病生水電解質(zhì)紊亂專家講座

某男性患者主訴：因嘔吐、腹瀉伴發(fā)燒

4

天住院?；颊咦允鲭m口渴厲害但飲水即吐。查體：體溫38.2

℃，呼吸、脈搏正常，血壓

14.7/10.7kPa（

110/80mmHg

），有煩躁不安，口唇干裂。尿量約

700ml/d

。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血清鈉

150mmol/L

，尿鈉

25mmol/L

。治療經(jīng)過：給予靜脈滴注

5%

葡萄糖溶液（

3000ml/d

）和抗生素等。

2

天后，情況不見好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏加緊，尿量較前更少，血壓

9.6/6.7kPa

（

72/50

mmHg

），血清鈉122

mmol/L

，尿鈉

8

mmol/L

。病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第1頁水、電解質(zhì)代謝紊亂病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第2頁第一節(jié)水電解質(zhì)平衡正常代謝第二節(jié)水鈉代謝紊亂第三節(jié)鉀代謝紊亂病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第3頁第一節(jié)水電解質(zhì)正常代謝體液容量和分布

體液電解質(zhì)成份

體液滲透壓

電解質(zhì)生理功效和鈉平衡水生理功效和水平衡★體液容量及滲透壓調(diào)整病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第4頁第一節(jié)水電解質(zhì)平衡調(diào)整

體液容量和分布

體液電解質(zhì)成份

體液滲透壓

電解質(zhì)生理功效和鈉平衡水生理功效和水平衡★體液容量及滲透壓調(diào)整病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第5頁體液是由水和溶解于其中電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)等組成。體液組成了人體內(nèi)環(huán)境，是溝通組織細(xì)胞之間和機(jī)體與外界環(huán)境之間媒介。病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第6頁

60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%成人體液含量占細(xì)胞膜劃分Cap膜劃分1.體液容量和分布細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第7頁體液容量和分布及其影響原因體液占體重百分比（%）正常瘦胖成年男性607050成年女性506042嬰幼兒708060誰對(duì)體液損失耐受性更高？病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第8頁1.體液容量和分布病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第9頁第一節(jié)水電解質(zhì)平衡調(diào)整

體液容量和分布

體液中電解質(zhì)成份

體液滲透壓

電解質(zhì)生理功效和鈉平衡水生理功效和水平衡★體液容量及滲透壓調(diào)整病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第10頁二.體液電解質(zhì)成份血管內(nèi)外（組織液和血漿）電解質(zhì)能夠自由透過血管壁蛋白不能夠？細(xì)胞內(nèi)外（組織液和細(xì)胞內(nèi)液）電解質(zhì)不能夠自由透過細(xì)胞膜蛋白不能夠？細(xì)胞膜和血管壁通透性病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第11頁二.體液電解質(zhì)成份細(xì)胞內(nèi)、外液中電解質(zhì)差異主要陽離子主要陰離子細(xì)胞外液（組織液和血漿）Na+Cl-HCO3-細(xì)胞內(nèi)液K+HPO42-蛋白質(zhì)病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第12頁第一節(jié)水電解質(zhì)平衡調(diào)整

體液容量和分布

體液電解質(zhì)成份

體液滲透壓

電解質(zhì)生理功效和鈉平衡水生理功效和水平衡★體液容量及滲透壓調(diào)整病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第13頁決定水經(jīng)過生物膜擴(kuò)散(滲透)程度。取決于體液中溶質(zhì)分子或離子數(shù)目95%由單價(jià)離子正常血漿滲透壓＝280-310mmol/L2倍血鈉濃度140mmol/L=血漿滲透壓三、體液滲透壓病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第14頁289291285離子濃度細(xì)胞內(nèi)滲透壓主要取決于：K+細(xì)胞外滲透壓主要取決于：Na+細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第15頁血管內(nèi)外（組織液和血漿）電解質(zhì)能夠自由透過血管壁蛋白不能夠膠體滲透壓細(xì)胞內(nèi)外（組織液和細(xì)胞內(nèi)液）電解質(zhì)不能夠自由透過細(xì)胞膜蛋白不能夠晶體滲透壓細(xì)胞內(nèi)液組織液血漿晶體滲透壓膠體滲透壓細(xì)胞膜血管壁三、體液滲透壓病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第16頁第一節(jié)水電解質(zhì)平衡調(diào)整

