水鈉代謝紊亂(雙語(yǔ))

南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)劉霞現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六體液內(nèi)環(huán)境容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度——穩(wěn)態(tài)2現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六水、鈉代謝紊亂第一節(jié)現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六（一）體液的容量與分布體液總量的分布受年齡、性別、胖瘦影響！5現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六不同人群的體液容量新生兒、男性、瘦者體液總量多！現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六ClNaNaClK

HPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸NaCaMgECF:

Na+、Cl-、HCO3-血漿比組織液多蛋白質(zhì)ICF:

K+、Mg2+、HPO42-Pr-

（二）體液的電解質(zhì)成分電中性extracellularfluid(ECF)andintracellularfluid(ICF)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六滲透壓：取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目，主要是電解質(zhì)。血漿滲透壓280～310mmol/L，在此范圍內(nèi)稱等滲。（三）體液的滲透壓——等滲細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透壓基本相等。H2OH2O現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六（四）正常水平衡攝入=排出水促進(jìn)物質(zhì)代謝、調(diào)節(jié)體溫、潤(rùn)滑作用、使肌肉堅(jiān)實(shí)柔韌。9現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六（五）正常鈉平衡體鈉分布60mmol/L骨（40%）細(xì)胞外液（50%）130-150mmol/L(血鈉）細(xì)胞內(nèi)液（10%）10mmol/L

體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝不排維持體液的滲透壓和容量平衡，參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)水、鈉變化細(xì)胞外液容量及滲透壓變化神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六1.渴感——飲水增加血容量渴感中樞興奮ECF滲透壓飲水滲透壓和血容量恢復(fù)現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六2.水的移動(dòng)調(diào)節(jié)滲透壓ECF滲透壓H2O滲透壓感受器通過(guò)細(xì)胞皺縮的變化而興奮！現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六（1）抗利尿激素(ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量、壓力感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素3.激素調(diào)節(jié)——ADH、醛固酮、ANP現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六（2）醛固酮有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六致密斑現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六（3）心房肽或心房利鈉肽（ANP）對(duì)抗醛固酮和ADH，利鈉利水作用現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六總結(jié)：體液滲透壓的調(diào)節(jié)細(xì)胞外液高滲醛固酮滲透壓感受器興奮ADH渴感細(xì)胞內(nèi)液向外轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)滲透壓19現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六總結(jié)：體液容量的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)容量血容量減少醛固酮ADH渴感優(yōu)先恢復(fù)血容量細(xì)胞外液低滲抑制ADH分泌及渴感的作用不明顯20ANP現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六正常的水鈉代謝及調(diào)節(jié)功能維持著正常的細(xì)胞外液滲透壓和容量?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六二、水鈉代謝障礙的分類根據(jù)體液容量或血鈉濃度分類（一）

低鈉血癥性水過(guò)多、水過(guò)少、水正常

（二）

高鈉血癥性水過(guò)多、水過(guò)少、水正常

（三）

正常血鈉性水過(guò)多、水過(guò)少22現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六三、低鈉血癥Hyponatremia

低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥（水中毒）等容量性低鈉血癥23現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六（一）低容量性低鈉血癥Hypovolemichyponatremia

低滲性脫水(Hypotonicdehydration)失鈉多于失水血清鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L伴有細(xì)胞外液量減少24現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六低滲性脫水

(Hypotonicdehydration)失鈉多于失水血清鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L伴有細(xì)胞外液量減少M(fèi)oresodiumlossthanwaterlosscausesdecreasedserumsodiumconcentration(<130mmol/L),decreasedplasmaosmoticpressure(<280mmol/L)anddecreasedECFvolume.現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六原因和機(jī)制

——含鈉液的丟失低滲性脫水(Hypotonicdehydration)腎——尿液消化道——消化液皮膚——汗液、組織液呼吸——純水26現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六原因和機(jī)制

——含鈉液的丟失腎——尿液消化道——消化液皮膚——汗液、組織液第三間隙液體積聚只補(bǔ)水未補(bǔ)電解質(zhì)低滲性脫水(Hypotonicdehydration)27現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液滲透壓下降多尿、低比重尿尿鈉減少ADH少尿醛固酮有渴感飲水增加低滲性脫水水轉(zhuǎn)移入細(xì)胞無(wú)渴感飲水減少醛固酮ADH

組織間液細(xì)胞水腫細(xì)胞外液血容量外周循環(huán)衰竭脫水征細(xì)胞外液容量輕度減少晚期細(xì)胞外液容量明顯減少28現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六細(xì)胞外液滲透壓下降多尿、低比重尿尿鈉減少ADH少尿醛固酮有渴感飲水增加水轉(zhuǎn)移入細(xì)胞無(wú)渴感飲水減少醛固酮ADH

