非哺乳期乳腺炎診斷與治療

非哺乳期乳腺炎診療與治療

西交大二附院腫瘤科刁巖

非哺乳期乳腺炎診斷與治療第1頁影響非哺乳期乳腺炎發(fā)病率呈逐步增高趨勢，且輕易復(fù)發(fā)，部分患者長久就診，也有不少患者所以切除乳房，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，對(duì)女性身心健康造成巨大影響。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第2頁定義和分類非哺乳期乳腺炎（nonlactationalmastitis）是一組發(fā)生在女性非哺乳期病原學(xué)證據(jù)不明非特異性炎癥，其病理類型多樣，當(dāng)前臨床最常見為以下兩種：導(dǎo)管周圍乳腺炎（periductalmastitis,PDM）肉芽腫性小葉乳腺炎（Granulomatouslobularmastitis,GM）。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第3頁P(yáng)DM與GM非哺乳期乳腺炎診斷與治療第4頁第一部分導(dǎo)管周圍乳腺炎（PDM）（periductalmastitis）非哺乳期乳腺炎診斷與治療第5頁診療PDM導(dǎo)管周圍乳腺炎是乳頭下輸乳管竇變形和擴(kuò)張引發(fā)一個(gè)非哺乳期非特異性炎癥，臨床上常表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性炎癥過程，并常復(fù)發(fā)和治療困難。過去也稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和漿細(xì)胞性乳腺炎。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第6頁一、診療標(biāo)準(zhǔn)PDM缺乏診療金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析，在排除其它感染性炎癥和GM基礎(chǔ)上作出診療。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第7頁

（一）臨床表現(xiàn)

百分比和年紀(jì)PDM占乳腺疾病百分比在國外為0.3%～2.0%，國內(nèi)為1.9%～5.0%，占乳腺良性疾病百分比為3.2%。PDM發(fā)病年紀(jì)見于性成熟后各個(gè)年紀(jì)段，國外報(bào)道發(fā)病高峰年紀(jì)為40～49歲，國內(nèi)報(bào)道平均年紀(jì)為34～46歲，40歲以下患者占64%，國外匯報(bào)40歲以上患者占2/3，男性也有發(fā)病。個(gè)人體會(huì)：有兩個(gè)年紀(jì)階段：1）未婚12-22歲2）已婚30-50歲非哺乳期乳腺炎診斷與治療第8頁臨床表現(xiàn)

其首發(fā)癥狀常為乳房腫塊，乳房膿腫，乳頭溢液，乳腺疼痛，乳腺瘺或竇道。部分病例伴乳頭內(nèi)陷或伴急性炎癥。乳房腫塊病變多位于乳暈2cm環(huán)以內(nèi)，常合并乳頭內(nèi)陷。在一些病例中乳頭溢液常為首發(fā)早期癥狀，且為唯一體征，乳頭溢液為淡黃色漿液性和乳汁樣，血性者較少。后期可出現(xiàn)腫塊軟化而成膿腫，可為“冷膿腫”，久治不愈或重復(fù)發(fā)作形成通向乳管開口瘺管，膿腫破潰或切開引流后形成竇道。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第9頁非哺乳期乳腺炎診斷與治療第10頁（二）病理組織學(xué)檢驗(yàn)

空芯針穿刺組織學(xué)病理檢驗(yàn)（CNB）是PDM診療主要依據(jù)。主要表現(xiàn)為乳管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤，其早期病理表現(xiàn)為導(dǎo)管不一樣程度擴(kuò)張，管腔內(nèi)有大量含脂質(zhì)分泌物聚集，并有淋巴細(xì)胞浸潤，膿腫時(shí)大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤。后期病變可見導(dǎo)管壁增厚、纖維化、導(dǎo)管周圍出現(xiàn)小灶性脂肪壞死,周圍可見大量組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，尤以漿細(xì)胞顯著。若泡沫狀組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和上皮細(xì)胞浸潤可形成非干酪樣壞死性肉芽腫（結(jié)核樣肉芽腫），需與乳腺結(jié)核和肉芽腫性乳腺炎判別。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第11頁非哺乳期乳腺炎診斷與治療第12頁P(yáng)DM活檢標(biāo)本診療標(biāo)準(zhǔn)：活檢病變符合上述改變，結(jié)合微生物學(xué)證據(jù)和臨床表現(xiàn)排除其它感染性乳腺炎、GM及其它乳腺良惡性疾病后可確診。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第13頁（三）其它檢驗(yàn)1.試驗(yàn)室檢驗(yàn)2.影像學(xué)檢驗(yàn)（超聲，X線）3.乳管鏡檢驗(yàn)（FDS）4.細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)（FNA）非哺乳期乳腺炎診斷與治療第14頁1.試驗(yàn)室檢驗(yàn)