體液容量和分布

體液電解質(zhì)成份

體液滲透壓

電解質(zhì)生理功效和鈉平衡★體液容量及滲透壓調(diào)整水生理功效和水平衡病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第17頁1.促進(jìn)物質(zhì)代謝2.調(diào)整體溫比熱大、蒸發(fā)燒大、流動(dòng)性大3.潤滑作用關(guān)節(jié)液、淚液、胸腹腔漿液4.游離水和結(jié)合水心臟含水79%，血液含水83%水生理功效病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第18頁攝入量ml排出量ml飲水1000-1500尿量

1000-1500（500）食物水700呼吸排出350代謝水300皮膚蒸發(fā)

500糞便150累計(jì)：-2500累計(jì)：-2500（1500）水平衡病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第19頁第一節(jié)水電解質(zhì)平衡調(diào)整

體液容量和分布

體液電解質(zhì)成份

體液滲透壓

水平衡★體液容量及滲透壓調(diào)整

電解質(zhì)生理功效和鈉平衡病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第20頁電解質(zhì)主要功效是：維持體液滲透壓平衡、酸堿平衡

維持細(xì)胞靜息電位、參加動(dòng)作電位

參加新陳代謝、生理功效活動(dòng)細(xì)胞外液中最主要陽離子：Na+起源：食鹽；去路：經(jīng)腎排出；血清濃度：130-150mmol/L特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃不排病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第21頁第一節(jié)水電解質(zhì)平衡調(diào)整

體液容量和分布

體液電解質(zhì)成份

體液滲透壓

水平衡★體液容量及滲透壓調(diào)整

電解質(zhì)生理功效和鈉平衡病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第22頁水和電解質(zhì)平衡指體液容量、電解質(zhì)濃度和滲透壓保持在相對(duì)恒定范圍內(nèi)。經(jīng)過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)整實(shí)現(xiàn)。水和電解質(zhì)平衡調(diào)整病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第23頁（一）口渴中樞*血漿滲透壓↑血容量↓血管擔(dān)心素Ⅱ↑口渴中樞興奮渴感消失解剖位置：下丘腦視上核側(cè)面，與滲透壓感受器鄰近病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第24頁（二）抗利尿激素*細(xì)胞外液滲透壓↑滲透壓感受器ADH↑腎遠(yuǎn)曲小管集合管重吸收水↑細(xì)胞外液滲透壓↓血容量↓容量感受器產(chǎn)生、儲(chǔ)存部位：下丘腦視上核、神經(jīng)垂體血壓↓壓力感受器（—）病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第25頁（三）醛固酮*循環(huán)血量↓腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)醛固酮↑腎遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收Na+,水↑細(xì)胞外液容量增加↑血Na+↓血K+↑產(chǎn)生部位：腎上腺皮質(zhì)球狀帶（—）病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第26頁（四）心房肽（心房鈉尿肽ANP）血容量增加血Na增高血管擔(dān)心素增多降低腎素分泌抑制醛固酮分泌反抗血管擔(dān)心素抑制醛固酮保Na作用心房肽心房肌細(xì)胞合成和釋放RAAS病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第27頁（四）水通道蛋白（AQP）種類多，分布廣，參加全身水代謝。ADHV2RAQP2AQP3、4H2OH2O集合管上皮細(xì)胞管腔面基底面病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第28頁水和電解質(zhì)平衡調(diào)整口渴中樞抗利尿激素醛固酮心房肽（心房鈉尿肽ANP）水通道蛋白（AQP）容量滲透壓病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第29頁★第二節(jié)水鈉代謝紊亂

