上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項

上海市小城鎮(zhèn)

醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算《關(guān)于上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算相關(guān)事項通知》1上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第1頁總體概述兩類醫(yī)保憑證兩種結(jié)算方式三套結(jié)算報表2上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第2頁總體概述兩類醫(yī)保憑證記帳憑證轉(zhuǎn)院憑證住院（含急觀）項目門診大病

項目轉(zhuǎn)院

項目住院（含急觀）項目門診大病

項目住院住院門診住院3上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第3頁總體概述兩種結(jié)算方式記帳

醫(yī)院結(jié)算

醫(yī)院所在區(qū)縣醫(yī)保中心現(xiàn)金

零星報銷

單位所在區(qū)縣醫(yī)保中心4上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第4頁總體概述三套結(jié)算報表門診大病報表

醫(yī)院填報

住

院

報表

醫(yī)院填報零星報銷報表

醫(yī)保中心填報5上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第5頁總體概述兩類憑證、兩種結(jié)算、三套報表之間相互關(guān)系記帳憑證醫(yī)院結(jié)算轉(zhuǎn)院憑證零星報銷

零星報銷報表門診大病報表

住

院

報表記帳憑證使用期6個月期間在職退休其它情況沒有憑證6上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第6頁醫(yī)院結(jié)算住院（含急觀）費(fèi)用結(jié)算流程記帳憑證*起付線*封頂線*在職/退休醫(yī)院記帳*執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)*費(fèi)用累計，執(zhí)行封頂線標(biāo)準(zhǔn)*確定支付百分比結(jié)算*出院*憑證使用期滿（住院滿6個月）結(jié)算*向醫(yī)保中心申報*向病人收取住院報表附記帳憑證結(jié)算聯(lián)7上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第7頁醫(yī)院結(jié)算住院（含急觀）費(fèi)用結(jié)算_起付標(biāo)準(zhǔn)記帳憑證*起付線*住院/轉(zhuǎn)院不跨年度按憑證操作跨

年

度*轉(zhuǎn)院*住院按新醫(yī)保年度第一次住院起付線操作8上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第8頁醫(yī)院結(jié)算住院（含急觀）費(fèi)用結(jié)算_最高支付限額記帳憑證*封頂線*住院/轉(zhuǎn)院不跨年度按憑證操作跨

年

度*轉(zhuǎn)院*住院按新醫(yī)保年度封頂線操作累計清零從此次結(jié)算費(fèi)用重新開始累計9上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第9頁醫(yī)院結(jié)算住院（含急觀）費(fèi)用結(jié)算_其它急觀

住院

費(fèi)用并入住院費(fèi)用不單獨(dú)結(jié)算費(fèi)用未滿起付線醫(yī)院必須申報住院預(yù)交費(fèi)

按原有要求10上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第10頁醫(yī)院結(jié)算住院（含急觀）費(fèi)用結(jié)算_其它（在職退休）記帳憑證*在職醫(yī)院按在職記帳、申報結(jié)算零星報銷待遇差額醫(yī)保中心按退休補(bǔ)差住院期間在職退休11上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第11頁醫(yī)院結(jié)算門診大病費(fèi)用結(jié)算流程記帳憑證*封頂線*在職/退休醫(yī)院記帳*費(fèi)用累計，執(zhí)行封頂線標(biāo)準(zhǔn)*確定支付百分比結(jié)算*按月結(jié)算*憑證使用期滿結(jié)算*向醫(yī)保中心申報*向病人收取門診大病報表附記帳憑證結(jié)算聯(lián)12上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第12頁醫(yī)院結(jié)算門診大病費(fèi)用結(jié)算_最高支付限額記帳憑證*封頂線使用期不跨年度按憑證操作使用期跨

年

度按新醫(yī)保年度封頂線操作累計清零加上此次結(jié)算費(fèi)用重新開始累計13上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第13頁醫(yī)院結(jié)算門診大病費(fèi)用結(jié)算_其它（在職退休）記帳憑證*在職醫(yī)院按在職記帳、申報結(jié)算零星報銷待遇差額醫(yī)保中心按退休補(bǔ)差憑證使用期間在職退休14上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第14頁醫(yī)院結(jié)算特殊病種甲類傳染病

全部由鎮(zhèn)?；鹬Ц豆?、職業(yè)病鎮(zhèn)?；鹬Ц?0％計劃生育手術(shù)及其后遺癥不予支付15上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第15頁醫(yī)院結(jié)算醫(yī)院結(jié)算_醫(yī)院申報、區(qū)縣匯總、審核撥付流程、時間和操作要求按當(dāng)前城保方法16上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第16頁零星報銷接收零報申請五種情況記帳憑證

醫(yī)院結(jié)算轉(zhuǎn)院憑證[A]

零星報銷

零星報銷報表門診大病報表

住

院

報表記帳憑證使用期6個月期間在職退休[C]其它情況[B]

沒有憑證17上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第17頁零星報銷接收零報申請五種情況[A]持轉(zhuǎn)院憑證_住院（含急觀）費(fèi)用[A]持轉(zhuǎn)院憑證_門診大病費(fèi)用[B]未開具憑證_急觀費(fèi)用[B]無需憑證_門急診（含藥店購藥）費(fèi)用[C]在職退休_住院、門診大病補(bǔ)差費(fèi)用18上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第18頁零星報銷進(jìn)行零報審核支付時四個關(guān)鍵以零報實(shí)際結(jié)算時點(diǎn)為準(zhǔn)_起付線、封頂線標(biāo)準(zhǔn)；參保人員在職/退休狀態(tài)；持轉(zhuǎn)院憑證，在住院期間轉(zhuǎn)院住院治療，不作為另一次住院處理19上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項第19頁零星報銷進(jìn)行零報審核支付時四個關(guān)鍵使用鎮(zhèn)保帳戶，報銷金額不超出鎮(zhèn)保當(dāng)年帳戶余額持轉(zhuǎn)院憑證年度內(nèi)首次住院，或未開具憑證