血常規(guī)：多數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，伴急性炎癥時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：對(duì)溢液或膿液可進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及抗酸桿菌檢驗(yàn)。培養(yǎng)結(jié)果常出現(xiàn)無細(xì)菌生長情況，但急性炎癥期可培養(yǎng)出金葡菌、鏈球菌和厭氧菌等。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第15頁2.影像學(xué)檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)如乳腺超聲及乳腺X線檢驗(yàn)是用于排除乳腺癌等其它乳腺疾病基礎(chǔ)檢驗(yàn)伎倆，也是GM患者隨訪中評(píng)定治療效果主要檢驗(yàn)方法，但對(duì)GM和PDM確實(shí)診幫助不大。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第16頁乳腺超聲PDM超聲像圖易與乳腺癌混同。超聲像圖依據(jù)臨床病理不一樣而表現(xiàn)得錯(cuò)綜復(fù)雜，但仍與病剪發(fā)展有親密關(guān)系。依據(jù)病變發(fā)展程度，超聲圖像分為四型。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第17頁乳腺超聲(1)低回聲實(shí)質(zhì)型：腫塊表現(xiàn)為低回聲,內(nèi)部回聲不均勻，邊緣多毛糙不規(guī)則，可呈樹枝狀、啞鈴狀、梭形等，無顯著包膜，但與周圍正常腺體組織之間有一定分界，彩色多普勒血流（CDFI）于包塊內(nèi)檢出血流信號(hào)；(2)單純導(dǎo)管擴(kuò)張型：局部腺體層結(jié)構(gòu)略顯紊亂，但無顯著團(tuán)塊回聲，導(dǎo)管不一樣程度擴(kuò)張，管腔內(nèi)呈極低回聲至無回聲，CDFI病灶內(nèi)及周圍無顯著血流信號(hào)改變；(3)囊實(shí)混合型：腫塊以低回聲為主，可于實(shí)質(zhì)性包塊內(nèi)或其旁出現(xiàn)液性小暗區(qū)，并可伴有強(qiáng)回聲斑點(diǎn)，腫塊后方可部分增強(qiáng)，部分衰減，CDFI于實(shí)質(zhì)部分內(nèi)檢出血流信號(hào)；(4)囊性型：表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)大小不一液性暗區(qū)，類似于蜂窩狀，無規(guī)則聚集，后方回聲增強(qiáng)，腫塊無顯著境界。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第18頁乳腺X線檢驗(yàn)（MG）PDMMG表現(xiàn)特異性不高，有時(shí)與乳腺癌表現(xiàn)相同，主要表現(xiàn)為乳暈后區(qū)腺體密度不均勻增高，邊界不清，其中夾雜有條狀或蜂窩狀、囊狀透亮影，伴腫塊PDM患者M(jìn)G可表現(xiàn)為假毛刺狀腫塊，病變均為乳暈后區(qū)。部分患者表現(xiàn)為乳暈周圍皮膚增厚，乳頭回縮內(nèi)陷，對(duì)應(yīng)部位血管增粗，同側(cè)腋下淋巴結(jié)增大，伴小圓形中空鈣化。以上伴隨X線征象，可交替或同時(shí)出現(xiàn)。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第19頁纖維乳管內(nèi)窺鏡（FDS）主要用于伴有乳頭溢液PDM患者，排除導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和導(dǎo)管原位癌。PDM鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管呈炎癥改變伴絮狀物或纖維架橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第20頁細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)（FNA）涂片中見到成熟漿細(xì)胞增多，占各類細(xì)胞50%以上，其次可見到淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性白細(xì)胞等。其確診價(jià)值因取材標(biāo)本量限制仍存在爭議。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第21頁診療關(guān)鍵點(diǎn)診療PDM時(shí)應(yīng)詳細(xì)問詢病史，了解發(fā)病原因和誘因；問詢腫塊及疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)、部位、程度和乳頭溢液等異常癥狀；了解治療經(jīng)過和復(fù)發(fā)情況；了解既往史，個(gè)人史、婚育史情況及哺乳情況；評(píng)價(jià)疾病對(duì)生活質(zhì)量影響。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第22頁診療關(guān)鍵點(diǎn)