1、脫水

1.1高滲性脫水

1.2低滲性脫水

2、水中毒

1.3等滲性脫水

3、水腫病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第30頁水鈉代謝障礙分類細(xì)胞外液↓細(xì)胞外液↑細(xì)胞外液―血Na濃度↓低滲性脫水*低血鈉性體液容量降低低容量性低鈉血癥水中毒*低血鈉性體液容量增多高容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥血Na濃度↑高滲性脫水*高血鈉性體液容量降低低容量性高鈉血癥鹽中毒高血鈉性體液容量增多高容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥血Na濃度―等滲性脫水*正常血鈉性體液容量降低等滲性脫水水腫*正常血鈉性體液容量增多水腫正常病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第31頁第二節(jié)水鈉代謝紊亂

1、脫水

1.1高滲性脫水

1.2低滲性脫水

2、水中毒

1.3等滲性脫水

3、水腫病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第32頁高滲性脫水失水>失鈉低容量性高鈉血癥血清鈉濃度﹥150mmol/L血漿滲透壓﹥310mmol/L病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第33頁1.水?dāng)z入不足：無水可飲、不想飲水、不能飲水2.水丟失過多：經(jīng)腎丟失（尿崩癥、滲透性利尿）經(jīng)皮膚失水200-300ml/℃經(jīng)呼吸道蒸發(fā)經(jīng)胃腸道丟失原因和機(jī)制

如渴感正常，能自主飲水，及時(shí)補(bǔ)充水分，普通不會(huì)發(fā)生。病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第34頁高滲性脫水病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第35頁對(duì)機(jī)體影響口渴細(xì)胞外液滲透壓↑失水﹥失鈉口渴中樞RAS血容量降低渴感唾液腺分泌降低↑脫水口干舌燥口渴是高滲性脫水早期表現(xiàn)。病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第36頁對(duì)機(jī)體影響尿量降低細(xì)胞外液滲透壓↑丘腦下部腎重吸收水↑尿量↓尿比重↑ADH↑病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第37頁高滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外液均丟失，但以細(xì)胞內(nèi)丟失為主。細(xì)胞內(nèi)液組織

血液

血漿組織液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第38頁重度高滲性脫水---細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液大量轉(zhuǎn)移----腦細(xì)胞脫水----功效障礙腦組織脫水變小----顱骨與腦皮質(zhì)間血管張力加大----出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第39頁細(xì)胞外液容量改變不顯著，晚期循環(huán)衰竭細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)外液均降低，但主要脫水部位是細(xì)胞內(nèi)液。嚴(yán)重者細(xì)胞外液降低---循環(huán)衰竭細(xì)胞內(nèi)液組織

血液

血漿組織液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第40頁皮膚蒸發(fā)水分降低，汗腺分泌降低---散熱障礙===體溫升高。嚴(yán)重脫水脫水熱脫水熱熱度普通不超出38℃<38病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第41頁高滲性脫水對(duì)機(jī)體影響口渴尿量降低細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，以細(xì)胞內(nèi)液丟失為主脫水熱癥狀出現(xiàn)因病因而異。病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第42頁1.防治原發(fā)?。ㄈ纾耗虮腊Y）2.補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔——以5％葡萄糖溶液為主，適當(dāng)補(bǔ)充一定量含鈉溶液。3.適當(dāng)補(bǔ)K+防治標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)水為主補(bǔ)鈉為輔病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第43頁第二節(jié)水鈉代謝紊亂

1、脫水

1.1高滲性脫水

1.2低滲性脫水

2、水過多

2.1低滲性水過多（水中毒）

1.3等滲性脫水

2.2等滲性水過多（水腫）病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第44頁水鈉代謝紊亂——低滲性脫水低滲性脫水(hypotonicdehydration)失鈉>失水，血清鈉濃度<130mmol/L血漿滲透壓<280mmol/L。病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第45頁腎外丟失

