醫(yī)療質量管理的七大工具

冕寧漫水灣友松醫(yī)院醫(yī)療質量管理七大工具醫(yī)療質量管理的七大工具第1頁4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室質量管理人員能夠應用全方面質量管理原理，經過適宜質量管理改進方法及質量管理技術工具開展連續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則()醫(yī)療質量管理的七大工具第2頁4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領導接收全方面質量管理培訓與教育，最少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理慣用技術工具，改進質量管理工作?！荆谩?．醫(yī)院領導與職能部門管理人員接收全方面質量管理培訓與教育。2．醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一個及以上管理慣用技術工具?！荆隆糠稀埃谩?，職能部門用1-2件臨床近期事實說明，能將管理工具利用于日常質量管理活動?！荆痢糠稀埃隆?，最少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，表達臨床、醫(yī)技連續(xù)改進成效。二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則()醫(yī)療質量管理的七大工具第3頁4．2．5．2各科室質量與安全管理小組組員，含有相關質量管理技能，開展質量管理工作?！荆谩扛髋R床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接收質量管理相關技能培訓?！荆隆糠稀埃谩?，有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動臨床科室>40%?！荆痢糠稀埃隆?，有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動臨床、醫(yī)技科室>60%，科室管理工作有連續(xù)改進。二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則()醫(yī)療質量管理的七大工具第4頁相對于數(shù)量而言，表達價值和性能指標質量評價是相正確性能/價格比不一樣時期，不一樣環(huán)境對質量要求不一樣高質量：高性價比，優(yōu)于平均價格水平性能。質量定義醫(yī)療質量管理的七大工具第5頁醫(yī)院質量醫(yī)院質量=技術質量+功效質量=醫(yī)療效果+病人滿意醫(yī)院質量概念特異性醫(yī)學服務-------診療、治療、護理、康復、保健、預防……

非特異性醫(yī)學服務-------營養(yǎng)衛(wèi)生、心理、生活服務……醫(yī)療質量管理的七大工具第6頁醫(yī)療質量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務優(yōu)劣程度狹義醫(yī)療質量：醫(yī)療服務及時性、有效性、安全性。廣義醫(yī)療質量：醫(yī)療服務及時性、有效性、安全性，還強調患者滿意度、工作效率、醫(yī)療技術、經濟效果（投入/產出比）、醫(yī)療連續(xù)性、系統(tǒng)性……醫(yī)療質量概念醫(yī)療質量管理的七大工具第7頁降低浪費減低成本提升效率加強企業(yè)競爭能力質量管理意義醫(yī)療質量管理的七大工具第8頁質量策劃質量控制質量改進質量管理三步曲醫(yī)療質量管理的七大工具第9頁質量策劃致力于制訂質量目標并要求必要運行過程和相關資源以實現(xiàn)質量目標質量控制致力于滿足質量要求能力質量改進致力于增強質量要求能力質量管理三步曲區(qū)分醫(yī)療質量管理的七大工具第10頁質量管理步驟醫(yī)療質量管理的七大工具第11頁了解QC管理工具種類及慣用七大手法掌握QC七大手法制作方法熟練利用QC七大手法處理問題目標QC：qualitycontrol質量控制醫(yī)療質量管理的七大工具第12頁七種管理工具“挑刺”“戴明環(huán)”解題醫(yī)療質量管理的七大工具第13頁質量管理工具種類源于基層，產生于班組，是基層員工，圍繞企業(yè)方針目標或現(xiàn)場存在問題而組織起來開展活動”小組QCCTQMPDCA對一個組織，以質量為中心，全員參加為基礎管理方法

