現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓專家講座

當代結(jié)核病晉城市第三人民醫(yī)院李海榮現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第1頁一、概況二、今日全球結(jié)核病三、我國結(jié)核病疫情四、當代結(jié)核病控制新概念五、肺結(jié)核化療標準六、動向現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第2頁一、概況結(jié)核病在本世紀依然是嚴重危害人類健康主要傳染病，是全球關(guān)注公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國主要控制主要疾病之一。結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染所引發(fā)一個慢性傳染病，結(jié)核病以肺部最多見，約占結(jié)核病總數(shù)80％，其余20％是腦、腸、骨、關(guān)節(jié)、腎、前列腺、睪丸、胸壁結(jié)核（血行擴散），淋巴結(jié)核（淋巴擴散）以及局部解剖路徑擴散所致腎結(jié)核致膀胱結(jié)核。現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第3頁肺結(jié)核是一個古老疾病，從考古資料及文件所證實，人類患結(jié)核病至今已經(jīng)有7000年歷史，祖國醫(yī)學對結(jié)核病認識也很早，而且積累了豐富防治經(jīng)驗。依據(jù)考證公元前十三世紀殷代已經(jīng)有駝背統(tǒng)計（《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》稱肺結(jié)核為肺癆），而瑞士人到1839年才提出了“結(jié)核”這一詞。肺結(jié)核不只是一個古老疾病，而且是一個全世界廣泛流行傳染病，即使在中世紀以前結(jié)核病蔓延蔓延到何種程度尚不清楚，但在十七世紀南歐已經(jīng)有相當多結(jié)核病人，到十八世紀倫敦結(jié)核病死亡率到達900/100000人口嚴重程度，結(jié)核病在世界許多地域廣泛流行，病人大量死亡，故有些人說當初結(jié)核病對人類影響如同歷史上鼠疫對人類造成廣泛流行和死亡一樣，也是人類歷史上一大災(zāi)難。現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第4頁二、今日全球結(jié)核病結(jié)核病是當今世界成年人傳染病中主要殺手，已對國際公共衛(wèi)生組成嚴重挑戰(zhàn)，從二十世紀六十年代后結(jié)核病化療已取代了過去消極“營養(yǎng)衛(wèi)生療法”，成為公認控制結(jié)核病主要武器，使新發(fā)覺結(jié)核病治愈率到達95％以上。但二十世紀八十年代中期以來，結(jié)核病發(fā)覺全球性惡化趨勢，大多數(shù)結(jié)核病疫情很低發(fā)達國家結(jié)核病卷土重來，眾多發(fā)展中國家結(jié)核病疫情出現(xiàn)了顯著回升?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第5頁結(jié)核病在許多國家和地域失控主要原因有兩方面：現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第6頁首先是人免疫缺點病毒感染流行，各種耐藥結(jié)核分枝桿菌感染增加，貧困人口增多和移民等客觀原因。現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第7頁另首先，這是因為缺乏對結(jié)核病流行回升警覺性和結(jié)核病控制復(fù)雜性深刻認識，認為結(jié)核病問題已處理，因而放松或減弱了對結(jié)核病控制工作投入和管理等主要主觀原因所致。現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第8頁鑒于全球結(jié)核病流行大回升，世界衛(wèi)生組織于1993年4月宣告結(jié)核病處于全球緊急狀態(tài)，動員和要求各國政府大力加強結(jié)核病控制工作，遏制這次結(jié)核病危機?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第9頁世界上每秒鐘就有一個人感染結(jié)核，感染不是發(fā)病，80％不發(fā)病，5-10％發(fā)病，全球1/3人曾受到結(jié)核分枝桿菌感染，結(jié)核病流行情況于經(jīng)濟水平大致相當，結(jié)核病高流行和國民生產(chǎn)總值低水平相對應(yīng)，世界衛(wèi)生組織把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家列為結(jié)核病高負擔、高危險性國家?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第10頁全球80％結(jié)核病例集中在這些國家，無疑這些國家結(jié)核病控制將對全球結(jié)核病形勢產(chǎn)生主要影響。據(jù)世界衛(wèi)生組織估算：當前，全球有1／3人口（約20億）已感染了結(jié)核菌，現(xiàn)有結(jié)核病人萬，每年還會新發(fā)生800萬-1000萬病人，每年有200萬人死于結(jié)核病，另外每年新發(fā)病人中傳染性（痰涂片陽性）病人約380萬；全球新發(fā)成年病人中合并艾滋病毒感染者百分比占12％；新發(fā)病人中耐各種抗結(jié)核藥品百分比為3.2％，病人數(shù)約30萬-60萬，實際耐多藥病人總數(shù)約100萬?