結(jié)腸直腸肛管疾病

結(jié)腸、直腸肛管疾病廣東醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院李明意結(jié)腸直腸肛管疾病第1頁解剖結(jié)腸直腸肛管疾病第2頁1.漿膜層；2.肌層；3.黏膜下層；4.黏膜層1.脂肪垂；2.結(jié)腸帶；3.結(jié)腸袋結(jié)腸直腸肛管疾病第3頁

結(jié)、直腸淋巴引流1.結(jié)腸壁淋巴結(jié)；2.結(jié)腸旁淋巴結(jié)；3.降結(jié)腸淋巴結(jié)；4.乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)；5.直腸上淋巴結(jié)；6.闌尾淋巴結(jié)；7.空結(jié)腸淋巴結(jié)；8.升結(jié)腸淋巴結(jié)；9.結(jié)腸系膜淋巴結(jié)；10.橫結(jié)腸淋巴結(jié)結(jié)、直腸動(dòng)脈1.降結(jié)腸動(dòng)脈分支；2.腸系膜下動(dòng)脈；3.乙狀結(jié)腸動(dòng)脈；4.直腸上動(dòng)脈；5.肛動(dòng)脈；6.輸尿管；7.髂內(nèi)動(dòng)脈；8.空回腸動(dòng)脈；9.升結(jié)腸動(dòng)脈；10.降結(jié)腸動(dòng)脈；11.橫結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸直腸肛管疾病第4頁直腸柱

肛竇齒狀線肛門內(nèi)括約肌肛梳

肛瓣肛門外括約肌深部淺部皮下部直腸肛管縱剖面圖結(jié)腸直腸肛管疾病第5頁直腸肛管周圍間隙，是感染常見部位在肛提肌以上間隙有：（1）骨盆直腸間隙（2）直腸后間隙在肛提肌以下間隙有：（1）坐骨肛管間隙（2）肛門周圍間隙結(jié)腸直腸肛管疾病第6頁先天性巨結(jié)腸癥概念：

結(jié)腸遠(yuǎn)端及直腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如造成

腸道先天性發(fā)育畸形。臨床特點(diǎn)：

頑固性便秘和逐步加重腹脹，表現(xiàn)為

慢性不完全性結(jié)腸梗阻。診斷：

病史結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢驗(yàn)

（1）腹部X線檢驗(yàn)（2）鋇灌腸（3）直腸測(cè)壓檢驗(yàn)（4）直腸黏膜下層組織化學(xué)檢驗(yàn)（5）病理組織學(xué)檢驗(yàn)結(jié)腸直腸肛管疾病第7頁治療治療：多以手術(shù)治療為主。（1）非手術(shù)治療：擴(kuò)肛、鹽水灌腸、開塞露塞肛、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。（2）手術(shù)治療1）Swenson手術(shù)；2）Duhamel手術(shù)；3）Soave手術(shù)。

先天性巨結(jié)腸癥鋇劑灌腸造影擴(kuò)張結(jié)腸結(jié)腸直腸肛管疾病第8頁結(jié)腸癌病理與分期大致形態(tài)分型：①腫塊型②浸潤(rùn)型③潰瘍型組織學(xué)分型：①腺癌②粘液癌③未分化癌Dukes分期法：①A期：癌僅局限于腸壁內(nèi)；②B期：癌穿透腸壁無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③C期：癌穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④D期：遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器而無法切除。結(jié)腸直腸肛管疾病第9頁臨床表現(xiàn)：(1)排便習(xí)慣和糞便性質(zhì)改變,為最早期癥狀。(2)腹部連續(xù)性隱痛，不適或腹脹感。(3)腹部腫塊(4)腸梗阻癥狀(5)全身癥狀貧血、消瘦、乏力、低熱等。診斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)：①鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影②纖維結(jié)腸鏡檢驗(yàn)③腹部B型超聲、CT等④癌胚抗原（CEA）結(jié)腸直腸肛管疾病第10頁治療：手術(shù)切除為主綜合治療超聲刀分離脾結(jié)腸韌帶