醫(yī)療質量管理的七大工具第14頁戴明環(huán)(PDCA循環(huán))，是美國質量管理教授戴明博士提出，是全方面質量管理所應遵照科學程序PDCA含義：PDCA起源P（PLAN）--計劃；D（Do)--執(zhí)行；C（CHECK)--檢驗；A（Action)--行動醫(yī)療質量管理的七大工具第15頁PDCA四階段、八步驟醫(yī)療質量管理的七大工具第16頁PDCA循環(huán)四個特點周而復始大環(huán)帶小環(huán)階梯式上升利用統(tǒng)計工具大循環(huán)套小循環(huán)醫(yī)療質量管理的七大工具第17頁分析現(xiàn)實狀況，發(fā)覺問題；分析問題中各種影響原因；分析影響問題主要原因，并設置目標；針對主要原因，制訂處理辦法；PDCA循環(huán)8個步驟D階段C階段A階段P階段按辦法計劃要求去做把執(zhí)行結果與要求到達目標進行對比標準化；發(fā)覺新問題，把沒有處理或新出現(xiàn)問題轉入下一個PDCA循環(huán)中去處理。醫(yī)療質量管理的七大工具第18頁PDCA循環(huán)慣用七種工具PDCA分層法因果圖(魚骨圖)檢驗表排列圖(柏拉圖)直方圖散布圖(相關圖)控制圖(管理圖)流程圖也是慣用工具醫(yī)療質量管理的七大工具第19頁魚骨圖由日本管理大師石川馨先生創(chuàng)造，故又稱石川圖。魚骨圖是一個發(fā)覺問題“根本原因”方法，也能夠稱為“特征要因圖”或“因果圖”。經過魚骨圖分析法，我們能夠找到造成最終止果各個方面原因，并可從更深層次挖掘更細微影響原因，從而層次分明、條理清楚地整理出問題整體框架，并依據(jù)分析結果，制訂出目標明確、定性準確合理處理方案。魚骨圖概念醫(yī)療質量管理的七大工具第20頁魚骨圖概念大骨小骨中骨主骨特性原因（原因）特征（結果）原因（原因）特征（結果）特性主骨大骨中骨小骨注意常量（C）、變量（X）、噪音（N）區(qū)分醫(yī)療質量管理的七大工具第21頁影響質量問題主要原因，通常有5個方面：即

人、機、料、法、環(huán)要充分發(fā)揚民主，召集相關人員，集思廣益。原因分析應該細到能采取辦法為止。繪制魚骨圖時注意事項醫(yī)療質量管理的七大工具第22頁1.理念性規(guī)則

a.不提出批評

b.沒有偏見

c.重復順從他人想法（搭便車）2.實踐性規(guī)則

a.依次講話

b.每一輪發(fā)表一個想法

c.能夠放棄講話機會

d.不要對你想法進行解釋頭腦風暴法兩套規(guī)則醫(yī)療質量管理的七大工具第23頁患者安全業(yè)務人員素質人員責任心業(yè)務人員數(shù)量溝通管理人員事項Analyze手術麻醉