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第11頁三、我國結(jié)核病疫情解放前流行著“十癆九死”說法，在一些大城市肺結(jié)核病病死率為各種病死亡原因第一位，人們對結(jié)核病恐懼心已到達“談癆色變”程度。現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第12頁新中國成立以來，黨和政府對人民健康十分關(guān)心，大力抓肺結(jié)核防治工作，是肺結(jié)核病流行情況和病情都有了很大改進，許多地域結(jié)核病死亡率有了顯著下降?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第13頁當前，在我國現(xiàn)有結(jié)核菌感染者5.5億人，活動性肺結(jié)核患者450萬人，其中傳染性肺結(jié)核患者145萬人，每年結(jié)核病發(fā)病人數(shù)為133萬，占全球15％，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)達13萬人?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第14頁據(jù)我國傳染病發(fā)病檢測網(wǎng)絡(luò)匯報顯示，肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)一直位居各種傳染病之首位。現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第15頁在肺結(jié)核患者中3/4是最含有生產(chǎn)能力青壯年。所以，結(jié)核病在我國已成為因病致貧、因病返貧、制約農(nóng)村尤其是貧苦地域經(jīng)濟和社會發(fā)展重大疾病之一?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第16頁據(jù)年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查顯示，我國結(jié)核病流行性特點表現(xiàn)為“五多一高”趨向。現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第17頁五多指：(1)、感染結(jié)核菌人數(shù)多，全國已經(jīng)有5.5億人口，約二分之一人口感染了結(jié)核菌，其中10％人將發(fā)生結(jié)核病。假如流行與感染不能得到有效控制，今后十年間感染人群將會增加到8億人，這是一個極大潛在性威脅；（2）現(xiàn)患肺結(jié)核病人多，全國現(xiàn)有450萬肺結(jié)核病人，占全球肺結(jié)核病人總數(shù)1/4，其中傳染性肺結(jié)核病人145萬；（3）結(jié)核病死亡人數(shù)多，因結(jié)核病死亡人數(shù)每年仍有13萬；（4）耐藥肺結(jié)核病人多，我國肺結(jié)核病耐藥情況十分突出，初始耐藥率高達28％；（5）農(nóng)村結(jié)核病人多，我國80％肺結(jié)核病人在農(nóng)村。結(jié)核病已成為農(nóng)村中因病致貧、因病返貧一個主要傳染病?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第18頁一高:傳染性肺結(jié)核病疫情仍居高不下。15年來，全國傳染性肺結(jié)核病患病率無顯著改變，大約每10萬人口中有136名傳染性肺結(jié)核病人。所以，結(jié)核病在我國依然是一個嚴重公共衛(wèi)生問題，且當前研究肺結(jié)核與HIV有親密關(guān)系?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第19頁據(jù)國外統(tǒng)計發(fā)覺，發(fā)展中國家和發(fā)達國家近年來結(jié)核病發(fā)病率升高，當前認為結(jié)核病發(fā)病率增高與結(jié)核病和艾滋病共同作用結(jié)果相關(guān)，艾滋病病人中結(jié)核病很多見，有些國家疾病控制中心，已將全部結(jié)核病感染者列為艾滋病監(jiān)測范圍，所以，當前結(jié)核病已屬于艾滋病流行新范圍?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第20頁我國自1985年首次發(fā)覺艾滋病以來，截止年底，我國現(xiàn)存活HIV/AIDS患者約74萬，感染方式中，異性傳輸占44.3％，男-男性傳輸占14.7％，靜脈吸毒傳輸占32.2％，既往有償采供血、輸血或使用血液制品傳輸占7.8％，母嬰傳輸占1.0％。年新發(fā)感染者4.8萬，人數(shù)有所降低，AIDS疫情上升幅度有所緩解，但疫情形勢依然嚴峻，特定人群和部分地域已經(jīng)出現(xiàn)AIDS高流行態(tài)勢?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第21頁我國HIV感染模式已同于非洲和歐美，疫情防控愈加艱難；同時，以HIV等常見和輕易取得傳染病病原體實施生物恐怖行動，是生物恐怖新動向和趨勢，也是以往被忽略生物防護領(lǐng)域，前景不容樂觀。現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第22頁四、當代結(jié)核病控制新概念很長時間里，肺結(jié)核沒有有效治療方法，1882年德國一學者提出“休息和營養(yǎng)”治療肺結(jié)核，即“衛(wèi)生營養(yǎng)療法”，又稱姑息療發(fā)?