經(jīng)消化道丟失最常見經(jīng)皮膚丟失體腔內(nèi)液體集聚腎性失鈉過多長久使用排鈉利尿藥腎上腺皮質(zhì)功效不全慢性間質(zhì)性腎臟疾患腎小管性酸中毒

低滲性脫水處理辦法不妥，只補(bǔ)水而未補(bǔ)鹽病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第46頁細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響主要步驟渴感不顯著早期尿量正?；蛏栽龆?，晚期尿量降低細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移脫水征顯著尿鈉改變對(duì)機(jī)體影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第47頁渴感不顯著

口渴中樞受抑制細(xì)胞外液滲透壓降低口渴不顯著輕癥、早期口渴中樞受輕度興奮細(xì)胞外液顯著降低輕度口渴重癥、晚期病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第48頁細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響主要步驟渴感不顯著早期尿量正?；蛏栽龆啵砥谀蛄拷档图?xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移脫水征顯著尿鈉改變對(duì)機(jī)體影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第49頁早期尿量正?；蛏栽龆啵砥谀蛄拷档鸵种艫DH釋放細(xì)胞外液滲透壓降低尿量正?；蛏栽龆噍p癥、早期刺激ADH釋放細(xì)胞外液顯著降低，血容量不足尿量降低重癥、晚期病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第50頁細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響主要步驟渴感不顯著早期尿量正常或稍增多，晚期尿量降低細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移脫水征顯著尿鈉改變對(duì)機(jī)體影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第51頁細(xì)胞外脫水為主，循環(huán)血量顯著較少--低血容量性休克細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移血液

組織細(xì)胞內(nèi)液血漿組織液細(xì)胞內(nèi)液正常水平細(xì)胞外液病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第52頁細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響主要步驟渴感不顯著早期尿量正常或稍增多，晚期尿量降低細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移脫水征顯著尿鈉改變對(duì)機(jī)體影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第53頁脫水征顯著膠體滲透壓升高血液組織液脫水征顯著病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第54頁細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響主要步驟渴感不顯著早期尿量正?；蛏栽龆啵砥谀蛄拷档图?xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移脫水征顯著尿鈉改變對(duì)機(jī)體影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第55頁尿鈉改變腎外低滲性脫水血容量↓腎血流↓醛固酮↑鈉重吸收↑尿鈉↓腎外原因引發(fā)低滲性脫水尿鈉少腎性低滲性脫水，尿鈉多。病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第56頁防治原發(fā)病，防止不妥處理?；謴?fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓：補(bǔ)等滲或高滲鹽水，應(yīng)注意糾正血鈉速度不易過快。預(yù)防休克：抗休克處理。防治標(biāo)準(zhǔn)等滲或高滲鹽水病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第57頁高滲性脫水：脫水熱低滲性脫水：為何沒有脫水熱？思索：病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第58頁第二節(jié)水鈉代謝紊亂

1、脫水

1.1高滲性脫水

1.2低滲性脫水

2、水過多

2.1低滲性水過多（水中毒）

1.3等滲性脫水

2.2等滲性水過多（水腫）病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第59頁等滲性脫水等滲性脫水(isotonicdehydration)失鈉=失水低容量性正鈉血癥血清鈉濃度130-150mmol/L血漿滲透壓280-310mmol/L病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第60頁任何等滲性體液在短時(shí)間內(nèi)大量丟失所引發(fā)脫水。如嘔吐、腹瀉、胸水、腹水等原因和機(jī)制病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第61頁主要丟失細(xì)胞外液（組織液和血漿均降低），細(xì)胞內(nèi)液量改變不大。水鈉代謝紊亂——等滲性脫水

血液

組織細(xì)胞內(nèi)液血漿組織液細(xì)胞內(nèi)液正常水平病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第62頁渴感不顯著早期或輕癥；晚期或重癥尿液改變