危急值病房

病床操作常規(guī)安全計劃安全目標等候區(qū)身份手衛(wèi)生環(huán)境要求安全教育

規(guī)章制度安全流程設備人員藥材患者人數(shù)患者病情信息設備治療設備檢驗設備醫(yī)療耗材相關藥品監(jiān)護人、陪人Analyze血液制品患者年紀醫(yī)療質量管理的七大工具第24頁PDCA循環(huán)利用實例醫(yī)療質量管理的七大工具第25頁挑刺：利用魚骨圖找出問題產生原因1、查明我們當前要處理是什么樣問題，含有什么特征--問題：出院帶藥種類過多→反應住院期間用藥情況→影響患者出院后用藥→不合理用藥成為魚骨圖“魚頭”2、派遣調查小組對醫(yī)院信息系統(tǒng)、出院帶藥病歷等信息進行匯總→使用魚骨圖分析方法--頭腦風暴法，組織相關人員對臨床用藥現(xiàn)實狀況實際情況進行分析，將造成此情況全部相關原因進行初步總結、分類，為充實魚骨圖做準備3、魚骨圖主骨原因可分為兩大類進行劃分，如生產制造業(yè)可按“人機料法環(huán)”進行劃分；管理類問題從“人、事、時、地、物”層別劃分。此案例中，我們按照科室管理、醫(yī)院管理、醫(yī)生原因、外部環(huán)境等主骨原因進行分類。并將頭腦風暴法所總結相關原因依照與主骨原因關聯(lián)性填入次級“子骨”，形成二級魚骨圖。案例：出院帶藥種類多醫(yī)療質量管理的七大工具第26頁案例：出院帶藥種類多科室管理醫(yī)生原因醫(yī)院管理外部環(huán)境不合理用藥重視不足沒有形成良好學習氣氛對藥品適應證不了解趨利考評不嚴格管理辦法沒有及時跟進培訓、討論不及時，重視不足社會原因從魚骨分析圖中可清楚看出，各項形成不合理用藥原因按關聯(lián)性分布，形成問題根本原因已清楚顯示在魚骨圖中。醫(yī)療質量管理的七大工具第27頁解題：利用PDCA處理已分析清楚問題Plan：以出院帶藥為切入點，發(fā)覺臨床用藥存在問題，采取辦法加以規(guī)范。Do：自3月開始，每個月對全院出院帶藥情況進行橫斷面調查、分析，發(fā)覺問題反饋臨床科室。Check：經過檢驗、反饋、考評，部分藥品使用得到一定規(guī)范。PPI類藥品使用適應證掌握不嚴格，改進效果不顯著。Action：開啟臨床用藥預警機制，對用量出現(xiàn)異常增加藥品暫停臨床使用。并召開藥事委員會，對PPI類藥品使用進行專題討論。案例：出院帶藥種類多醫(yī)療質量管理的七大工具第28頁案例：出院帶藥種類多開啟臨床用藥預警機制，對PPI專題討論以出院帶藥為切入點，發(fā)覺臨床用藥存在問題，采取辦法加以規(guī)范PPI類藥品適應證掌握不嚴格，提醒后改進效果不顯著自3月開始，每個月對出院帶藥情況進行檢驗、分析，反饋臨床科室ActPlanDoCheck醫(yī)療質量管理的七大工具第29頁案例：病案歸檔不及時從思想上對此工作不重視科室管理醫(yī)生原因醫(yī)院管理外部環(huán)境病歷歸檔不及時科主任重視不足各級醫(yī)生工作效率觀念差從思想上對此工作不重視個人工作能力和工作習慣考評不嚴格沒有給臨床科室明確信息管理缺乏連續(xù)性工作量大，一級醫(yī)生書寫負擔過重醫(yī)療質量管理的七大工具第30頁排列圖是查清影響質量關鍵原因一個統(tǒng)計圖形，又叫主次原因排列圖，巴雷特圖，柏拉圖。