護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座

護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第1頁概述

護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)病人病情改變，治療情況和所采取護(hù)理辦法等護(hù)理工作全方面統(tǒng)計(jì)。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第2頁概述衛(wèi)生部分別與年和年頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》優(yōu)質(zhì)護(hù)理深入和以病人為中心服務(wù)理念在臨床利用《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（版）》對(duì)護(hù)理工作詳細(xì)要求年7月30日安徽省衛(wèi)生廳組織教授組結(jié)合本省實(shí)際對(duì)病歷書寫進(jìn)行更新、補(bǔ)充、完善。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第3頁意義

1.病人診療、搶救、治療、康復(fù)主要依據(jù)。

2.醫(yī)療文書主要組成部分。

3.護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任主要佐證。

4.護(hù)理質(zhì)量主要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵要素之一），反應(yīng)護(hù)理管理和整體水平

5.教學(xué)科研主要資料。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第4頁基本要求1.護(hù)理文件書寫應(yīng)該：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.護(hù)理文件書寫應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水，統(tǒng)計(jì)者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修及未取得執(zhí)業(yè)許可證護(hù)士書寫護(hù)理文件，應(yīng)該經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定正當(dāng)護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及署名用紅色墨水筆書寫。3.護(hù)理文書書寫應(yīng)該文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第5頁基本要求

4.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙橫線畫在錯(cuò)字上（統(tǒng)計(jì)者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來字跡。

5.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制統(tǒng)計(jì)。

6.護(hù)士需要填寫或書寫護(hù)理文書包含：體溫單、醫(yī)囑單、病程統(tǒng)計(jì)中手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)和危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第6頁護(hù)理文書歸檔順序1、體溫單2、醫(yī)囑單（長久醫(yī)囑單、暫時(shí)醫(yī)囑單）3、住院患者入院評(píng)定單4、生活自理能力評(píng)定單5、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單6、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單7、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單8、住院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單9、手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單10、產(chǎn)科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單11、住院病人健康教育評(píng)價(jià)單12、護(hù)理會(huì)診單13、各種通知同意書護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第7頁體溫單1.體溫單為表格式，內(nèi)容包含：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥品過敏統(tǒng)計(jì)等。2.用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中姓名、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁體溫單第一天及跨月份第一天需寫月、日，其余只填日。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第8頁3.用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。比如，術(shù)后日數(shù)：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3

9／4(用紅墨水筆)。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第9頁4.在40～42℃所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時(shí)間（24小時(shí)制，準(zhǔn)確到分鐘）及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動(dòng)出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫新科室和床號(hào)，并用括號(hào)表示。死亡時(shí)間應(yīng)該以“死亡于X時(shí)X分”方式表述。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第10頁5.新入院患者天天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正?；颊咛焯鞙y(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫到達(dá)37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y(cè)體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫到達(dá)38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（最少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3:00能夠不測(cè)），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫到達(dá)38.5℃及以上者須行物理或藥品降溫。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第11頁體溫單

護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第12頁

體溫、脈搏、呼吸圖繪制：（1）體溫曲線繪制：

①用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“×”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。②物理降溫或藥品降溫半小時(shí)后，所測(cè)體溫畫在物理降溫前同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理統(tǒng)計(jì)中作對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)。

護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第13頁③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標(biāo)識(shí)（用藍(lán)筆寫不升）。

④患者因?yàn)樵\療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在34℃線以下對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，天天最多寫2次外出(7:00，15:00)。暫時(shí)外出回病房后一定要補(bǔ)測(cè)。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第14頁（2）脈搏、心率曲線繪制：

①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

②如脈搏與體溫重合，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

③脈搏短絀患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。④使專心臟起搏器患者，心率應(yīng)以“H,外加O

”表示，相鄰心率用紅線相連。

⑤心率大于180次/分患者，其心率繪制于180次/分處。

護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第15頁（3）呼吸曲線繪制：

①呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。

②使用呼吸機(jī)患者，呼吸應(yīng)以“

R,外加O

”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。

③如呼吸與體溫重合，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第16頁6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆統(tǒng)計(jì)大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥品過敏名稱等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱，只需填數(shù)字，無須寫單位。

7.大便次數(shù)均于下午測(cè)體溫時(shí)問詢，結(jié)果記入當(dāng)日大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)／E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。比如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。小便失禁用“※”表示。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第17頁8.新入院患者首次血壓、體重常規(guī)統(tǒng)計(jì)在體溫單對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑天天測(cè)一次或兩次血壓，統(tǒng)計(jì)血壓欄內(nèi)。測(cè)3次以上（含3次）者，可在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上填寫。9、住院患者每七天均需測(cè)量體重，統(tǒng)計(jì)于當(dāng)日對(duì)應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。

