角膜病專題知識專家講座

組織學(xué)上可分為5層上皮層---占角膜厚度1/10，損傷后能夠再生前彈力層---上皮細(xì)胞基底膜附著基礎(chǔ)。受損后不能再生基質(zhì)層---約占角膜厚度9/10，平行排列膠原纖維束板層組成、損傷后由瘢痕組織修復(fù)填補角膜后彈力層---受損后能夠由內(nèi)皮細(xì)胞分泌再生內(nèi)皮層---單層內(nèi)皮細(xì)胞，含有獨特泵功效，細(xì)胞不能再生角膜病專題知識專家講座第1頁角膜組織結(jié)構(gòu)角膜病專題知識專家講座第2頁

角膜與免疫

角膜沒有血管，沒有Langerhans細(xì)胞，處于相正確“免疫赦免狀態(tài)”，所以，角膜移植是器官移植中成功率最高一個。但在一些抗原刺激下，尤其當(dāng)病變角膜出現(xiàn)新生血管時，角膜移植常出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)。在角膜周圍部或角膜緣，免疫活性因子分布較角膜中央高，易發(fā)生免疫性角膜病。角膜病專題知識專家講座第3頁角膜疾病角膜炎癥、外傷、先天性異常、變性和營養(yǎng)障礙、腫瘤等。角膜病是當(dāng)前我國主要致盲病之一。角膜病專題知識專家講座第4頁

當(dāng)角膜防御能力減弱時，外界或內(nèi)源性致病原因都可能造成角膜組織發(fā)生炎癥，統(tǒng)稱為角膜炎。角膜炎總論角膜病專題知識專家講座第5頁角膜炎總論病因

感染源性：細(xì)菌、真菌、病毒、棘阿米巴（輕微角膜表面損傷常為感染誘因）

內(nèi)源性：本身免疫病、全身病

局部蔓延：鄰近組織（結(jié)膜、鞏膜、虹膜睫狀體）炎癥角膜病專題知識專家講座第6頁角膜炎臨床病理過程分四期：

角膜浸潤期潰瘍進行期潰瘍恢復(fù)期角膜瘢痕期角膜病專題知識專家講座第7頁

角膜炎病理改變過程致病原因

角膜緣血管網(wǎng)充血角膜浸潤治愈（恢復(fù)透明）角膜潰瘍云翳斑翳白斑虹膜炎前房積膿穿孔粘連性角膜白斑繼發(fā)性青光眼角膜葡萄腫角膜瘺眼內(nèi)炎低眼壓（前房淺或者消失）后彈力層膨出角膜病專題知識專家講座第8頁角膜病專題知識專家講座第9頁角膜病專題知識專家講座第10頁角膜炎診療：臨床表現(xiàn)：

角膜刺激癥狀：眼痛畏光流淚視力下降

充血：睫狀充血或混合充血

角膜：浸潤、混濁、潰瘍、新生血管試驗室檢驗：潰瘍組織刮片鏡檢、微生物培養(yǎng)及藥敏試驗角膜病專題知識專家講座第11頁治療標(biāo)準(zhǔn)去除病因，主動控制感染，

促進愈合，降低瘢痕形成。1、病因治療：細(xì)菌性—二種以上敏感抗生素交

替滴眼，晚上用抗生素眼膏

真菌性—以抗真菌藥品為主

病毒性—抗病毒性藥品2、糖皮質(zhì)激素治療：激素可降低瘢痕形成但如有潰瘍則慎用激素角膜病專題知識專家講座第12頁第三節(jié)感染性角膜炎一、病毒性角膜炎單純皰疹病毒性角膜炎帶狀皰疹性角膜炎二、細(xì)菌性角膜炎三、真菌性角膜炎四、棘阿米巴性角膜炎角膜病專題知識專家講座第13頁一、單純皰疹病毒性角膜炎