排除其它疾病基礎(chǔ)上，可按以下關(guān)鍵點(diǎn)診療①含有上述經(jīng)典臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排深入檢驗(yàn)。②同時(shí)掌握微生物學(xué)證據(jù)并具備上述影像特征者，可臨床擬診。③如再加上上述活檢組織病理學(xué)特征者，

能夠確診。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第23頁二、疾病評(píng)定

PDM診療成立后，需要進(jìn)行疾病評(píng)定，以利于全方面預(yù)計(jì)病情和預(yù)后，制訂治療方案。本病可分為四種臨床類型。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第24頁臨床類型（一）隱匿型（二）腫塊型（三）膿腫型（四）瘺管型非哺乳期乳腺炎診斷與治療第25頁臨床類型（一）隱匿型：以乳房脹痛、輕微觸痛或乳頭溢液為主要表現(xiàn)，約占9.4%。非周期性乳房觸痛和疼痛是PDM常見早期臨床癥狀之一。該疼痛與月經(jīng)周期無關(guān)，但在出現(xiàn)乳頭溢液后疼痛普通會(huì)減輕或消失。乳頭溢液通常是間歇性，多為單側(cè)溢液，可發(fā)生在多個(gè)導(dǎo)管。溢液可為血清樣，也能夠是白色或黃色牙膏樣或奶酪樣等。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第26頁臨床類型

