經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）護(hù)理經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第1頁患者盛某某，女性，40歲，已婚，漢族主訴：診療“肝硬化食管胃底靜脈曲張”2個(gè)月，嘔血2小時(shí)于02月20日14時(shí)55分入院病歷資料經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第2頁

入院后：消化內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，禁食水，心電綜合檢測，抑酸、降低門脈壓、止血、抗感染、營養(yǎng)支持及補(bǔ)液治療并完善各項(xiàng)檢驗(yàn)。

年2月23日，患者胸腹CT：肝硬化側(cè)支循環(huán)形成食管胃底靜脈曲張，脾大，肝多發(fā)小囊腫，雙腎多發(fā)囊腫。年3月5日，患者完善術(shù)前檢驗(yàn)，無手術(shù)禁忌癥，定于明日行TIPS手術(shù)，以改進(jìn)患者門靜脈高壓及相關(guān)并發(fā)癥。診療經(jīng)過經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第3頁定義經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)術(shù)是在門靜脈屬支與腔靜脈間置入可擴(kuò)張金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，降低門靜脈壓力，降低或消除由門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水等。TIPS對急診出血控制率為88%-100%，術(shù)后腹水消失率為70%-75%，TIPS技術(shù)創(chuàng)傷小，適應(yīng)證廣，并發(fā)癥少，近期療效與外科分流術(shù)相近，降低門靜脈壓可靠，有較為遼闊應(yīng)用前景和主要臨床價(jià)值經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第4頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——原理、結(jié)構(gòu)Hepaticvein肝靜脈

Shunt分流器

Portalvein門靜脈Liver肝臟Spleen脾臟選擇肝靜脈與門靜脈主干中距離最近兩支，普通肝右或肝中與門脈右支，穿刺成功后將導(dǎo)絲插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，將通道擴(kuò)張至8～12mm，置入網(wǎng)狀支架，要求支架能覆蓋全通道。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第5頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——效果、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)經(jīng)過4～7天后，部分肝硬化患者肝功效得到改進(jìn)，腹水減輕或消失，內(nèi)鏡檢驗(yàn)食管胃底靜脈曲張大為減輕或消失。技術(shù)可行、療效確切、創(chuàng)傷小、分流和斷流并舉優(yōu)點(diǎn)。肝硬化肝內(nèi)網(wǎng)狀支架易脫落，建立通道也易于阻塞，重復(fù)肝穿易造成肝內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺門脈系統(tǒng)血栓形成，繼發(fā)腹腔大出血等并發(fā)癥缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)效果經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第6頁適應(yīng)癥食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者；中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時(shí)有破裂出血危險(xiǎn)者；門脈高壓所致頑固性腹水；肝硬化并發(fā)腎功效不良者。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——適應(yīng)癥及擴(kuò)展適應(yīng)證擴(kuò)展無須考慮有沒有硬化治療病史；難治性腹水如腎功效尚可,TIPS后可獲90%療效；等候肝移植期間；小兒門脈高壓(優(yōu)于內(nèi)窺鏡治療)；門脈高壓合并脾功效亢進(jìn)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第7頁

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——禁忌癥1．絕對禁忌證：未被證實(shí)肝硬化門靜脈高壓。2．相對禁忌證：腎功效不全；嚴(yán)重右心功效衰竭；中度肺動(dòng)脈高壓；嚴(yán)重凝血障礙；未控制肝內(nèi)或全身感染；膽道梗阻；多囊肝；廣泛原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤門靜脈海綿樣變經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第8頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作步驟球囊擴(kuò)張分流道調(diào)整內(nèi)支架經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第9頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——分流前后對比經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第10頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPS)——護(hù)理辦法（術(shù)前護(hù)理）術(shù)前檢驗(yàn)①化驗(yàn)檢驗(yàn)：血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)原時(shí)間，肝腎功效、電解質(zhì)、血糖及血氨。②腹部增強(qiáng)CT，了解肝、門、脾、腔靜脈通暢情況及肝、門靜脈解剖③內(nèi)窺鏡或上消化道造影，了解食管靜脈曲張程度，排除其它疾患。④心臟超聲，了解心功效情況，并完善肺功效檢驗(yàn)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第11頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPS)——護(hù)理辦法（術(shù)前護(hù)理）術(shù)前病人準(zhǔn)備術(shù)前1-2天訓(xùn)練病人床上大小便方法，正確使用便器同時(shí)重復(fù)練習(xí)呼氣后屏氣動(dòng)作，以配合手術(shù)。留置靜脈針于左側(cè)前臂術(shù)前30min監(jiān)測心率、血壓、脈搏及呼吸情況，并結(jié)合患者情況，必要時(shí)給予止痛、鎮(zhèn)靜處理