(herpessimplexkeratitis)居角膜病致盲首位。角膜病專題知識專家講座第14頁

單皰病毒Ⅰ型是主要感染口腔、唇部和眼部病毒株。Ⅱ型通常是生殖器病毒株。單皰病毒角膜炎是由Ⅰ型感染所引發(fā)。偶可見于Ⅱ型。角膜病專題知識專家講座第15頁

單皰病毒性角膜炎易復(fù)發(fā)眼部原發(fā)感染后病毒常在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)長久潛伏，當(dāng)機體抵抗力下降，或局部使用皮質(zhì)類固醇、兔疫抑制劑等時，潛伏病毒激活，可沿三叉神經(jīng)逆行至靶組織，引發(fā)復(fù)發(fā)。角膜病專題知識專家講座第16頁臨床表現(xiàn)[原發(fā)感染]常見于幼兒，有全身發(fā)燒和耳前淋巴結(jié)痛，唇部和皮膚單皰感染。眼部受累表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎、假膜性結(jié)膜炎、眼瞼皮膚皰疹，大約2/3患者出現(xiàn)點狀或樹枝狀角膜炎。角膜病專題知識專家講座第17頁[復(fù)發(fā)感染]1．樹枝狀或地圖狀角膜炎以點狀角膜炎起病，逐步融合成樹枝狀，常位于角膜中央，有睫狀充血，局部或彌漫性角膜感覺減退?？上蛑車盎|(zhì)層發(fā)展，形成地圖狀角膜潰瘍。2．角膜基質(zhì)炎盤狀角膜炎是角膜基質(zhì)炎經(jīng)典類型。角膜中央?yún)^(qū)基質(zhì)呈盤狀水腫，普通不伴有炎性細(xì)胞浸潤，角膜上皮完整。嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜上皮微囊樣水腫，甚至大泡?？捎蠯P。3.壞死性角膜基質(zhì)炎嚴(yán)重基質(zhì)炎，伴有炎癥浸潤、壞死、瘢痕、新生血管形成角膜病專題知識專家講座第18頁角膜病專題知識專家講座第19頁單純皰疹感染（盤狀角膜炎）引發(fā)角膜混濁角膜上皮完整，中央?yún)^(qū)基質(zhì)呈盤狀水腫，普通不伴有炎性細(xì)胞浸潤角膜病專題知識專家講座第20頁壞死性基質(zhì)性角膜炎伴角膜穿孔角膜病專題知識專家講座第21頁治療

1、抗單皰病毒藥品碘苷（Idoxuridine，IDU）上皮毒性大無環(huán)鳥苷滴眼劑（Acyclovir，ACV）環(huán)胞苷（Cyclocytidine，CC）深層炎癥2、干擾素（滴寧）口服3、類固醇激素滴眼劑應(yīng)用問題淺層潰瘍性炎癥——禁忌盤狀角膜炎——合并抗病毒藥品4、如出現(xiàn)虹膜炎時要及時散瞳5、手術(shù)治療角膜病專題知識專家講座第22頁二、細(xì)菌性角膜炎

(bacterialkeratatis)

病因

致病菌常見有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、鏈球菌、假單胞菌等。角膜外傷后感染或剔除角膜異物術(shù)后感染。局部原因戴角膜接觸鏡感染，干燥性角膜結(jié)膜炎，眼局部長久使用皮質(zhì)類固醇。全身原因如糖尿病等造成角膜抵抗力下降角膜病專題知識專家講座第23頁

臨床表現(xiàn)發(fā)病急，常在角膜外傷后24～48小時發(fā)病癥狀為眼痛、畏光、流淚、異物感、視力下降伴較多膿性分泌物。體癥眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫、睫狀或混合性充血。病變早期角膜上出現(xiàn)一個界限清楚上皮潰瘍，潰瘍下有邊界含糊、致密灰黃色浸潤灶，周圍組織水腫。浸潤灶快速擴大，形成潰瘍。角膜病專題知識專家講座第24頁

革蘭陽性細(xì)菌輕易引發(fā)角膜發(fā)生分散局灶性膿腫病灶。革蘭陰性細(xì)菌輕易引發(fā)角膜發(fā)生彌漫性、擴散快速灰白色液化性壞死病灶。角膜病專題知識專家講座第25頁