細(xì)胞外液降低—醛固酮和ADH增多，尿量降低，尿鈉降低。細(xì)胞外液量降低等滲造成細(xì)胞內(nèi)液改變不顯著，組織間液量降低——脫水征；血容量降低，低血容量性休克。對(duì)機(jī)體影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第63頁三種脫水關(guān)系：水鈉代謝紊亂——等滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水不處理失水病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第64頁三種脫水比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因水?dāng)z入不足或丟失過多體液丟失而單純補(bǔ)水或腎丟納水鈉等比丟失而未補(bǔ)充發(fā)病機(jī)理細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)液丟失為主細(xì)胞外液低滲細(xì)胞外液丟失為主細(xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均丟主要表現(xiàn)和影響口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水脫水征、休克、腦細(xì)胞水腫口渴、尿少、脫水征、休克血鈉(mmol/L)>150<130130-150尿鈉有降低或無降低治療標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充高滲鹽水補(bǔ)充低滲鹽水病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第65頁第二節(jié)水鈉代謝紊亂

1、脫水

1.1高滲性脫水

1.2低滲性脫水

2、水過多2.1低滲性水過多（水中毒）

1.3等滲性脫水

2.2等滲性水過多（水腫）病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第66頁二、水中毒概念：指因?yàn)槟I排水能力降低而攝水或輸水過多，造成大量低滲液體在細(xì)胞內(nèi)外潴留病理過程。水中毒特征：血鈉下降，血清Na+<130mmol/L，體鈉總量正?；蛟龆?。又稱水潴留性低鈉或稀釋性低鈉血癥。血漿滲透壓<280mmol/L。細(xì)胞內(nèi)、外液容量均增加。病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第67頁原因和機(jī)制水?dāng)z入過多多因水調(diào)整機(jī)制障礙，而又未限制飲水或不恰當(dāng)補(bǔ)液引發(fā)。

水排出降低病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第68頁飲水過多：嬰幼兒，腎功效較差病人，大量出汗后又大量補(bǔ)水，喝水減肥，溺水，精神分裂靜脈輸入葡萄糖過多大手術(shù)后大量輸液先天性巨結(jié)腸患兒用大量清水洗腸水?dāng)z入過多病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第69頁水排出降低（1）ADH分泌過多（2）腎功效不全精神擔(dān)心、劇痛和各種急性應(yīng)激狀態(tài)。動(dòng)脈壓下降出血、休克和急性嚴(yán)重感染（如肺炎）。藥品刺激如嗎啡。急性腎功效衰竭少尿期或慢性腎功效衰竭晚期

病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第70頁對(duì)機(jī)體影響細(xì)胞外液增多細(xì)胞內(nèi)也增多中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第71頁細(xì)胞外液增多病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第72頁對(duì)機(jī)體影響細(xì)胞外液增多細(xì)胞內(nèi)液增多中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第73頁細(xì)胞內(nèi)液增多病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第74頁對(duì)機(jī)體影響細(xì)胞外液增多細(xì)胞內(nèi)液增多中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第75頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第76頁防治標(biāo)準(zhǔn)防治原發(fā)病嚴(yán)格控制進(jìn)水量促進(jìn)體內(nèi)水分排出，減輕腦細(xì)胞水腫病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第77頁某男性患者主訴：因嘔吐、腹瀉伴發(fā)燒

4

天住院。患者自述雖口渴厲害但飲水即吐。查體：體溫38.2

℃，呼吸、脈搏正常，血壓

14.7/10.7kPa（

110/80mmHg

），有煩躁不安，口唇干裂。尿量約

700ml/d

。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血清鈉

150mmol/L

，尿鈉

25mmol/L

。治療經(jīng)過：給予靜脈滴注

5%

葡萄糖溶液（

3000ml/d

）和抗生素等。

2

天后，情況不見好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏加緊，尿量較前更少，血壓

9.6/6.7kPa

（

72/50

mmHg

），血清鈉122

mmol/L

，尿鈉

8

mmol/L

。

試分析

:1

該病人治療前發(fā)生了哪型脫水

?

闡述其發(fā)生原因和機(jī)制。

2

為何該病人治療后不見好轉(zhuǎn)

?