10.藥品過敏欄：填寫過敏反應(yīng)藥品名稱（填寫于做過敏試驗(yàn)對(duì)應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。

護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第18頁11、

出量：24小時(shí)（7:00~次日7:00）

統(tǒng)計(jì)一次，夜班于次日晨7:00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，統(tǒng)計(jì)各種出量。一條引流管統(tǒng)計(jì)一欄，“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”

等。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第19頁醫(yī)囑單

1．醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長久醫(yī)囑單和暫時(shí)醫(yī)囑單。

長久醫(yī)囑單內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長久醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時(shí)間、醫(yī)師署名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士署名。暫時(shí)醫(yī)囑單包含醫(yī)囑時(shí)間、暫時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士署名等。

2.醫(yī)囑執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人查對(duì)并署名。

護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第20頁長久醫(yī)囑單護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第21頁長久醫(yī)囑單長久醫(yī)囑是醫(yī)師依據(jù)患者病情需要下達(dá)按時(shí)間重復(fù)執(zhí)行書面醫(yī)囑，有效時(shí)間在二十四小時(shí)以上，需定時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，假如未停頓則一直有效。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第22頁書寫內(nèi)容及要求1.長久醫(yī)囑單一律用藍(lán)黑色筆書寫。1.(1).楣欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)檢驗(yàn)其是否完整與正確。1.(2)

.起始欄：開始日期、時(shí)間、醫(yī)生署名等均由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄署名。1.(3).醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫。護(hù)士在執(zhí)行時(shí)，應(yīng)該了解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第23頁1.(4).停頓欄：停頓日期、時(shí)間、醫(yī)生署名等欄由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄署名?；颊呤中g(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）或重整醫(yī)囑應(yīng)在原長久醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停頓以前全部長久醫(yī)囑。1.(5).署名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時(shí)間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時(shí)間和署名，中間打雙點(diǎn)。如有進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師署名，右下角由執(zhí)行學(xué)生署名，中間以斜線相隔。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第24頁2.醫(yī)囑執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人查對(duì)并署名。3.普通情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危重癥患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第25頁長久備用醫(yī)囑（PRN）1.使用期在二十四小時(shí)以上，無停頓時(shí)間醫(yī)囑一直有效。2.需要時(shí)使用，按長久醫(yī)囑處理。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第26頁暫時(shí)醫(yī)囑單護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第27頁暫時(shí)醫(yī)囑單暫時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師依據(jù)患者病情需要確定，有效時(shí)間二十四小時(shí)之內(nèi)，普通僅執(zhí)行一次書面醫(yī)囑。

護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第28頁書寫內(nèi)容及要求1.一律用藍(lán)黑色筆填寫。2.楣欄、署名（同長久醫(yī)囑單）3.開醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)生署名及暫時(shí)醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護(hù)士執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)。4.執(zhí)行欄：護(hù)士執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑后，需簽執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者全名。5.輸血需兩人交叉查對(duì)后方可執(zhí)行，查對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行署名欄”內(nèi)署名。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第29頁書寫內(nèi)容及要求

6.各種藥品過敏試驗(yàn)，其結(jié)果統(tǒng)計(jì)在該醫(yī)囑末端，陽性結(jié)果用紅筆統(tǒng)計(jì)為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆統(tǒng)計(jì)為“（-）”。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫皮試時(shí)間，雙人署名。7.暫時(shí)醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑欄寫“取消”，并簽時(shí)間及全名護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第30頁暫時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)1、在12小時(shí)內(nèi)有效。2、日間備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時(shí)自動(dòng)失效；夜間備用醫(yī)囑僅夜間有效，如夜間未用，至次晨7時(shí)自動(dòng)失效。3、暫時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按暫時(shí)醫(yī)囑處理。如在要求時(shí)間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第31頁入院患者評(píng)定單