閉合器關(guān)閉結(jié)腸近端

吻合器吻合結(jié)腸斷端

手工縫合加固吻合端吻合器降結(jié)腸根治術(shù)手術(shù)示意圖結(jié)腸直腸肛管疾病第11頁直腸息肉概念：指從直腸黏膜突出腸腔隆起性病變。病理：腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉臨床表現(xiàn)：主要是間斷性便血，息肉并發(fā)感染或潰瘍時(shí)，可出現(xiàn)直腸刺激癥狀。降結(jié)腸多發(fā)息肉乙狀結(jié)腸息肉結(jié)腸直腸肛管疾病第12頁診斷：結(jié)合臨床癥狀，直腸指診、內(nèi)鏡取活檢可確診。治療：直腸息肉治療主要是外科手術(shù)。（1）內(nèi)鏡下電灼或冷凍切除（2）手術(shù)切除1）經(jīng)肛門切除：適合用于位置較低息肉。2）肛門鏡下顯微手術(shù)切除：適合用于直腸上段腺瘤。3）開腹手術(shù)結(jié)腸直腸肛管疾病第13頁直腸癌病因：①直腸慢性炎癥刺激；②癌前病變：腸息肉?。?/p>

③高蛋白、高脂肪、少纖維素膳食；④遺傳原因。病理：1）大致分型①潰瘍型；②腫塊型；③浸潤(rùn)型。2）組織學(xué)分類①腺癌占75%～85%；②腺鱗癌；③未分化癌3）擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移①直接浸潤(rùn)；②淋巴轉(zhuǎn)移：為主要擴(kuò)散路徑；③血行轉(zhuǎn)移。結(jié)腸直腸肛管疾病第14頁Dukes分期法：A期：癌腫局限于直腸壁，未侵犯漿肌層。B期：癌腫穿透直腸全層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫累及直腸周圍組織，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分C1期、C2期。D期：癌腫已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。結(jié)腸直腸肛管疾病第15頁臨床表現(xiàn):（1）排便異常：直腸刺激癥狀；大便變細(xì)、變扁，癌腫表面破潰繼發(fā)感染時(shí)，大便表面帶血、粘液或膿血便。（2）腸梗阻征象：癌腫造成腸腔狹窄可出現(xiàn)腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)等腸梗阻征象。（3）其它結(jié)腸直腸肛管疾病第16頁診療：結(jié)合病史﹑體檢﹑影像學(xué)及內(nèi)鏡檢驗(yàn)。（1）大便潛血檢驗(yàn)（2）直腸指診：是診療直腸癌最主要方法，簡(jiǎn)便、易行、較準(zhǔn)確。（3）內(nèi)鏡檢驗(yàn)：腸鏡檢驗(yàn)，可取組織病理檢驗(yàn)。（4）影像學(xué)檢驗(yàn)：主要可發(fā)覺淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)診療和分期有主要價(jià)值。（5）CEA：對(duì)監(jiān)測(cè)預(yù)后和復(fù)發(fā)有意義。結(jié)腸直腸肛管疾病第17頁

直腸癌（菜花狀合并出血）

直腸癌（潰瘍型）結(jié)腸直腸肛管疾病第18頁治療：以手術(shù)為主輔以化療和放療綜合治療。1.手術(shù)治療（1)根治性手術(shù)：無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或臟器轉(zhuǎn)移病人，也無其它禁忌者。手術(shù)方式有1）腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）乙狀結(jié)腸動(dòng)脈切除線降結(jié)腸動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈輸尿管結(jié)腸直腸肛管疾病第19頁3）經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）（2)局部切除術(shù)：適合用于腫瘤較小，局限于黏膜下層內(nèi)，組織學(xué)分化程度高早期直腸癌。（3)姑息性手術(shù)：癌腫局部浸潤(rùn)嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時(shí)2）經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù))結(jié)腸直腸肛管疾病第20頁2.化學(xué)治療普通以選擇氟脲嘧啶為主，配合其它藥品。3.放射治療4.其它治療可采取生物治療、免疫治療、基因治療及中藥治療等。還可采取電灼、溫?zé)帷⒗鋬?、激光等治療方法。結(jié)腸直腸肛管疾病第21頁肛管直腸周圍膿腫概念：是指直腸肛管周圍軟組織或周圍間隙急性化膿性感染，并形成膿腫。病因和病理：多由肛腺感染引發(fā)。少數(shù)繼發(fā)于外傷或感染直接發(fā)生形成膿腫。按其部位主要分為肛門周圍膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫。臨床表現(xiàn)：其共同癥狀為肛周連續(xù)性疼痛和全身中毒癥狀。因?yàn)槟撃[部位不一樣，又各有不一樣特點(diǎn)。結(jié)腸直腸肛管疾病第22頁（1）肛門周圍膿腫：最為常見，以肛周連續(xù)性跳痛為主要癥狀,可穿刺確診。肛門周圍膿腫結(jié)腸直腸肛管疾病第23頁(2)坐骨肛管間隙膿腫：局部觸診或直腸指診患側(cè)肛管上方局部隆起，觸痛，膿腫形成后有波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液。(3)骨盆直腸間隙膿腫：全身感染中毒癥狀更顯著而局部癥狀輕。病人常感直腸墜脹感，直腸指診可發(fā)覺患側(cè)較深部位有觸痛，不足隆起和波動(dòng)。診療主要靠穿刺抽膿。結(jié)腸直腸肛管疾病第24頁治療1.非手術(shù)治療適合用于早期膿腫還未形成，主要采?。海?）應(yīng)用抗生素（2）溫水坐浴和局部理療（3）口服緩瀉劑或石蠟油，軟化大便，減輕便時(shí)痛苦。2.手術(shù)治療膿腫形成宜早手術(shù)切開引流，手術(shù)關(guān)鍵確保引流通暢，其方法因膿腫部位不一樣而異。結(jié)腸直腸肛管疾病第25頁概念：指直腸下段黏膜下和肛管皮下靜脈叢淤血、擴(kuò)大、曲張而形成靜脈團(tuán)。病因：當(dāng)前公認(rèn)主要原因：1）解剖原因；2）肛墊增生和下移；3）誘發(fā)原因。