說明其理由。應(yīng)怎樣補(bǔ)液？

3

闡述該病人治療前后臨床表現(xiàn)與檢驗(yàn)結(jié)果改變發(fā)生機(jī)制。病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第78頁高滲性脫水：脫水熱低滲性脫水：為何沒有脫水熱？思索：病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第79頁概念：過多液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱為水腫。體腔內(nèi)積聚-----積水水腫：血清鈉正常

三、水腫病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第80頁水腫分類按累及范圍：局部性水腫；全身性水腫按發(fā)病原因：肝性水腫；心性水腫；腎性水腫按水腫發(fā)生部位：皮下水腫、肺水腫、腦水腫病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第81頁病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第82頁病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第83頁病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第84頁病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第85頁水腫發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)外交換失衡----組織液生成大于回流機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡----水鈉潴留細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第86頁血管內(nèi)外液體交換示意圖小動(dòng)脈小靜脈血漿膠體滲透壓組織間靜水壓組織間膠體滲透壓組織液生成有效濾過壓＝有效流體靜壓-有效膠體滲透壓＝25mmHg－17mmHg＝

8mmHg淋巴管毛細(xì)血管血壓病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第87頁血管內(nèi)外液體交換失衡步驟小動(dòng)脈小靜脈血漿膠體滲透壓組織間靜水壓組織間膠滲壓淋巴管Pcap水腫毛細(xì)血管流體靜壓升高毛細(xì)血管管壁通透性升高血漿膠體滲透壓降低淋巴回流受阻病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第88頁靜脈壓升高毛細(xì)血管流體靜壓增高Cap有效率過壓升高組織液生成>回流超出淋巴回流代償舉例：右心衰---------體靜脈升高——全身水腫左心衰---------肺靜脈升高——肺水腫病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第89頁取決于血漿白蛋白濃度蛋白質(zhì)丟失過多蛋白質(zhì)合成障礙蛋白質(zhì)消耗增加血漿膠體滲透壓下降病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第90頁炎癥血漿蛋白----組織間隙微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加血漿膠體滲透壓下低;組織膠體滲透壓升高有效膠體滲透壓降低病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第91頁水腫液在組織間隙積聚淋巴回流障礙絲蟲病乳腺癌象皮腫對(duì)應(yīng)部位水腫淋巴回流障礙病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第92頁球-管失衡腎小球?yàn)V過率下降腎小管重吸收增加體內(nèi)外液體交換障礙——水鈉潴留病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第93頁H2ONa球-管平衡球-管失平衡濾過率下降濾過率下降濾過率正常重吸收鈉、水正常重吸收鈉、水增加重吸收鈉、水增加體內(nèi)外液體交換障礙——水鈉潴留病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第94頁球-管失衡腎小球?yàn)V過率下降腎小管重吸收增加體內(nèi)外液體交換障礙——水鈉潴留病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第95頁體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)——球管失衡取決于腎小球有效濾過率壓、濾過膜通透性、濾過面積有效循環(huán)血量降低廣泛腎小球病變腎小球?yàn)V過率下降病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第96頁體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)——球管失衡近曲小管重吸收鈉水增多遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多腎小管重吸收鈉水增加腎內(nèi)血流重新分布病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第97頁腎內(nèi)血流重新分布近髓腎單位交感神經(jīng)興奮皮質(zhì)腎單位腎小球過濾降低腎小管重吸收增加球管失衡濾過為主重吸收為主病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第98頁腎小球FF心房鈉尿肽近曲小管重吸收水鈉腎小管周圍毛細(xì)血管血液濃縮遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多近曲小管重吸收鈉水增多醛固酮腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量腎小管重吸收增多病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第99頁抗利尿激素醛固酮分泌增多有效循環(huán)血量降低遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多滅活降低RAAS興奮遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多抗利尿激素分泌增多病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第100頁