（二）腫塊型：此型最常見，乳腺腫塊為PDM首診主要表現(xiàn)，約占74%，腫塊多位于乳暈周圍，扁平或結(jié)節(jié)狀，有時(shí)于乳頭或乳暈下可捫及增粗呈條索狀大導(dǎo)管，可伴有乳頭內(nèi)陷（6%~25%）。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第27頁臨床類型（三）膿腫型：在慢性病變基礎(chǔ)上繼發(fā)急性感染形成膿腫，乳暈下膿腫在PDM中發(fā)生率為2.2%~21%，嚴(yán)重者可伴有潮紅、灼熱、觸痛以及能夠移動(dòng)腫塊，但全身敗血癥癥狀少見。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第28頁臨床類型（四）瘺管型：少見，約占6.3%，PDM終末階段，膿腫自行破潰或者切開引流術(shù)后形成瘺管或竇道，經(jīng)久不愈。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第29頁非哺乳期乳腺炎診斷與治療第30頁三、判別診療：（一）肉芽腫性乳腺炎：GM臨床表現(xiàn)與PDM相同，需組織活檢判別。（二）乳腺癌：PDM以腫塊為表現(xiàn)時(shí)需與乳腺癌判別，臨床表現(xiàn)和輔助檢驗(yàn)均無特異性，需組織活檢判別。PDM呈非膿腫性炎癥改變時(shí)與炎性乳腺表現(xiàn)相同，需組織活檢判別。（三）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：以黃色漿液性或漿液血性溢液為主要表現(xiàn)，乳管鏡檢驗(yàn)可見導(dǎo)管內(nèi)隆起性病變。（四）乳腺結(jié)核：臨床表現(xiàn)與PDM相同，但部分患者伴有潮熱、盜汗、顴紅、消瘦等全身表現(xiàn)，主要靠組織活檢判別，病灶中見經(jīng)典結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死,結(jié)節(jié)不以小葉為中心。（五）其它少見疾病如肉芽腫性血管脂膜炎、乳腺脂肪壞死、結(jié)節(jié)病、Avenger肉芽腫和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎等，均需組織活檢判別。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第31頁四、診療步驟（一）病史和體檢（二）常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)（三）影像學(xué)檢驗(yàn)（四）FDS（纖維乳管內(nèi)窺鏡）（五）CNB（粗針組織學(xué)穿刺活檢）非哺乳期乳腺炎診斷與治療第32頁診療步驟（一）病史和體檢詳細(xì)病史問詢應(yīng)包含從首發(fā)癥狀開始各項(xiàng)細(xì)節(jié)；還要注意有沒有結(jié)核病史及接觸史，用藥史（尤其是抗精神病藥品）、哺乳史、吸煙、家族史、近期旅游史。體檢還應(yīng)注意有沒有乳頭溢乳及乳頭內(nèi)陷。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第33頁診療步驟（二）常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)常規(guī)檢驗(yàn)血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清泌乳素等。為判別乳腺結(jié)核還應(yīng)行PPD試驗(yàn)檢測。組織或膿液應(yīng)行普通細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢測，抗酸桿菌檢測。有條件可行分支桿菌培養(yǎng)。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第34頁診療步驟（三）影像學(xué)檢驗(yàn)乳腺超聲及乳腺X線檢驗(yàn)用于初步排除乳腺癌等其它乳腺疾病并明確病變范圍。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第35頁診療步驟（四）FDS（纖維乳管內(nèi)窺鏡）臨床表現(xiàn)為乳頭溢液者，乳管鏡檢驗(yàn)除外乳管內(nèi)隆起性病變。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第36頁診療步驟（五）CNB（粗針組織學(xué)穿刺活檢）是PDM確診主要依據(jù)，其早期病理表現(xiàn)為導(dǎo)管不一樣程度擴(kuò)張，管腔內(nèi)有大量含脂質(zhì)分泌物聚集，并有淋巴細(xì)胞浸潤，膿腫時(shí)大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤。后期病變可見導(dǎo)管壁增厚、纖維化，導(dǎo)管周圍出現(xiàn)小灶性脂肪壞死，周圍可見大量組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤,，尤以漿細(xì)胞顯著。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第37頁五、治療依據(jù)PDM臨床分期和類型不一樣，各階段治療方法亦不一樣。PDM治療通常按分型進(jìn)行處理，以外科手術(shù)治療為主，是本病有效治療方法，但竇道型和膿腫型重復(fù)發(fā)作時(shí)治療困難。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第38頁治療陸續(xù)有學(xué)者從PDM膿腫和竇道中培養(yǎng)出非結(jié)核分支桿菌（NTM），如海分支桿菌，偶然分支桿菌，膿腫分支桿菌等，揭示重復(fù)膿腫、竇道形成或切口長久不愈PDM患者存在NTM感染可能。中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于NTM感染臨床診療指南中，肺外軟組織感染竇道形成或切口長久不愈者，可臨床診療NTM感染，確診NTM需行分枝桿菌培養(yǎng)，基于這類病變有NTM感染可能，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，普通抗生素治療無效。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第39頁治療對(duì)有病理檢驗(yàn)確診PDM尤其表現(xiàn)為膿腫型和竇道型患者，采取抗分支桿菌藥品如利福平（0.45/d）、異煙肼（0.3/d）和乙胺丁醇（0.75/d）或吡嗪酰胺（0.75/d）三聯(lián)藥品治療9～12個(gè)月常有顯著效果，無基礎(chǔ)病變者無需手術(shù)，而廣泛病變者可防止全乳切除。治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測肝功效損傷、眼損害等副反應(yīng)，及時(shí)停藥或更改治療方案。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第40頁非哺乳期乳腺炎診斷與治療第41頁治療（一）隱匿型（二）腫塊型（三）膿腫型（四）瘺管型非哺乳期乳腺炎診斷與治療第42頁治療（一）