它是找出影響醫(yī)療服務質量存在主要問題一個有效方法。經過排列圖，就能從影響服務質量許多原因中，找出影響服務質量主要素。排列圖用雙直角坐標系表示，左邊縱坐標表示頻數(shù)，右邊縱坐標表示頻率.分析線表示累積頻率，橫坐標表示影響質量各項原因，按影響程度大?。闯霈F(xiàn)頻數(shù)多少）從左到右排列，經過對排列圖觀察分析能夠抓住影響質量主要原因。排列圖概念醫(yī)療質量管理的七大工具第31頁1、將要處置事，以情況（現(xiàn)象）或原因加以層別。2、左縱軸表示問題發(fā)生次數(shù)（頻次），右縱軸表示問題累積百分率。3、決定搜集資料期間，自何時至何時，作為排列圖資料依據(jù)。4、各情況（現(xiàn)象）依照大小順位左至右排列在橫軸上。5、繪上柱狀圖。6、連接累積曲線（巴雷特曲線、排列曲線）。排列圖繪制方法醫(yī)療質量管理的七大工具第32頁排列圖樣圖巴雷特曲線醫(yī)療質量管理的七大工具第33頁排列圖原因發(fā)生次數(shù)%累計%發(fā)錯藥6645.5145.51打錯針5336.5582.06燙傷117.5989.65跌倒53.4593.10注射化膿32.0795.17壓瘡32.0797.24其它42.76100.00合計145100.00——護理差錯原因數(shù)據(jù)表·100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0醫(yī)療質量管理的七大工具第34頁1、排列圖是將影響原因按其數(shù)據(jù)大小，影響主次排列。按習慣使用方法，通常把累計百分比分為三類。在80%、90%處繪兩條橫線，把圖分為三個區(qū)域。累計百分比<80%是關鍵原因(主要原因)；80%-90%是主要原因(次主要原因)；>90%是次要原因。2、普通來說，關鍵(主要)原因最好是一、二個，如多于三個，就失去了“找主要矛盾”，“找主要少數(shù)”意義。3、排列圖左邊縱坐標標度，是用來進行評價尺度，慣用次數(shù)、件數(shù)等表示，終究用什么標度(指標)表示，無統(tǒng)一要求，以更加好地尋找“關鍵原因”為準。4、為防止橫軸變得過長，不利于尋找關鍵(主要)原因，通常把普通性項目并入“其它”項目內，放在橫軸最末端。5、選定關鍵(主要)原因，采取對應辦法后，為檢驗辦法效果，可重新繪制主次原因排列圖，進行驗證比較。應用排列圖注意事項醫(yī)療質量管理的七大工具第35頁PDCA循環(huán)利用實例醫(yī)療質量管理的七大工具第36頁二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則()3.6.1有臨床“危急值”匯報制度與流程，確定“危急值”項目3.6.1.1依據(jù)醫(yī)院實際情況建立“危急值”管理制度與工作流程3.6.2.1★嚴格執(zhí)行“危急值”匯報制度與流程舉例：危急值管理PDCA連續(xù)改進醫(yī)療質量管理的七大工具第37頁檢驗科危急值管理制度以下：