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第23頁從二十世紀六十年代起，結(jié)核病化療已取代了過去消極營養(yǎng)衛(wèi)生療法，成為公認控制結(jié)核病主要武器，使新發(fā)覺結(jié)核病治愈率到達95%以上，尤其是1972年以后，英國福克斯發(fā)覺了利福平，化療飛躍發(fā)展，這么肺結(jié)核治療發(fā)生了巨大進展，使肺結(jié)核治療工作中多年傳統(tǒng)概念和做法發(fā)生了革命性變革。現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第24頁1、傳染問題（1）控制傳染源是控制結(jié)核病流行主要步驟，痰涂片陽性肺結(jié)核病人有顯著傳染性，是結(jié)核病傳染源。假如痰涂片陰性，不論X線表現(xiàn)怎樣，不認為是傳染源，痰涂片檢驗時肺結(jié)核傳染源唯一伎倆，涂片陽性病人是當前結(jié)核病控制工作中主要對象?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第25頁（2）結(jié)核菌從傳染源傳輸?shù)浇】等梭w內(nèi)，主要由痰涂片陽性病人經(jīng)過咳嗽、打噴嚏等方式把帶有菌痰微滴核排到空氣中，被健康人吸入飛沫造成感染進而發(fā)病，經(jīng)消化道和皮膚傳輸?shù)绕渌窂揭押币?。假如病人不咳嗽，室?nèi)通風良好，傳染可能性不存在，在室外露天場所也不存在傳染可能。隔離不是控制傳染必要伎倆，而化療才是控制傳染最有效方法，傳染性大小取決于痰內(nèi)微滴核量多少（空間微滴核密度）?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第26頁2、短程化療肺結(jié)核治療已由過去衛(wèi)生營養(yǎng)療法發(fā)展到當前直接殺滅結(jié)核菌化療。當代化療幾乎能夠治療全部新發(fā)覺肺結(jié)核病人，如雷米封、利福平、比嗪酰胺和鏈霉素方案，療程從傳統(tǒng)12個月縮短到9個月，甚至6個月，這就是短程化療?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第27頁有效合理化療開始2周后傳染性即快速地減弱或消失，要開展與推廣短程化療必須具備兩個條件：①短程化療方案中必須有3中殺菌藥，其中兩種必須是全殺菌藥；②對病人必須進行督導，監(jiān)督管理病人治療是短程化療成功關(guān)鍵。（當代結(jié)核病控制策略，督導短程化療）現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第28頁3、不住院化療（門診或家庭治療）肺結(jié)核治療以不住院治療為主，即家庭治療和門診治療，只要堅持合理化療，不住院治療與住院治療效果一樣有效，不住院對個人、家庭、國家都有利，現(xiàn)住院病人只限于急診病例、危重病例、疑難病例診療不明需會診、嚴重并發(fā)癥和需要手術(shù)治療病例，故當前各地結(jié)核病?？漆t(yī)院降低，綜合醫(yī)院傳染科加設(shè)結(jié)核病床?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第29頁4、預(yù)防性化學療法——高危人群異煙肼0.3g/日，療程6個月，兒童4-8mg/kg/日?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第30頁5、多重耐藥結(jié)核形成我國結(jié)核病耐藥情況十分突出，耐藥率高達46%，被世界衛(wèi)生組織列入尤其引發(fā)警示國家和地域之一。治療不妥是造成多重耐藥結(jié)核病發(fā)生主要原因（人為原因）。聯(lián)適用藥不足或單一用藥，化療用用停停，用藥不規(guī)則、劑量或療程不足而產(chǎn)生耐藥性。衛(wèi)生保健提供者選取錯誤治療方案時，分發(fā)藥品機構(gòu)藥品供給不穩(wěn)定，或者藥品治療低劣時都易發(fā)生?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第31頁五、肺結(jié)核化療標準早期（反抗癆藥品絕大多數(shù)敏感）、規(guī)則（化療成功關(guān)鍵在于要求時間內(nèi)規(guī)則用藥）、全程（療程要足）、聯(lián)合（兩種、三種藥以上，不能單獨一個藥）、適量（用量過大或不足極易產(chǎn)生副反應(yīng)或耐藥性，影響療效）。現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第32頁六、動向1、藥品篩選個體化（治療個體化）2、提升巨細胞作用（免疫學）：胸腺肽a-13、結(jié)核病與HIV關(guān)系現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第33頁結(jié)核病可能是HIV先兆，1986-3-25美國研究科人員發(fā)覺美國在上世紀前五十年中，因結(jié)核病造成死亡降低了95%，而且患者每年都在降低，但自1985年以來，尤其是1986年上六個月，結(jié)核病患者比一年前有了顯著增加，而這一趨勢都出現(xiàn)在HIV多發(fā)區(qū)，對137個HIV病人調(diào)查發(fā)覺，其中79人患肺結(jié)核，且結(jié)核病往往尤其嚴重，不但是肺部，骨骼、軟組織、神經(jīng)關(guān)鍵臟周圍組織都遭到破壞，健康教授忠言說肺結(jié)核病一定不要掉以輕心?，F(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學知識培訓第34頁4、