痔結(jié)腸直腸肛管疾病第26頁分類和病理：1.內(nèi)痔

位于齒狀線以上，表面覆蓋直腸黏膜。內(nèi)痔分度2.外痔

位于齒狀線以下，表面覆蓋肛管皮膚。3.混合痔

含有內(nèi)、外痔兩種特點(diǎn)。結(jié)腸直腸肛管疾病第27頁

血栓性外痔

混合痔

混合痔（痔脫出）

痔（痔脫出）結(jié)腸直腸肛管疾病第28頁臨床表現(xiàn):（1）便血（2）痔塊脫出或嵌頓Ⅱ度以上痔表現(xiàn)。（3）疼痛（4）瘙癢診斷:依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和痔檢驗(yàn)。痔檢驗(yàn)應(yīng)按視診、直腸指診和肛門鏡撿查等次序進(jìn)行。結(jié)腸直腸肛管疾病第29頁治療：1.普通治療早期痔宜多飲水，調(diào)理飲食，多吃蔬菜；便秘者服用緩

瀉劑以軟化大便，便后熱水坐浴。2.注射療法適合用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔并出血。3.紅外線凝固療法適合用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔。4.膠圈套扎法適合用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔。結(jié)腸直腸肛管疾病第30頁5.手術(shù)治療

(1)痔單純切除術(shù)：適合用于Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔和混合痔。

(2)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）：主要適合用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、環(huán)形痔和部分非手術(shù)治療失?、蚨葍?nèi)痔。(3)外痔血栓取出術(shù)：適合用于血栓性外痔引發(fā)劇痛者。結(jié)腸直腸肛管疾病第31頁

肛瘺

概念：肛管或直腸下部與肛周皮膚相通肉芽腫性管道。多繼發(fā)于肛管直腸周圍化膿性感染，青壯年多見。分類：（1）依據(jù)瘺管數(shù)目分：1）單純性肛瘺

2）復(fù)雜性肛瘺（2）依據(jù)瘺管位置高低分：1）低位肛瘺

2）高位肛瘺（3）依據(jù)瘺管與括約肌關(guān)系分為：1）括約肌間瘺

2）經(jīng)括約肌瘺

3）括約肌上瘺

4）括約肌外側(cè)瘺結(jié)腸直腸肛管疾病第32頁臨床表現(xiàn)：臨床特點(diǎn)是重復(fù)發(fā)作局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。外口呈乳頭狀突起或肉芽組織隆起，擠壓時(shí)有少許膿性分泌物排出

單純性肛瘺復(fù)雜性肛瘺結(jié)腸直腸肛管疾病第33頁內(nèi)口可用直腸指診、肛門鏡或探針檢驗(yàn)發(fā)覺,也可用外口注入美蘭溶液，碘油造影等檢驗(yàn)。外口內(nèi)口瘺管結(jié)腸直腸肛管疾病第34頁治療：必需手術(shù)治療，標(biāo)準(zhǔn)是切開瘺管，形成敞開創(chuàng)面，促使愈合。（1）肛瘺切開或切除術(shù)（2）肛瘺掛線療法結(jié)腸直腸肛管疾病第35頁肛裂概念：齒狀線以下肛管皮膚全層裂傷后所形成慢性小潰瘍，方向與肛管縱軸平行，多位于肛管后正中線，青中年人多見。病因和病理：慢性潰瘍前哨痔乳頭肥大肛裂“三聯(lián)征”結(jié)