隱匿型乳頭溢液表現(xiàn)者首選FDS檢驗(yàn)，排除其它病變后進(jìn)行乳管沖洗治療，經(jīng)沖洗后非乳管內(nèi)腫瘤引發(fā)溢液73.7%停頓，多數(shù)情況下不用尤其治療。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第43頁治療（二）腫塊型手術(shù)是有效治療方法。約5.5%～8.2%患者常因誤診為乳腺癌而行乳腺癌根治性手術(shù)或全乳切除術(shù)，或FNA查到癌細(xì)胞而行乳腺癌根治術(shù)。所以，本病一定要在術(shù)前有病理診療情況下行手術(shù)治療，腫塊較大者需先行“三聯(lián)抗分支桿菌藥品”治療，病變縮小穩(wěn)定至2cm左右時(shí)再行手術(shù)治療，不然輕易復(fù)發(fā)。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第44頁治療（三）膿腫型急性炎癥常有細(xì)菌感染，尤其是厭氧菌感染，應(yīng)取得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果依據(jù)藥敏應(yīng)用抗生素和其它抗炎治療。急性期（膿腫）采取穿刺抽膿，不宜切開引流，并用廣譜抗生素+甲哨唑1～2周。有條件時(shí)可在膿腫基底行空芯穿刺活檢確診是PDM還是GM，并作細(xì)菌培養(yǎng)。炎癥消退后有基礎(chǔ)病變者需先行“三聯(lián)抗分支桿菌藥品”治療，病變縮小穩(wěn)定至2cm左右時(shí)再行手術(shù)治療，不然輕易復(fù)發(fā)。膿腫破潰或切開引流后可造成瘺管或竇道形成，也需行“三聯(lián)抗分枝桿菌藥品”治療。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第45頁治療（四）瘺管型乳腺瘺管或竇道形成者，我們推薦應(yīng)用“三聯(lián)抗分枝桿菌”藥品治療，大部分病例治療1-3月竇道可愈合，部分需手術(shù)切除關(guān)鍵病灶或矯正乳頭內(nèi)陷等基礎(chǔ)病變，需在藥品治療后竇道閉合，藥品縮小穩(wěn)定至2cm以下時(shí)行手術(shù)治療?？偗煶虨?-12月，期間需每1-2月隨訪，定時(shí)復(fù)查肝功效，若出現(xiàn)顯著藥品副反應(yīng)，需酌情換藥或停藥。多個(gè)嚴(yán)重乳腺瘺或竇道，并與乳房皮膚嚴(yán)重粘連,形成較大腫塊者，推薦應(yīng)用“三聯(lián)抗分枝桿菌”藥品治療，防止全乳切除。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第46頁六、療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床癥狀和乳腺超聲檢驗(yàn)作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。（一）緩解定義完全緩解是指完全無癥狀，查體及影像學(xué)評(píng)定均為陰性，竇道閉合為白色瘢痕狀，停藥6個(gè)月/1年無復(fù)發(fā)。（二）復(fù)發(fā)定義自然或經(jīng)藥品治療進(jìn)入緩解期后，臨床癥狀再發(fā)，最常見是乳房腫塊，膿腫、術(shù)后竇道形成也多見?？山?jīng)過空芯針穿刺活檢證實(shí)后，按原治療標(biāo)準(zhǔn)給予對(duì)應(yīng)治療。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第47頁第二部分肉芽腫性小葉乳腺炎（GM）（Granulomatouslobularmastitis）。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第48頁一、診療標(biāo)準(zhǔn)GM缺乏診療金標(biāo)準(zhǔn)，診療需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、微生物學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第49頁（一）臨床表現(xiàn)GM是一個(gè)少見、局限于乳腺小葉良性肉芽腫性炎癥性病變，好發(fā)于已婚、哺乳婦女,發(fā)病年紀(jì)在17～52歲之間,而以30～40歲為多見，于回乳后短時(shí)期內(nèi)發(fā)病，部分患者有外傷、感染或應(yīng)用避孕藥品史。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第50頁（一）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以乳房腫塊為主，乳腺外周部位尤其是外上象限為多，腫塊位于乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，無痛或輕微痛，表面皮膚不紅或微紅，腫塊質(zhì)硬，邊界不清，可與皮膚或周圍組織粘連，伴同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，但極少有惡寒、發(fā)燒等全身癥狀；病程短，常見短期內(nèi)增大快速，治療不妥常重復(fù)發(fā)作，皮下膿腫及破潰形成潰瘍是常見并發(fā)癥。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第51頁（二）試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、CRP、血清泌乳素、抗核抗體檢測等。為判別乳腺結(jié)核還應(yīng)行PPD試驗(yàn)檢測。組織或膿液應(yīng)行普通細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢測，抗酸桿菌檢測。有條件應(yīng)專門進(jìn)行棒狀桿菌培養(yǎng)。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第52頁（三）影像學(xué)檢驗(yàn)1.超聲檢驗(yàn)2.鉬靶3.核磁共振非哺乳期乳腺炎診斷與治療第53頁1.超聲

