急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)專家講座

急性呼吸窘迫綜合征新定義

AcuteRespiratoryDistressSyndromeTheBerlinDefinitionJAMA,PublishedonlineMay21,急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁ARDS概念轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應(yīng)性下降4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁ARDS概念轉(zhuǎn)變1994年歐美會議共識（AECC）ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)：

1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤4.沒有左心房高壓證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診療標(biāo)準(zhǔn):

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁AECC診療標(biāo)準(zhǔn)局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這么嗎？急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁AECC診療標(biāo)準(zhǔn)局限RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.

Oct;32(10):1494-7

急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacute

respiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed

;161:85–90BeforeStandardizationAfterStandardizationDBIFirstday?0.35(0.0–0.74)1.00?

Anyday?0.21(0.0–0.59)1.00Two?consecutivedays0.48(0.05–0.91)0.63(0.17–1.0)急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁Comparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed.

Sep21;141(6):440-5.急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC不足病程：急性起病無詳細(xì)時間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg誤解201-300mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平不一樣PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不一樣胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg,無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性危險原因無未考慮AECC診療標(biāo)準(zhǔn)局限急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁AECC標(biāo)準(zhǔn)TheBerlinDefinition病程：急性起病確定詳細(xì)時間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg是否有更科學(xué)分類氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來胸片雙肺彌漫性浸潤是否有愈加量化指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg,無左心房高壓PAWP還用考慮嗎？危險原因無考慮進(jìn)來急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁Method組員：由歐洲危重病協(xié)會3名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治含有地域代表性教授起草過程：1.搜集近年來公布大規(guī)模多中心或者小樣本單中心前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料用于判斷符合AECC標(biāo)準(zhǔn)。2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對ARDS診療價值及意義3.評價修訂ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)臨床效應(yīng)。急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁Timing危險原因：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診療ARDS時間點(diǎn)：1W內(nèi)Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJ

RespirCritCareMed1995;151:293.急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁胸部影像學(xué)改變1.依然認(rèn)定雙肺浸潤改變診療ARDS2.能夠行CT檢驗較胸片更準(zhǔn)確3.病變累及范圍（≥3/4肺野）可能作為重度ARDS診療附加標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁肺水腫起因29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高ARDS患者中有正常心臟功效。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS排除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

May25;354(21):2213-24.急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

Oct15;176(8):795-804.對象：170例符合AECC診療標(biāo)準(zhǔn)ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分別在研究開始（day0）及研究24h（day1）時間點(diǎn)給予不一樣機(jī)械通氣條件30min，重新評價是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）判定急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）判定急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁在（day1）時間點(diǎn)FiO2≥0.5PEEP≥1030min條件下分辨出ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2改進(jìn)也截然不一樣。（p<0.001）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）判定結(jié)論：適當(dāng)PEEP(≥5或10)及FIO2能夠顯著影響PaO2/FiO2，能夠重新判斷ARDS，PEEP≥10可能作為重度ARDS附加標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁其它附加指標(biāo)CRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min可能作為重度ARDS診療附加標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁附加標(biāo)準(zhǔn)診療重度ARDS有效性重度ARDS診療輕度（Mild）中度（Moderate）重度（Severe）No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)草案附加標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2≤100mmHg胸部影像學(xué)病變≥3/4PPEP≥10cmH2OCRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最終標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2≤100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：1.全部患者有胸部影像學(xué)改變，最終標(biāo)準(zhǔn)依然需要PPEP≥

5cmH2O下評定

2.aP<0.001新標(biāo)準(zhǔn)評定分級，伴隨ARDS程度加重，死亡率顯著增加。

3.bP=0.97草案（附加標(biāo)準(zhǔn)）與最終標(biāo)準(zhǔn)評定出重度ARDS死亡率無差異結(jié)論：重度ARDS診療PPEP≥

5cmH2O

PaO2/FiO2≤100mmHg急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁TheBerlinDefinition急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化呼吸癥狀胸部影像學(xué)雙肺含糊影—不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋呼吸衰竭.沒有發(fā)覺危險原因時可行超聲心動圖等檢驗排除血流源性肺水腫氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O急性呼吸窘迫綜合征的新定義專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