細(xì)菌毒素可引發(fā)虹膜睫狀體炎，形成前房積膿。若治療不及時，潰瘍快速發(fā)展，可致角膜穿孔，甚至化膿性眼內(nèi)炎。角膜病專題知識專家講座第26頁角膜接觸鏡所致葡萄球菌感染引發(fā)小潰瘍角膜中央部肺炎球菌性潰瘍伴前房積膿角膜病專題知識專家講座第27頁銅綠假單胞菌性角膜潰瘍快速發(fā)展角膜液化性壞死起病急，早期猛烈眼痛、畏光流淚，視力驟降、結(jié)膜混合充血結(jié)膜囊及前房內(nèi)大量黃綠色膿液角膜板層溶解壞死，二十四小時涉及全角膜，發(fā)生角膜壞死、穿破、眼內(nèi)容脫出或全眼球炎角膜病專題知識專家講座第28頁嚴(yán)重綠膿桿菌角膜潰瘍角膜病專題知識專家講座第29頁治療廣譜抗生素、高濃度頻繁滴眼：每5-30分鐘點藥一次，晚上涂抗生素眼膏。也可加結(jié)膜下注射每日散瞳潰瘍愈合后，可加微量糖皮質(zhì)激素瘢痕形成后可行角膜移植手術(shù)角膜病專題知識專家講座第30頁手術(shù)治療角膜清創(chuàng)術(shù)結(jié)膜瓣遮蓋角膜移植角膜移植術(shù)后綠膿桿菌性角膜潰瘍

術(shù)前術(shù)后金黃色葡萄球菌角膜潰瘍角膜病專題知識專家講座第31頁三、真菌性角膜炎

(fungalkeratatis)病因

致病真菌有鐮刀菌屬、念珠菌屬、曲霉菌屬、青霉菌屬及酵母菌等。易感原因：植物擦傷或異物局部長久使用甾體激素全身使用免疫抑制劑身體衰弱角膜病專題知識專家講座第32頁1、起病遲緩2、早期僅有異物感病程長3、自覺癥狀比細(xì)菌性輕體征較嚴(yán)重潰瘍形狀不規(guī)則呈灰白色表面稍隆起、

干燥并粗糙不平牙膏樣改變有時可見“偽足”或“衛(wèi)星灶”內(nèi)皮斑有粘稠前房積膿真菌對角膜穿透性強，可侵入眼內(nèi)造成真菌性眼內(nèi)炎。臨床表現(xiàn)角膜病專題知識專家講座第33頁角膜病專題知識專家講座第34頁鏡檢見真菌菌絲共焦顯微鏡見真菌菌絲植物損傷角膜后感染史，角膜病灶特征，潰瘍灶刮片找到菌絲、孢子或酵母狀菌體。培養(yǎng)分離到真菌。偶然有必要作角膜活檢加以證實。診斷角膜病專題知識專家講座第35頁治療

局部抗真菌藥品?？陕?lián)合全身用藥忌用皮質(zhì)類固醇。常規(guī)1%阿托品散瞳預(yù)防虹膜炎治療性角膜移植：潰瘍及鄰近不健康組織必須完全去除角膜病專題知識專家講座第36頁感染性角膜潰瘍細(xì)菌性病毒性真菌性病原體Gr+

或Gr--HSV-1HSV-2各種致病真菌

起病急,癥狀重起病緩，癥狀輕起病緩慢臨床潰瘍灶進展快點狀、樹枝狀潰瘍癥狀與體征倒置表現(xiàn)出現(xiàn)虹膜與角膜地圖狀角膜潰瘍病灶邊界粗糙內(nèi)皮炎并穿孔盤狀/基質(zhì)壞死易出現(xiàn)前房積膿試驗室細(xì)菌培養(yǎng)PCR檢測涂片找真菌檢查藥品敏感試驗真菌培養(yǎng)治療祛除病因，治療病原體，控制感染，角膜移植手術(shù)治療