GM超聲像特點(diǎn)為低回聲腫塊,內(nèi)部回聲不均勻,邊緣不清，包膜不完整，后方回聲衰減，血流豐富。因其臨床表現(xiàn)酷似乳腺癌，易造成誤診，甚至有時(shí)誤行乳腺癌根治術(shù)。GM聲像圖表現(xiàn)可分為3種類型，其中主要是實(shí)塊型，其次為混合型及管狀型。實(shí)塊型聲像圖最為常見，且極易誤診為乳腺癌?；旌闲洼^易誤診為乳腺炎，聲像圖可類似乳腺膿腫,但乳腺膿腫有較厚壁，囊內(nèi)可有沉積物回聲，而GM無此圖像。管狀型聲像圖需注意與PDM隱匿型相判別，超聲像可表現(xiàn)為單個(gè)條索狀暗區(qū)或多個(gè)條索狀暗區(qū)無規(guī)則相連或聚集，后方回聲普通無增強(qiáng)。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第54頁2.鉬靶

GM鉬靶影像可為片狀或結(jié)節(jié)狀,，不規(guī)則影，部分呈橢圓形。病灶表現(xiàn)為等密度或稍高于腺體密度，邊緣多數(shù)不清，可有長毛刺或索條狀影。有時(shí)與炎性乳腺癌表現(xiàn)十分相同，判別困難。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第55頁3.核磁共振在區(qū)分乳腺炎癥性疾病與乳腺惡性疾病中，MRI成像時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度弧線測量能夠提供超聲像和乳腺X線影像不能提供發(fā)覺，然而，組織活檢依然是唯一確切診療方法。當(dāng)前MRI還不能確定性炎性乳腺癌和乳腺炎。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在擬診乳腺炎病例隨訪方面有一定價(jià)值，假如活檢過后診療仍不明確，MRI仍有利于顯示抗生素治療效果以及共存或混雜炎性乳腺癌。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第56頁（四）病理組織學(xué)檢驗(yàn)GM診療對(duì)組織量及取材部位有一定要求，所以該疾病確實(shí)診及與乳腺癌、乳腺結(jié)核等良惡性乳腺疾病判別一定要采取經(jīng)皮活檢技術(shù)病理學(xué)檢驗(yàn)，不宜用針吸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，輕易誤診漏診。GM病理改變?yōu)椋阂匀橄傩∪~單位為中心肉芽腫性炎，可伴微小膿腫；小葉內(nèi)有各種炎細(xì)胞浸潤，包含中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第57頁非哺乳期乳腺炎診斷與治療第58頁非哺乳期乳腺炎診斷與治療第59頁診療關(guān)鍵點(diǎn)在排除其它疾病基礎(chǔ)上，可按以下關(guān)鍵點(diǎn)診療：①具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排深入檢驗(yàn)；②同時(shí)具備白細(xì)胞升高、血沉快或CRP（C反應(yīng)蛋白）升高以及影像學(xué)特征者，可臨床擬診；③如再加上活檢提醒GM特征性改變且能排除乳腺結(jié)核，可作出臨床診療；④如與導(dǎo)管周圍乳腺炎或乳腺結(jié)核混同不清但傾向于乳腺結(jié)核者應(yīng)按乳腺結(jié)核作診療性治療1月，再行判別。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第60頁二、疾病評(píng)定超聲評(píng)定病變范圍及炎癥標(biāo)志物，如血清CRP水平亦是疾病活動(dòng)性評(píng)定主要參考指標(biāo)。皮質(zhì)類固醇激素治療后病情穩(wěn)定，且腫塊縮小至2cm左右，即有手術(shù)指征。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第61頁三、判別診療本病誤診率較高，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，酷似乳腺癌，且影像學(xué)檢驗(yàn)無特異性，是一個(gè)排除性診療疾病，主要與PDM、乳腺癌、結(jié)節(jié)病和乳腺結(jié)核及其它等疾病判別。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第62頁三、判別診療1.PDM：常見于有生育哺乳史中年婦女，可有乳頭發(fā)育不良、哺乳不暢或中止史。PDM經(jīng)常以乳頭溢液為早期表現(xiàn)，也有患者以腫塊為始發(fā)癥狀。腫塊常位于乳暈下，其長軸多與乳腺導(dǎo)管走行一致。多數(shù)腫塊病史較長，改變遲緩，可連續(xù)靜止在腫塊期數(shù)月或多年，亦有突然增大或縮小者，但絕少有消失者。大部分患者局部會(huì)出現(xiàn)皮膚潮紅，腫塊軟化、疼痛或隱痛，但化膿期無顯著跳痛，破潰后膿液中常夾有粉刺樣物，并形成通向輸乳孔瘺管，創(chuàng)口久不收斂或重復(fù)潰破，同側(cè)腋下淋巴結(jié)可有腫大。