急性心力衰竭講座專家講座

急性心力衰竭郭文萍急性心力衰竭講座第1頁病例男性病人，70歲，大便用力后突然出現(xiàn)極度呼吸困難，頻頻咳嗽，極度煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，被家人急送我院。檢驗Bp200/100mmHg，神志不清全身紫紺，端坐位，極度呼吸困難，呼吸40次/min，兩肺滿布濕羅音（大中小水泡音）和哮鳴音，心音被羅音遮蓋，診療什麼?。考毙孕牧λソ咧v座第2頁急性心力衰竭概述定義：急性心力衰竭是因為急性心臟病變引發(fā)心排血量驟降，造成組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性心力衰竭講座第3頁急性心力衰竭概述急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫（acutepulmonaryedema），嚴重者可出現(xiàn)心源性休克（cardiogenicshock）或心原性暈厥.而急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。急性心力衰竭講座第4頁急性左心衰竭（acuteleftventricularheartfailure）病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診療及判別診療治療急性心力衰竭講座第5頁病因急性原發(fā)性心肌損害急性左心室負荷過重誘因急性心力衰竭講座第6頁病因急性原發(fā)性心肌損害：見于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。急性心力衰竭講座第7頁病因急性左心室后負荷過重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等。急性左心室前負荷過重：多見于急性二尖瓣或主動脈瓣返流，如急性心肌梗死引發(fā)乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引發(fā)瓣膜穿孔等。急性心力衰竭講座第8頁病因誘因肺部感染、遲緩性或快速性心律失常、輸液過多過快、體力及精神負荷突然增加（如大便用力、情緒激動）等。急性心力衰竭講座第9頁

發(fā)病機制急性原發(fā)性心肌損害急性左心室前負荷過重急性左心室后負荷過重心室收縮或舒張功效障礙左室舒張末壓升高急性心力衰竭講座第10頁左房壓力升高

肺靜脈壓力升高

肺毛細血管壓力升高

30mmHg

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽急性心力衰竭講座第11頁臨床表現(xiàn)急性肺水腫經(jīng)典癥狀：極度呼吸困難頻頻咳嗽咯白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安等急性心力衰竭講座第12頁臨床表現(xiàn)急性肺水腫

體征：呈端坐位、兩肺滿布濕羅音或哮鳴音，心音被羅音所遮蓋，心尖部S3奔馬律、P2亢進或分裂。

急性心力衰竭講座第13頁臨床表現(xiàn)心源性休克：SBp<80mmHg，表情冷淡，反應(yīng)遲鈍，神志含糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細速，尿量降低，<30ml/min。急性心力衰竭講座第14頁[影像學表現(xiàn)]間質(zhì)性肺水腫1.肺紋理和肺門陰影邊緣含糊。

2.肺血重新分布現(xiàn)象，即由正常時上肺血管比下肺血管細變?yōu)樯戏我把茉龃帧?/p>

3.支氣管袖口征，支氣管軸位投影可見管壁環(huán)形厚度增寬，邊緣含糊，稱為袖口征。

4.間隔線陰影，其病理基礎(chǔ)是小葉間隔水腫?？煞譃镵erleyA、B、C線，以B線最常見，長度小于2cm，與胸膜垂直。

5.胸膜下水腫，類似胸膜增厚，不隨體位改變而改變。葉間胸膜下水腫表現(xiàn)為葉間裂增厚。

6.常合并心影增大?？捎猩僭S胸水。急性心力衰竭講座第15頁[影像學表現(xiàn)]肺泡性肺水腫1.肺泡實變陰影，早期呈結(jié)節(jié)狀陰影，約0.5-1cm大小，邊緣含糊，很快融合成斑片或大片狀陰影，有含氣支氣管影像．密度均勻。

2.分布和形態(tài)呈多樣性，可呈中央型、彌漫型和局限型。中央型表現(xiàn)為兩肺中內(nèi)帶對稱分布大片狀陰影，肺門區(qū)密度較高，形如蝶翼稱為蝶翼征。局限型可見于一側(cè)或一葉，多見于右側(cè)。除片狀陰影外，還可呈一個或數(shù)個較大圓形陰影，輪廓清楚酷似腫瘤。