備皮：做好穿刺部位皮膚準(zhǔn)備(頸部：上至耳垂，下至腋窩，前至胸骨正中，后至頸椎棘突；腹股溝：上至臍部，下至大腿l二1／3，包含會(huì)陰)通知患者術(shù)前6—8h禁食水，防止術(shù)中嘔吐經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第12頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——護(hù)理辦法（術(shù)后護(hù)理）術(shù)后護(hù)理

穿刺部位觀察及護(hù)理術(shù)后體位飲食管理病情觀察

加強(qiáng)心理指導(dǎo)

保持大便通暢，遵醫(yī)囑予緩瀉藥品口服

做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理抗凝治療保持正常體位對手術(shù)成功非常主要，取平臥位，絕對臥床休息24h，48h內(nèi)限制活動(dòng)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)。穿刺點(diǎn)予壓迫器加壓包扎，頸部制動(dòng)8~12h并觀察穿刺點(diǎn)有沒有滲血，紅腫，敷料是否清潔，干燥，固定術(shù)后禁食6h，酌情給予高熱量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣流質(zhì)飲食，限制蛋白攝入，1周內(nèi)禁止高蛋白飲食。支架狹窄和閉塞是TIPS術(shù)后中遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥，抗凝治療在預(yù)防分流道狹窄或閉塞有著至關(guān)主要作用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第13頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——并發(fā)癥觀察及護(hù)理并發(fā)癥觀察及護(hù)理血氨升高及肝性腦病出血膽血癥發(fā)燒分流道狹窄或阻塞肝功效損害分流道血栓形成t經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第14頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——并發(fā)癥觀察及護(hù)理并發(fā)癥觀察及護(hù)理血氨升高及肝性腦病tips手術(shù)后發(fā)生肝性腦病主要原因?yàn)殚T體分流后部分血液不經(jīng)肝臟代謝而直接進(jìn)入體循環(huán)造成精神系統(tǒng)狀．文件報(bào)道發(fā)生率為5％一35％，應(yīng)每日觀察精神行為有沒有異常、精神狀態(tài)是否異常，注意飲食，禁高蛋白，遵醫(yī)囑給予食醋灌腸、降低氨生成，保持大便通經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第15頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——并發(fā)癥觀察及護(hù)理并發(fā)癥觀察及護(hù)理出血腹腔內(nèi)大出血發(fā)生與手術(shù)操作、患者低凝狀態(tài)以及術(shù)后抗凝相關(guān)。對此，護(hù)理人員在患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，包含血壓、呼吸、脈搏、尿量等，隨時(shí)保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性狀，統(tǒng)計(jì)引流液量及速度改變等。若患者尿液清亮，提醒手術(shù)中肝功效無損傷；若尿液顏色深，多提醒肝功效損傷或加重。另外，囑患者術(shù)后24h大小便在床上進(jìn)行，遲緩翻身，切勿用力排便或咳嗽而引發(fā)自發(fā)性出血等。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第16頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——并發(fā)癥觀察及護(hù)理并發(fā)癥觀察及護(hù)理分流道狹窄或阻塞

術(shù)后分流道狹窄和阻塞往往直接影響到TIPS介入治療術(shù)遠(yuǎn)期療效。有研究發(fā)覺，患者術(shù)后1年內(nèi)分流道狹窄、阻塞發(fā)生率為18％一46％。護(hù)理人員在術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有沒有出血傾向，比如牙齦出血、皮膚瘀斑、便血、鼻衄等。同時(shí)，應(yīng)親密監(jiān)測患者凝血時(shí)間，以預(yù)防因使用抗凝劑造成出血發(fā)生，保持凝血酶原時(shí)間在正常值1．5倍范圍中。另外，應(yīng)囑患者防止刺傷發(fā)生，在輸液、注射過程中操作應(yīng)小心，防止出現(xiàn)血腫或出血。有學(xué)者指出，TIPS介入治療后患者應(yīng)定時(shí)復(fù)查，每3—6月復(fù)查1次，以保障遠(yuǎn)期療效經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS的護(hù)理第17頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——出院指導(dǎo)定時(shí)到醫(yī)院檢驗(yàn)分流通道通暢情況，如出現(xiàn)嘔血、黑便、腹脹等情況馬上到醫(yī)院就診；強(qiáng)調(diào)勿