球-管失衡腎小球?yàn)V過率下降腎小管重吸收增加體內(nèi)外液體交換障礙——水鈉潴留毛細(xì)血管流體靜壓升高毛細(xì)血管管壁通透性升高血漿膠體滲透壓降低淋巴回流受阻血管內(nèi)外液體失衡——組織液生成過多病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第101頁水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體影響水腫特點(diǎn)水腫對(duì)機(jī)體影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第102頁水腫液性狀特點(diǎn)水腫皮膚特點(diǎn)全身性水腫分布特點(diǎn)重力效應(yīng)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)局部血液動(dòng)力學(xué)顯性水腫隱性水腫水腫特點(diǎn)漏出液滲出液毛細(xì)血管管壁通透性不一樣是否出現(xiàn)自由水心性水腫眼瞼水腫腹水病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第103頁水腫對(duì)機(jī)體影響有利稀釋毒素運(yùn)輸抗體不利顱內(nèi)高壓，腦疝喉頭水腫肺水腫—呼吸困難病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第104頁常見水腫類型與特點(diǎn)舉例心性水腫肝性水腫腎性水腫肺水腫腦水腫病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第105頁由心力衰竭所引發(fā)水腫，主要是右心衰竭特點(diǎn)：身體下垂部位機(jī)制：腎小球?yàn)V過率下降腎小管重吸收水鈉增加毛細(xì)血管流體靜壓增高血漿膠體滲透壓下降淋巴回流障礙心性水腫病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第106頁腦水腫過多體液在腦組織中集聚，使腦體積增大和重量增加病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第107頁血管源性腦水腫

Vasogeniccerebraledema機(jī)制：血腦屏障（BBB，bloodbrainbarrier)受損→內(nèi)皮細(xì)胞通透性↑→滲出→腦水腫特點(diǎn)：

水分積聚在細(xì)胞外間隙白質(zhì)更顯著（細(xì)胞間隙大），灰質(zhì)可受累常見病因：見于創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、腦缺血晚期等病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第108頁機(jī)制：腦缺氧、缺血→ATP產(chǎn)生↓→依賴ATP供能鈉泵活動(dòng)障礙→Na+不能向細(xì)胞外主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)→水分進(jìn)入維持平衡→腦細(xì)胞水腫特點(diǎn)：

神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均腫脹細(xì)胞外間隙減小，皮質(zhì)和白質(zhì)均受累BBB完整常見病因：腦缺血、缺氧，中毒，重度低溫、心跳驟停等。細(xì)胞毒性腦水腫

Cytotoxiccerebraledema

病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第109頁機(jī)制：不一樣原因引發(fā)梗阻性腦積水→腦室內(nèi)CSF壓力增高→CSF經(jīng)室管膜向腦室周圍白質(zhì)滲透→腦水腫特點(diǎn)：主要位于腦室周圍白質(zhì)內(nèi)血腦屏障完整常見病因：梗阻性腦積水間質(zhì)性腦水腫

Interstitialcerebraledema病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第110頁第三節(jié)鉀代謝紊亂

1、正常鉀代謝

1.1鉀分布

1.2鉀平衡2、鉀代謝障礙

1.3鉀生理功效

2.1低鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響）2.2高鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響）病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第111頁第三節(jié)鉀代謝紊亂

1、正常鉀代謝

1.1鉀生理功效

1.2鉀分布2、鉀代謝障礙

1.3鉀平衡

2.1低鉀血癥2.2高鉀血癥病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第112頁鉀生理功效維持新陳代謝1保持細(xì)胞靜息膜電位2調(diào)整細(xì)胞內(nèi)外滲透壓\調(diào)整酸堿平衡H+K+Na+ATPEK+K+通透性K+－－+++++++－－－－病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第113頁體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)正常鉀代謝病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第114頁攝入(intake)：食物，主要由腸道吸收排泄(excretion):尿（80%～90％）