組織間液細(xì)胞水腫細(xì)胞外液血容量外周循環(huán)衰竭脫水征細(xì)胞外液容量輕度減少晚期細(xì)胞外液容量明顯減少現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六對(duì)機(jī)體的影響體液分布特點(diǎn)細(xì)胞水腫,細(xì)胞外液減少,以組織間液減少更明顯。低滲性脫水(Hypotonicdehydration)30現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六31對(duì)機(jī)體的影響調(diào)節(jié)容量及滲透壓的機(jī)制及臨床表現(xiàn)細(xì)胞外液容量減少，滲透壓下降：水的轉(zhuǎn)移使細(xì)胞外液減少，細(xì)胞水腫容易發(fā)生低血容量性休克，外周循環(huán)衰竭癥狀出現(xiàn)較早。有明顯的脫水體征：因組織間液量減少更為明顯，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩和嬰幼兒囟門凹陷等體征。2.早期無(wú)渴感，飲水減少；但晚期有渴感，飲水增加。3.激素調(diào)節(jié)泌尿功能醛固酮增加使尿鈉減少早期ADH減少出現(xiàn)多尿、低比重尿；但晚期ADH增加出現(xiàn)少尿。低滲性脫水(Hypotonicdehydration)現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六低滲性脫水治療原則祛除原發(fā)病因適當(dāng)補(bǔ)等滲液積極搶救休克32現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六（二）高容量性低鈉血癥水中毒水潴留使體液量明顯增多血清鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L體鈉總量正常或增多主要原因：急性腎衰等患者輸液過(guò)多過(guò)快腦水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯33現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六（三）等容量性低鈉血癥血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L不伴有血容量明顯變化主要原因：惡性腫瘤等ADH分泌異常綜合征重度會(huì)引起腦水腫34現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六四、高鈉血癥低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）高容量性高鈉血癥（鹽中毒）等容量性高鈉血癥35現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六（一）低容量性高鈉血癥高滲性脫水失水多于失鈉血清鈉＞150mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量均減少36現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六原因和機(jī)制呼吸——不感蒸發(fā)純水皮膚——汗水、不感蒸發(fā)水腎——低滲尿消化道——消化液高滲性脫水特殊人群或特殊環(huán)境沒有及時(shí)補(bǔ)充水分37現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六尿崩癥中樞性：ADH產(chǎn)生和釋放不足外周性：腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)ADH反應(yīng)缺乏及腎濃縮功能不良。現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液滲透壓升高容量減少水轉(zhuǎn)移出細(xì)胞ADH渴感飲水增加早期醛固酮不明顯細(xì)胞脫水腦出血少尿、高比重尿晚期明顯尿鈉減少脫水熱高滲性脫水CNS功能障礙39現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六細(xì)胞外液滲透壓升高容量減少水轉(zhuǎn)移出細(xì)胞ADH渴感飲水增加早期醛固酮不明顯細(xì)胞脫水腦出血少尿、高比重尿晚期明顯尿鈉減少脫水熱CNS功能障礙現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六脫水熱嚴(yán)重的高滲性脫水病例，尤其是小兒，由于從皮膚蒸發(fā)的水分減少，使散熱受到影響，從而導(dǎo)致體溫升高。41現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六體液分布特點(diǎn)