檢驗科在發(fā)覺出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設備正常情況下，馬上復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，馬上電話通知臨床，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細統(tǒng)計，統(tǒng)計上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)絡人、聯(lián)絡電話、聯(lián)絡時間（min）、匯報人、備注等項目。舉例：危急值管理PDCA連續(xù)改進醫(yī)療質量管理的七大工具第38頁臨床科室危急值管理制度以下：

臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制訂危急值登記本，登記內容包含檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科匯報人名字，接電話人員署名及時間，匯報醫(yī)師署名及時間，處理方法，效果評定等。醫(yī)務科不定時組織醫(yī)院質量管理小組組員進行檢驗。舉例：危急值管理PDCA連續(xù)改進醫(yī)療質量管理的七大工具第39頁某院5月份制訂了危機值管理相關要求及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)覺還存在危機值管理執(zhí)行不到位情況,比如存在檢驗危急值未能及時處理情況而造成病人家眷投訴及糾紛(發(fā)覺問題).(經統(tǒng)計,漏報率在3%左右.)舉例：危急值管理PDCA連續(xù)改進醫(yī)療質量管理的七大工具第40頁Plan分析問題產生原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護士長等人員召開會議，討論問題產生原因，并作好統(tǒng)計(頭腦風暴法)。PDCA利用醫(yī)療質量管理的七大工具第41頁列出全部原因:1.人員擔心(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引發(fā)足夠重視(8)6.流程存在缺點(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺乏溝通(9)Plan分析危機值管理不到位原因醫(yī)療質量管理的七大工具第42頁Plan柏拉圖(Pareto)醫(yī)療質量管理的七大工具第43頁危急值管理PDCA連續(xù)改進效果評價，依據(jù)效果將流程標準化推廣，危急值管理制度補充。發(fā)覺問題，分析問題，制訂目標，計劃，設計流程設計表單，進行危機值檢驗，督促工作醫(yī)護培訓、危機值考評、檢驗科與臨床科室、定時溝通ActPlanDoCheck將有限精力放在最主要原因上。醫(yī)療質量管理的七大工具第44頁控制圖也叫管理圖，管制圖。利用這種畫有控制界限圖形來反應醫(yī)療服務過程中質量監(jiān)控指標動態(tài)改變，能夠及時了解醫(yī)療服務質量情況，方便發(fā)覺問題，分析原因，采取辦法，進行控制控制圖醫(yī)療質量管理的七大工具第45頁橫坐標表示發(fā)生事件，縱坐標表示質量要求值。與橫坐標并行有三條線中間一條實線叫中心線(CL)或均線(AverageLine)中心線上面一條虛線叫上控制線(UCL)，下面一條虛線叫下控制線(LCL)，分別由均數(shù)3倍標準差或標準誤確定?？刂茍D基本格式········質量特征數(shù)據(jù)取樣號或取樣時間控制上界UCL中心線CL控制下界LCL有異常情況醫(yī)療質量管理的七大工具第46頁查檢表（CheckList）是在搜集數(shù)據(jù)過程中設計一個表格，是用來統(tǒng)計醫(yī)院運行管理事實和分析事實統(tǒng)計表，它將相關診療活動數(shù)據(jù)和預定搜集數(shù)據(jù)系統(tǒng)地加以匯總，方便于對醫(yī)院運行現(xiàn)況掌握與了解什么是查檢表(What)醫(yī)療質量管理的七大工具第47頁日常管理：醫(yī)療質量管理項目標點檢，以了解醫(yī)療設備是否安全、操作標準是否被恪守；尤其調查：為了解診療活動出現(xiàn)某個問題原因，發(fā)覺改進點所進行點檢。取得統(tǒng)計：為了寫醫(yī)院品管圈活動匯報所進行數(shù)據(jù)搜集和核查。為何要使用查檢表(Why)醫(yī)療質量管理的七大工具第48頁登記簡單一目了然，需要查檢事項必須清楚陳說資料不會遺漏，有備忘功效查檢表特點醫(yī)療質量管理的七大工具第49頁先確認目標所在決定統(tǒng)計項目決定統(tǒng)計格式在記欄中統(tǒng)計資料條件、查核場所、工程、時間、日期、統(tǒng)計者等在欄外將檢驗方法、統(tǒng)計注意事項記下，方便任何人立刻能夠準確無誤地使用此表應用查檢表注意事項醫(yī)療質量管理的七大工具第50頁查檢表查檢項目查檢日期累計3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日藥價太貴5327320不認同醫(yī)生處方4528423取藥等候時間太長112217醫(yī)生服務態(tài)度不好1

21

4窗口人員服務態(tài)度不好1

2

3其他21339合計141010211166例：經過問題樹法了解“門診病人未領藥原因”，設計適當查檢表，來確認是否真為主要原因，下列圖所表示：數(shù)據(jù)搜集時間：3月1日~3月5日。搜集地點：醫(yī)院門診辦公室。查檢人員：質量檢測小組組員。搜集方式：經過醫(yī)院HIS系統(tǒng)調集數(shù)據(jù)，對未領藥門診患者進行電話回訪。醫(yī)療質量管理的七大工具第51頁直方圖（Histogram）是將所搜集數(shù)據(jù)、特征或結果值，在橫軸上用一定范圍區(qū)分成幾個相等區(qū)間，將各區(qū)間內測定值所出現(xiàn)次數(shù)累積起來面積，用柱形表示圖形。所以，也能夠叫做柱形圖。什么是直方圖(What)醫(yī)療質量管理的七大工具第52頁作直方圖目標就是經過現(xiàn)察圖形狀，判斷工作過程是否穩(wěn)定，預測工作過程質量。詳細來說，其目標有：（一）能夠評價工作能力；

（二）調查是否混入兩個以上不一樣群體；

（三）測定分配中心或平均值；

（四）測定分散范圍或差異；

（五）計算不良率；（六）測定有沒有假數(shù)據(jù)；

（七）制訂規(guī)格界限為何要使用直方圖(Why)醫(yī)療質量管理的七大工具第53頁搜集數(shù)據(jù)找出數(shù)據(jù)中最大值L、最小值S和極差R確定數(shù)據(jù)大致分組數(shù)K確定各組組距計算各組上、下限計算各組中心值bi制作頻數(shù)（頻率）分布表繪制直方圖直方圖繪制方法醫(yī)療質量管理的七大工具第54頁直