3.動態(tài)改變：肺水腫最初發(fā)生在肺下部、內(nèi)側(cè)及后部，很快向肺上部、外側(cè)及前部發(fā)展，病變常在數(shù)小時內(nèi)有顯著改變。

4.胸腔積液：較常見，多為少許積液，呈雙側(cè)性。

5.心影增大。急性心力衰竭講座第16頁[影像學判別]腎性肺水腫

除上述影像特點外，還可表現(xiàn)有以下特點：

1.肺血管陰影普通增粗。

2.血管蒂增寬。

3.彌漫性分布：見于慢性腎炎尿毒癥。肺野外帶有較多陰影。急性心力衰竭講座第17頁[影像學判別]肺水腫與肺炎判別

肺水腫陰影密度均勻呈磨玻璃狀，有間質(zhì)異常陰影，動態(tài)改變顯著較肺炎快，不含有肺炎臨床和試驗室檢驗方面特點。急性心力衰竭講座第18頁[影像學判別]ARDS

ARDS

心原性肺水腫

病史嚴重感染、中毒、休克、溺水等心臟病臨床表現(xiàn)

呼吸極度窘迫

呼吸較快

發(fā)紺顯著

輕至中度發(fā)紺

精神狀態(tài)平靜，能平臥

不安，焦慮，不能平臥

痰

血樣泡沫

白色或粉紅色泡沫

胸部體征

濕羅音少，呈爆裂樣

；

肺底中小濕羅音；無心臟雜音有心臟雜音X線改變

周圍性

肺水腫

；

向心性肺水腫，肺門部顯著；心影正常心影增大

血氣

低氧血癥顯著，吸氧

輕度低氧血癥，吸氧改進快

難以改進

肺楔壓

<2.4kpa(18mmHg)

>2,4kpa,如3.3kpa可必定

氣道分泌物蛋白濃度

高

低

治療反應(yīng)

對強心,利尿,擴血管藥

對強心,利尿,擴血管藥

即刻療效不顯著

治療反應(yīng)好急性心力衰竭講座第19頁間質(zhì)性肺水腫（圖1）風濕性心臟病二尖瓣狹窄患者。兩肺門血管影增寬含糊，在中下肺野外帶可見間隔線B線（短箭頭），在兩側(cè)肺近肺門區(qū)有細長線條狀陰影即間隔線A線（長箭頭）。急性心力衰竭講座第20頁間質(zhì)性肺水腫（圖2）X線片示間質(zhì)性肺水腫（肺淤血），上肺野血管紋理增粗，下野纖細，肺透過分減低，肺門增濃、含糊，肋膈角區(qū)見Kerley′sB線，心影呈二尖瓣型急性心力衰竭講座第21頁急性中央型肺水腫（心/圖）男性，56歲。有心梗病史，現(xiàn)咳嗽、咳痰帶血絲。X線所見：兩肺沿肺門分布陰影呈蝶翼狀心影增大。意見：心衰肺水腫。判別診療：肺泡細胞癌。做個CT看看。急性心力衰竭講座第22頁急性中央型肺水腫（腎/圖）急性腎功效衰竭患者。兩側(cè)肺野內(nèi)中帶廣泛大片增密影，以肺門區(qū)顯著，分布較對稱，呈“蝴蝶狀”。急性心力衰竭講座第23頁彌漫型肺水腫（心/圖）左心衰竭患者。兩上中肺野分布大小不一，輪廓不清增密陰影。（臨床特點：心臟病，大心臟，向心性肺水腫）急性心力衰竭講座第24頁彌漫型肺水腫（ARDS/圖1）非典患者，周圍性肺水腫，心影大致正常。急性心力衰竭講座第25頁彌漫型肺水腫（ARDS/圖2）患者女性，48歲，游泳時發(fā)生溺水，18分鐘后送至搶救部。入院時患者呈昏迷狀態(tài)，口唇紫紺，口吐紅色泡沫，心音弱，呼吸每分鐘13次，雙肺充滿濕羅音，血氧飽和度39％。胸片示雙肺肺水腫。急性心力衰竭講座第26頁彌漫型肺水腫（ARDS/續(xù)圖2）馬上給予行氣管插管上呼吸機（PEEP加至15cmH2O），甲強龍等治療，2小時后患者病情初步穩(wěn)定，血氧飽和度升至97％。4小時30分患者意識逐步清醒。1天后停呼吸機，拔除氣管插管，治療1周，痊愈出院。急性心力衰竭講座第27頁不足肺水腫（圖）風濕性心臟病二尖瓣狹窄患者。局限于右側(cè)和左上肺見團狀和片狀增密陰影。急性心力衰竭講座第28頁大葉性肺炎（圖）胸部X線檢驗顯示段或葉性均勻一致大片狀密度增高陰影急性心力衰竭講座第29頁診斷依據(jù)經(jīng)典癥狀體征病史排除其它疾病所致呼吸困難和休克急性心力衰竭講座第30頁當前診療上最新進展診療心力衰竭金標準血漿腦利鈉肽（BNP）心房利鈉肽（NT-ANP）急性心力衰竭講座第31頁判別診療心原性哮喘與支氣管哮喘判別