確診需組織活檢，但應(yīng)注意PDM也可有肉芽腫改變，并非有肉芽腫改變就是GM。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第63頁三、判別診療PDMGM非哺乳期乳腺炎診斷與治療第64頁非哺乳期乳腺炎診斷與治療第65頁非哺乳期乳腺炎診斷與治療第66頁非哺乳期乳腺炎診斷與治療第67頁三、判別診療2.乳腺癌：腫塊大多質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，可與皮膚及周圍組織粘連固定，皮膚展現(xiàn)“酒窩征”或“橘皮樣”改變。多伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，甚至融合固定。晚期癌性潰瘍呈菜花樣或邊緣高起基底凹陷。細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)?？砂l(fā)覺癌細(xì)胞；組織病理學(xué)檢驗(yàn)可明確診療。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第68頁三、判別診療3.結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病可發(fā)生在乳腺，與GM臨床表現(xiàn)相同，但結(jié)節(jié)病一個(gè)多系統(tǒng)多器官受累肉芽腫性疾病，除侵犯乳腺外，常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，臨床上90%以上有肺改變，其次是皮膚和眼病變，淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腎、（骨、關(guān)節(jié)）、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個(gè)器官均可受累。病理上見界限清楚上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)且血管壁內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤，無干酪樣壞死，不見嗜中性白細(xì)胞浸潤。本病為一個(gè)自限性疾病，大多預(yù)后良好，有自然緩解趨勢。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第69頁三、判別診療4.乳腺結(jié)核：是乳腺一個(gè)慢性特異性感染，約占乳房疾病1%～2%，好發(fā)于青年哺乳期后婦女，以20～40歲多見。乳腺結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性。前者可由乳腺局部創(chuàng)口感染或乳頭感染經(jīng)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)散至乳腺小葉引發(fā)；后者是身體其它部位結(jié)核病灶經(jīng)過血行播散或鄰近組織直接延至乳腺所致，原發(fā)灶多為肺或乳腺系膜淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)血行播散至乳腺，并潛伏存在，在人體抵抗力下降時(shí)發(fā)病。需組織活檢確診，可見經(jīng)典結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死，周圍未見擴(kuò)張導(dǎo)管，且病變結(jié)節(jié)不以乳腺小葉為中心。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第70頁三、判別診療乳腺結(jié)核：肉芽腫性乳腺炎與乳腺結(jié)核判別相當(dāng)困難，因?yàn)槌顧z發(fā)覺干酪樣壞死性肉芽腫為乳腺結(jié)核診療特異性指標(biāo)外，兩病在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)下所見及活檢所見常無特征性區(qū)分，然而干酪樣壞死性肉芽腫在活檢中檢出率卻很低。所以強(qiáng)調(diào)，在活檢未見干酪樣壞死性肉芽腫情況下，判別依靠對(duì)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及活檢進(jìn)行綜合分析。伴有活動(dòng)性肺結(jié)核，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；結(jié)合鏡下見經(jīng)典干酪樣壞死，抗酸染色陽性，均傾向于乳腺結(jié)核診療。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第71頁三、判別診療乳腺結(jié)核：活檢組織結(jié)核桿菌DNA檢測陽性有助乳腺結(jié)核診療，γ-干擾素釋放試驗(yàn)陰性有助排除乳腺結(jié)核。判別仍有困難者，予診療性抗結(jié)核治療，治療1個(gè)月后病變顯著好轉(zhuǎn)，可作出乳腺結(jié)核臨床診療。