角膜病專題知識專家講座第37頁四、棘阿米巴角膜炎

(acanthamoebakeratitis)由棘阿米巴原蟲感染引發(fā)。常因角膜接觸棘阿米巴污染水源尤其是經(jīng)過污染了接觸鏡或清潔鏡片藥液而感染發(fā)病。引發(fā)一個慢性、進行性和潰瘍性角膜炎。角膜病專題知識專家講座第38頁臨床表現(xiàn)單眼發(fā)病畏光、眼痛、流淚伴視力下降早期類似樹枝狀角膜炎，后期基質(zhì)混濁，周圍衛(wèi)星灶角膜病灶涂片染色找到棘阿米巴原蟲或培養(yǎng)出棘阿米巴，必要時做角膜活檢治療：咪唑類藥品+角膜移植術(shù)角膜病專題知識專家講座第39頁角膜病專題知識專家講座第40頁第四節(jié)、免疫性角膜病邊緣性角膜炎角膜基質(zhì)炎Mooren角膜潰瘍角膜病專題知識專家講座第41頁一、角膜基質(zhì)炎角膜基質(zhì)深層非化膿性炎癥。上皮層和基質(zhì)淺層不受影響，不形成潰瘍病因：病原菌所致本身免疫性反應(yīng)，先天梅毒最常見，結(jié)核、單純皰疹等亦可引發(fā)臨床表現(xiàn)：1、眼痛、畏光、流淚，視力顯著下降2、雙眼受累，基質(zhì)深層細(xì)胞浸潤和水腫，從周圍向

中央擴展，角膜增厚，呈毛玻璃狀，新生血管3、伴有虹膜睫狀體炎及其它全身癥狀治療：祛除病因，控制感染，治療并發(fā)癥角膜病專題知識專家講座第42頁二、蠶蝕性角膜潰瘍病因本身免疫性疾病臨床表現(xiàn)自發(fā)性、慢性、邊緣性、進行性、疼痛性潰瘍潰瘍邊緣呈淺掘狀，如同蠶蝕性進展伴新生血管病變重復(fù)，晚期可造成潰瘍穿孔治療1免疫抑制劑應(yīng)用2羊膜移植與板層角膜移植手術(shù)角膜病專題知識專家講座第43頁角膜病專題知識專家講座第44頁第五節(jié)、神經(jīng)源性角膜炎暴露性角膜炎神經(jīng)麻痹性角膜炎角膜病專題知識專家講座第45頁一、暴露性角膜炎病

因

角膜失去眼瞼保護而暴露，形成潰瘍常見于眼瞼缺損、眼球突出、瘢痕性外翻，面神經(jīng)麻痹、重度昏迷等臨床表現(xiàn)

1病變多位于角膜下方2眼表暴露，干眼癥狀3角膜感染或潰瘍治療

1治療原發(fā)病，去除暴露原因，保護角膜上皮2防治感染，閉合眼瞼。角膜病專題知識專家講座第46頁二、神經(jīng)麻痹性角膜炎病因

三叉神經(jīng)受損致角膜知覺與瞬目消失臨床表現(xiàn)

角膜上皮脫落，角膜化膿性感染、潰瘍、易穿孔；但患者無痛覺。治療：1治療原發(fā)病2人工淚液，眼膏等保護角膜上皮3瞼緣縫合術(shù)。角膜病專題知識專家講座第47頁第六節(jié)、角膜變性與營養(yǎng)不良

變性（Degeneration）組織結(jié)構(gòu)正常，但一些先期疾病引發(fā)各種繼發(fā)組織病理性改變。

營養(yǎng)不良（Dystrophy）與遺傳原因相關(guān)原發(fā)性病理性組織學(xué)異常改變。角膜病專題知識專家講座第48頁老年環(huán)角膜病專題知識專家講座第49頁邊緣性角膜變性臨床表現(xiàn)：普通無顯著疼痛、畏光，視力呈慢性進行性下降。好發(fā)于2、4、8及10點位，匯合后形成全周圍緣性角膜變薄擴張區(qū)域，通常厚度僅正常1/4～1/2，部分患者繼發(fā)輕微創(chuàng)傷而穿孔。治療：激素類滴眼液/手術(shù)治療角膜病專題知識專家講座第50頁帶狀角膜變性角膜病專題知識專家講座第51頁大泡性角膜病變角膜病專題知識專家講座第52頁角膜營養(yǎng)不良1.上皮基底膜營養(yǎng)不良：地圖-點狀-指紋狀角膜營養(yǎng)不良2.基質(zhì)層營養(yǎng)不良：顆粒狀角膜營養(yǎng)不良3.后部營養(yǎng)不良：Fuch角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良角膜病專題知識專家講座第53頁上皮基底膜營養(yǎng)不良角膜病專題知識專家講座第54頁顆粒狀角膜營養(yǎng)不良角膜病專題知識專家講座第55頁Fuch角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良角膜病專題知識專家講座第56頁第七節(jié)、角膜先天異常一、大角膜二、小角膜三、圓錐角膜四