(guān)試驗(yàn)與MI后高?；颊呦嚓P(guān)試驗(yàn)心臟性猝死的預(yù)防第24頁(yè)心臟性猝死預(yù)防基于上述臨床試驗(yàn)結(jié)果，ACC/AHA/HRS和ESC均將ICD治療列為SCD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防首選治療方法。當(dāng)前國(guó)際上ICD治療已從二級(jí)預(yù)防轉(zhuǎn)為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，且以一級(jí)預(yù)防為主策略上來(lái)，美國(guó)ICD植入量就到達(dá)35萬(wàn)臺(tái)。心臟性猝死的預(yù)防第25頁(yè)對(duì)于SCD一級(jí)預(yù)防，首先應(yīng)該重視基礎(chǔ)疾病防治。引發(fā)SCD病因絕大多數(shù)是冠心病，占SCD50％~70％，其次是非缺血性心肌病(擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病)、心臟瓣膜病、長(zhǎng)QT綜合征、抗心律失常藥品致心律失常作用等。心臟性猝死一級(jí)預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第26頁(yè)所以對(duì)于冠心病一級(jí)預(yù)防辦法，如降脂治療、戒煙、控制糖尿病及降壓對(duì)于預(yù)防SCD最為主要。對(duì)于冠心病者行必要血運(yùn)重建術(shù)；對(duì)先心病、慢性風(fēng)濕性瓣膜病盡早行介入或手術(shù)治療，對(duì)遲緩心律失常者植入心臟起搏器，對(duì)快速性心律失常者行射頻消融術(shù)等。去除各種誘因：如糾正電解質(zhì)紊亂(尤其是低、高血鉀者)，保持情緒穩(wěn)定和生活規(guī)律，減輕工作壓力等。心臟性猝死一級(jí)預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第27頁(yè)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）是預(yù)防SCD最為有效伎倆。所以年ACC/AHA/HRS最新公布ICD應(yīng)用指南中推薦ICD作為Ⅰ類適應(yīng)證用于心力衰竭患者SCD一級(jí)預(yù)防。心臟性猝死一級(jí)預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第28頁(yè)另外，亦有臨床試驗(yàn)證實(shí)了ICD治療對(duì)LQTS、Brugada綜合征、肥厚型心肌病和ARVC等患者SCD預(yù)防作用。年ICD應(yīng)用提議也支持ICD選擇性應(yīng)用于這部分人群。心臟性猝死一級(jí)預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第29頁(yè)心臟再同時(shí)治療（CRT）能夠改進(jìn)心室收縮不一樣時(shí)中重度心力衰竭患者心功效，降低死亡率。COMPANION研究證實(shí)，與單純CRT治療相比，同時(shí)具備CRT和ICD功效CRT-D可深入降低患者全因死亡率，所以對(duì)于這一部分患者SCD一級(jí)預(yù)防提議植入CRT-D。心臟性猝死一級(jí)預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第30頁(yè)ACC/AHA/HRSAH和ESC公布ICD治療指南中對(duì)冠心病心臟性猝死高危人群一級(jí)預(yù)防作出了明確描述：①心肌梗死患者內(nèi)科血運(yùn)重建術(shù)后40天或心臟外科搭橋術(shù)后6個(gè)月，左心室功效不良（LVEF≤0.35），心功效Ⅱ/Ⅲ級(jí)，接收長(zhǎng)久優(yōu)化藥品治療，預(yù)期良好存活≥1年患者。心臟性猝死一級(jí)預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第31頁(yè)②缺血性心肌病患者，如0.35≤LVEF≤0.40，心電監(jiān)測(cè)有非持久性室速（NSVT），應(yīng)接收電生理檢驗(yàn)，如能夠誘發(fā)持久性室速或室顫，應(yīng)接收ICD預(yù)防治療。臨床工作中冠心病患者心臟性猝死高危人群如出現(xiàn)以下情況（不明原因暈厥、非持久性室速、LVEF≤0.3、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖每分鐘室性早搏大于10次）提醒其含有更大猝死風(fēng)險(xiǎn)。心臟性猝死一級(jí)預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第32頁(yè)SCD二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)于SCD幸存者，預(yù)防其再次發(fā)生SCD。近年來(lái)，埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)應(yīng)用和發(fā)展已經(jīng)對(duì)SCD治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，ICD能顯著降低SCD高?；颊卟∷缆?，是當(dāng)前預(yù)防SCD最有效方法之一。SCD二級(jí)預(yù)防臨床研究包含AVID試驗(yàn)、CASH試驗(yàn)和CIDS試驗(yàn)。心臟性猝死二級(jí)預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第33頁(yè)AVID試驗(yàn)是第一個(gè)大規(guī)模多中心、隨機(jī)、前瞻性研究。試驗(yàn)入選患者包含：①自發(fā)性心室顫動(dòng)復(fù)蘇成功者，②連續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速伴暈厥；③LVEF<40％并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙癥狀；④對(duì)已進(jìn)行血運(yùn)重建患者，LVEF<40％。1016例患者被隨機(jī)分為ICD治療組和抗心律失常藥品治療組，藥品治療主要采取胺碘酮或索他洛爾。心臟性猝死二級(jí)預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防第34頁(yè)隨訪（18.2±12.2）個(gè)