細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液均減少,以細(xì)胞內(nèi)液減少更明顯高滲性脫水42現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六高滲性脫水治療原則祛除原發(fā)病因適當(dāng)補(bǔ)水，不能過(guò)快適當(dāng)補(bǔ)鈉，不能過(guò)多適當(dāng)補(bǔ)鉀，防止低血鉀43現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六（二）高容量性高鈉血癥醫(yī)源性鹽攝入過(guò)多原發(fā)性醛固酮增多癥和Cushing綜合癥細(xì)胞脫水，CNS功能障礙鹽中毒44現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六（三）等容量性高鈉血癥特點(diǎn)：血鈉增高，血容量無(wú)明顯變化主要原因：下丘腦病變,對(duì)滲透壓刺激不敏感，容量性調(diào)節(jié)正常主要表現(xiàn)：細(xì)胞脫水，腦出血，CNS癥狀45現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六血鈉正常性水紊亂五、血鈉正常性水過(guò)少——等滲性脫水六、血鈉正常性水過(guò)多——水腫46現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水或低鈉血癥補(bǔ)過(guò)多的低滲液不補(bǔ)水，不感蒸發(fā)不斷丟失水分水鈉代謝障礙的轉(zhuǎn)化47現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六根據(jù)體液容量和滲透壓來(lái)分：脫水低滲性高滲性等滲性水過(guò)多低滲性——水中毒高滲性——鹽中毒等滲性——水腫48現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六病例分析1病例：一成年男性，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4天入院。病人自訴雖口渴厲害但飲水即吐。檢查發(fā)現(xiàn)：T38.2℃，呼吸、脈搏正常，血壓110/80mmHg，有煩躁不安，口唇干裂。血清鈉150mmol/L，尿鈉25mmol/L，尿量約700ml/d。立即給予靜脈注射5%GS300ml/d和抗生素等。2天后，情況不見好轉(zhuǎn)反而面容憔悴，軟弱無(wú)力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏加快，尿量較前更少，血壓72/50mmHg，血清鈉122mmol/L，尿鈉8mmol/L。（1）該病人治療前發(fā)生了哪種類型脫水？闡述原因、機(jī)制。（2）為什么病人治療后不見好轉(zhuǎn)？（3）闡述病人治療前后臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六思考題1.名詞解釋：低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）、脫水體征低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）、脫水熱高容量性低鈉血癥（水中毒）２.比較高滲性脫水與低滲性脫水的原因和機(jī)制、體液分布特點(diǎn)、調(diào)節(jié)機(jī)制、臨床表現(xiàn)。３.試述低滲性脫水、高滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響及機(jī)制。４.低滲性脫水和高滲性脫水哪個(gè)更容易發(fā)生外周循環(huán)衰竭？為什么？50現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六低滲性脫水和高滲性脫水哪個(gè)更容易發(fā)生外周循環(huán)衰竭？為什么？低滲性脫水更容易發(fā)生外周循環(huán)衰竭的原因：原發(fā)病引起ECF丟失為主，ECF低滲使水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，ECF進(jìn)一步減少。ECF低滲，無(wú)渴感，飲水減少，ECF得不到補(bǔ)充。ECF低滲，ADH減少，尿量增加，ECF進(jìn)一步減少。高滲性脫水早期不容易發(fā)生外周循環(huán)衰竭的原因：原發(fā)病引起ECF丟失為主，但ECF高滲使水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，補(bǔ)充了ECF。ECF高滲，有渴感，飲水增加，ECF得到補(bǔ)充。ECF高滲，ADH增多，尿量減少，維持著ECF容量。51現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六1.高熱患者易發(fā)生()

A.低容量性高鈉血癥

B.低容量性低鈉血癥

C．等滲性脫水

D.高容量性低鈉血癥

E．細(xì)胞外液顯著丟失

2．低容量性低鈉血癥對(duì)機(jī)體最主要的影響是()

A.酸中毒

B.氮質(zhì)血癥C．循環(huán)衰竭

D.腦出血

E．神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

3．下列哪一類水電解質(zhì)失衡最容易發(fā)生休克()

A.低容量性低鈉血癥

B.低容量性高鈉血癥

C.等滲性脫水

D．高容量性低鈉血癥E．低鉀血癥

4．低容量性低鈉血癥時(shí)體液丟失的特點(diǎn)是()

A.細(xì)胞內(nèi)液和外液均明顯丟失

B.細(xì)胞內(nèi)液無(wú)丟失僅丟失細(xì)胞外液

C.細(xì)胞內(nèi)液丟失,細(xì)胞外液無(wú)丟失

D.血漿丟失,但組織間液無(wú)丟失

E.血漿和細(xì)胞內(nèi)液明顯丟失

現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期六5．高容量性低鈉血癥的特征是()

A.組織間液增多

B.血容量急劇增加C.細(xì)胞外液增多

D.過(guò)多的低滲性液體潴留,造成細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液均增多

E.過(guò)多的液體積聚于體腔

6．低容量性高鈉血癥脫水的主要部位是()

A.體腔

B.細(xì)胞間液C.血液

D.細(xì)胞內(nèi)液

E.淋巴液.

低容量性低鈉血癥體液丟失最嚴(yán)重的部位是（）

A．細(xì)胞內(nèi)液B．組織間液C．血漿D．淋巴液E．第三間隙液7．水腫首先出現(xiàn)于身體低垂部,可能是()

A.腎炎性水腫

B.腎病性水腫

C.心性水腫

D.肝性水腫E.肺水腫

8．水腫時(shí)產(chǎn)生鈉水潴留的基本機(jī)制是()

A.毛細(xì)血管有效