但這一觀點(diǎn)仍存爭議，因當(dāng)前非結(jié)核分支桿菌感染增加，臨床表現(xiàn)與結(jié)核表現(xiàn)相同，抗結(jié)核治療一樣有效，所以病理檢驗(yàn)不能診療結(jié)核病變，并不能排除非結(jié)核分支桿菌感染。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第72頁三、判別診療5.其它疾?。海?）乳腺放線菌?。?）肉芽腫性血管脂膜炎（3）脂肪壞死性肉芽腫（4）感染性肉芽腫（5）狼瘡性乳腺炎非哺乳期乳腺炎診斷與治療第73頁四、診療步驟（一）病史和體檢：詳細(xì)病史問詢應(yīng)包含從首發(fā)癥狀開始各項(xiàng)細(xì)節(jié)；還要注意結(jié)核病史及接觸史、免疫性疾病史、婚育史及哺乳情況、近期旅游史、用藥史（尤其是抗精神病類藥品）、吸煙、家族史；關(guān)節(jié)癥狀。體檢尤其注意有沒有乳頭溢液或乳頭內(nèi)陷。（二）常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：組織或膿液細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸桿菌檢測等必要病原學(xué)檢驗(yàn)、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、CRP、本身免疫相關(guān)抗體等。（三）影像學(xué)檢驗(yàn)：乳腺超聲、鉬靶、MRI可作為疑有乳房炎性腫塊初篩檢驗(yàn)。（四）排除乳腺結(jié)核相關(guān)檢驗(yàn)胸部X線片、結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)，有條件行γ-干擾素釋放試驗(yàn)。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第74頁五、療效標(biāo)準(zhǔn)（一）與激素治療相關(guān)特定療效評(píng)價(jià)1.激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松0.75mg/kg/d（潑尼松30-60mg/d或甲基潑尼松龍20mg/d）治療超出2-4周，疾病仍無緩解。2.激素依賴：①雖能保持疾病緩解，但激素治療6周后，不能減量至維持劑量（潑尼松5mg/d或甲基潑尼松龍2-4mg/d；②在停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第75頁五、療效標(biāo)準(zhǔn)（二）復(fù)發(fā)1.臨床復(fù)發(fā)：在藥品治療結(jié)束后，復(fù)查乳腺超聲或臨床查體發(fā)覺復(fù)發(fā)病灶。2.術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。3.停藥反應(yīng)及反跳現(xiàn)象：預(yù)防應(yīng)用大劑量激素期間突然停藥引發(fā)癥狀反跳，患者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑遲緩減量。非哺乳期乳腺炎診斷與治療第76頁六、治療一、藥品治療1.糖皮質(zhì)激素2.激素與甲氨蝶呤（MTX）適用3.免疫抑制劑二、外科手術(shù)治療非哺乳期乳腺炎診斷與治療第77頁六、治療藥品治療1.糖皮質(zhì)激素：