項目心原性哮喘支氣管哮喘病史

有引發(fā)急性部分病人有家肺淤血基礎(chǔ)族史或過敏史心臟病，病程長久重復發(fā)作較短。史，病程長。急性心力衰竭講座第32頁項目心原性哮喘支氣管哮喘病癥狀

多見于中老多從青少年起病年人，有極為呼氣性呼吸困度呼吸困難，難,連續(xù)時間長，咳白色或粉達數(shù)小時或數(shù)天。紅色泡沫狀痰，連續(xù)時間短。急性心力衰竭講座第33頁項目心原性哮喘支氣管哮喘體征有基礎(chǔ)心臟病兩肺滿布哮鳴體征心尖部音，可有肺氣可聞及舒張期腫征濕羅音少奔馬律，兩肺或無。可聞及濕羅音或哮鳴音，以濕羅音為主。急性心力衰竭講座第34頁項目心原性哮喘支氣管哮喘治療

快速利尿、氨茶堿、腎上反應(yīng)

血管擴張腺皮質(zhì)激素有劑、洋地效。黃、嗎啡等有效。急性心力衰竭講座第35頁治療急性左心衰竭所致急性肺水腫是危重急癥，我們應(yīng)該爭奪秒，主動快速搶救，以降低心原性休克發(fā)生，降低死亡率。搶救及時能夠挽救病人生命，不然就可造成病人死亡。其治療對策包含三個方面：急性心力衰竭講座第36頁治療搶救辦法：急性肺水腫搶救去除誘因基本病因治療急性心力衰竭講座第37頁急性肺水腫搶救辦法體位：半臥位或坐位高流量吸氧：嗎啡：快速利尿：血管擴張劑：強心劑：氨茶堿等：急性心力衰竭講座第38頁搶救辦法：體位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以降低靜脈回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采取鼻導管或面罩給氧，并經(jīng)過30%酒精或有機硅消泡劑，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣改進。急性心力衰竭講座第39頁搶救辦法：嗎啡：是治療急性肺水腫有效藥品。它減弱中樞交感沖動，擴張外周靜脈和小動脈，其鎮(zhèn)靜作又可減輕病人煩躁不安。用藥注意事項：嚴密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用。老年體弱者減量。

急性心力衰竭講座第40頁搶救辦法：快速利尿：是搶救急性肺水腫主要治療方法。用速尿20-40mg靜推，速尿還有擴張靜脈作用，而且此作用對肺水腫緩解早于利尿作用。也可用新藥丁脲胺1-2mg靜注。急性心力衰竭講座第41頁搶救辦法：硝普鈉：用于各種原因引發(fā)急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心原性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺適用。注意事項：從小劑量開始，直至到達所需效果。避光；每6小時更換一次新配液體，降低氰化物產(chǎn)生，嚴密監(jiān)測血壓，依據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時宜逐步減量。急性心力衰竭講座第42頁搶救辦法：硝