以病人為中心護(hù)理計(jì)劃—源于評(píng)定

患者入院后由責(zé)任護(hù)士書寫第一次護(hù)理過程統(tǒng)計(jì)，應(yīng)在本班內(nèi)評(píng)定完成，普通分通用入院護(hù)理評(píng)定統(tǒng)計(jì)單、產(chǎn)科入院患者護(hù)理評(píng)定統(tǒng)計(jì)單、兒科入院護(hù)理評(píng)定統(tǒng)計(jì)單、新生兒入院護(hù)理評(píng)定統(tǒng)計(jì)單。凡是辦理入院手續(xù)患者都要建立本單。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第32頁書寫內(nèi)容及要求1.入院普通狀態(tài)評(píng)定1.判斷患者意識(shí)狀態(tài)可采取問診，經(jīng)過交談了解患者思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算力及定向力等方面情況。2.可經(jīng)過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)。3.檢驗(yàn)皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時(shí)假如皮膚很快復(fù)原，表明皮膚彈性良好；注意檢驗(yàn)皮膚顏色有沒有發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素從容或色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第33頁入院患者評(píng)定單1.凡急診由綠色通道直接送手術(shù)病人，入院評(píng)定應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理統(tǒng)計(jì)單統(tǒng)計(jì)。2.各項(xiàng)內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢驗(yàn)、查閱匯報(bào)（試驗(yàn)室及特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目）取得資料，不應(yīng)剽竊醫(yī)師病歷內(nèi)容，可參加醫(yī)師病歷采集和查房，共同問詢病史，與護(hù)理相關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。3.急診病人無陪護(hù)或神志不清病人可先填基本資料，待病人能與護(hù)士交談或有陪護(hù)再填心理、社會(huì)方面內(nèi)容。4.經(jīng)過評(píng)定發(fā)覺病人生理、心理、社會(huì)問題及其它陽性體征應(yīng)制訂對(duì)應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)評(píng)分超出正常值應(yīng)視情況制訂對(duì)應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。依據(jù)護(hù)理計(jì)劃施行辦法和效果應(yīng)在護(hù)理單中有追蹤統(tǒng)計(jì)及評(píng)價(jià)。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第34頁住院患者入院護(hù)理評(píng)定單

護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第35頁護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第36頁生活自理能力評(píng)定單

書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士依據(jù)《生活自理能力（ADL）評(píng)定單》評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)、自理、交流等一系列基本活動(dòng)分值。2.Barthel指數(shù)＜60分，需要幫助完成日常生活。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第37頁生活自理能力評(píng)定單護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第38頁壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士依據(jù)《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單》評(píng)定患者帶入壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡分值。藍(lán)黑色筆填寫患者基本信息、診療、上報(bào)時(shí)間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填報(bào)人、填報(bào)日期等。勾選壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡部位及護(hù)理辦法。范圍欄填寫詳細(xì)部位和范圍大小，詳細(xì)到cm。2.成人患者Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分13-17分,每七天評(píng)定1次；評(píng)分≤12分每七天評(píng)定2次，建立動(dòng)態(tài)評(píng)定。病情改變隨時(shí)評(píng)定。將評(píng)定日期、時(shí)間、評(píng)分、局部情況、范圍、署名欄正確填寫，特殊情況在備注標(biāo)注。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第39頁壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單及跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第40頁護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第41頁跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單

書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士依據(jù)Morse《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單》評(píng)定患者分值。評(píng)定步驟：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生改變時(shí)。2.Morse評(píng)分≥45分每七天評(píng)定一次。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第42頁護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第43頁護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第44頁管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單

書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士依據(jù)《管道滑脫危險(xiǎn)原因評(píng)定表》評(píng)定患者分值。楣欄包含病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年紀(jì)、住院號(hào)、診療等。2.管道評(píng)分總分≥13分，為管道滑脫高危人群實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)定。科室每七天統(tǒng)計(jì)，評(píng)定時(shí)間日期，準(zhǔn)確到分鐘。意識(shí)和其它欄進(jìn)行描述，無法描述在備注欄進(jìn)行填寫。3.發(fā)生管道滑脫患者按不良事件上報(bào)。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第45頁護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第46頁住院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單

書寫內(nèi)容及要求1.日夜間統(tǒng)計(jì)一律用藍(lán)黑色筆填寫。按楣欄內(nèi)容：科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)填寫。日期天天只填一次，由首班填。如統(tǒng)計(jì)時(shí)間跨日，則在對(duì)應(yīng)欄填寫新日期。2.項(xiàng)目內(nèi)容包含日期、時(shí)間、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理辦法及效果、護(hù)士署名等。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第47頁住院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單

護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第48頁危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)

內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁碼、統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護(hù)理辦法和效果、護(hù)士署名等。病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計(jì)出入量。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第49頁記出入量內(nèi)容及要求：

（1）入量包含每日飲水、食物中含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量容器測(cè)量。固體食物須統(tǒng)計(jì)其數(shù)量，再折算含水量給予統(tǒng)計(jì)。出量指患者大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對(duì)尿失禁患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿給予記量；自行排尿者，統(tǒng)計(jì)每次尿量，或依據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量統(tǒng)計(jì)。護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第50頁記出入量內(nèi)容及要求：（2）統(tǒng)計(jì)格式：出入液量詳細(xì)內(nèi)容記入“項(xiàng)目”欄內(nèi)，如藥品不超出5ml（兒科除外）不記入項(xiàng)目欄內(nèi)，詳細(xì)量用數(shù)值表示記入“量”欄內(nèi)。

（3）出入量統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am