汗液糞便排泄標(biāo)準(zhǔn)：多吃多排，少吃少排，

不吃也排，正常鉀代謝病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第115頁跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)整正常鉀代謝病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第116頁泵-漏機(jī)制鉀順著濃度差經(jīng)過各種K離子通道出胞Na-K-ATPase:每消耗1分子ATP,細(xì)胞內(nèi)泵出3個(gè)Na+，同時(shí)泵出2個(gè)K+。漏泵影響原因胰島素β、α

-腎上腺素神經(jīng)細(xì)胞外液鉀離子濃度體液酸堿度1.跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第117頁2.腎調(diào)整腎小球?yàn)V過近曲小管和髓袢重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管排鉀腎調(diào)整影響原因醛固酮細(xì)胞外液鉀濃度遠(yuǎn)曲小管原尿流速酸堿平衡病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第118頁3.腎衰時(shí)，結(jié)腸排鉀10%~34%4.汗液排鉀2.腎調(diào)整90%1.跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移正常鉀代謝病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第119頁第三節(jié)鉀代謝紊亂

1、正常鉀代謝

1.1鉀分布

1.2鉀平衡★

2、鉀代謝障礙

1.3鉀生理功效

2.1低鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響）2.2高鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響）病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第120頁低鉀血癥低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L.但機(jī)體含鉀總量不一定降低。病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第121頁原因和機(jī)制1.鉀攝入不足攝食顯著降低時(shí)2.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多堿中毒、胰島素、毒物、周期性麻痹3.鉀丟失過多經(jīng)腎臟排泄過多

經(jīng)胃腸道失鉀經(jīng)皮膚丟鉀122大量使用利尿劑醛固酮分泌過多遠(yuǎn)端腎小管流速增加腎小管性酸中毒鎂缺乏病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第122頁對(duì)機(jī)體影響對(duì)神經(jīng)和骨骼肌影響2對(duì)心血管系統(tǒng)影響

1對(duì)酸堿平衡影響

4對(duì)腎臟影響

3病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第123頁對(duì)心肌生理特征影響心肌電生理特征改變心電圖表現(xiàn)心肌功效損害詳細(xì)表現(xiàn)對(duì)心血管系統(tǒng)影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第124頁對(duì)心肌生理特征影響興奮性升高傳導(dǎo)性下降自律性升高收縮性升高病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第125頁興奮性升高細(xì)胞外鉀離子細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性降低細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻靜息電位絕對(duì)值降低興奮性升高病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第126頁細(xì)胞外液K+濃度和正常骨骼肌靜息膜電位(Em)

與閾電位(Et)關(guān)系病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第127頁傳導(dǎo)性下降靜息電位0期除極化速度和幅度傳導(dǎo)性下降病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第128頁自律性升高細(xì)胞外鉀離子舒張4期細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性降低細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻,鈉離子內(nèi)流相對(duì)增加自動(dòng)除極化速度加緊自律性升高病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第129頁收縮性升高細(xì)胞外鉀離子復(fù)極化2期細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性降低對(duì)鈣離子通透性升高細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻鈣離子內(nèi)流相對(duì)增加興奮收縮偶聯(lián)增強(qiáng)收縮性升高病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第130頁對(duì)心肌生理特征影響心肌電生理特征改變心電圖表現(xiàn)心肌功效損害詳細(xì)表現(xiàn)對(duì)心血管系統(tǒng)影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第131頁心肌電生理特征改變心電圖表現(xiàn)3相復(fù)極化鉀離子外流受阻-----復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波2相平臺(tái)期由鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流----鉀離子外流受阻，鈣離子內(nèi)流相對(duì)增多---ST段下移。自律性↑+心率增快→房性、室性期前收縮傳導(dǎo)性↓→QRS波增寬病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第132頁對(duì)心肌生理特征影響心肌電生理特征改變心電圖表現(xiàn)心肌功效損害詳細(xì)表現(xiàn)對(duì)心血管系統(tǒng)影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第133頁心律失常自律性增高所致對(duì)洋地黃類強(qiáng)心藥品毒性敏感性增高低鉀血癥時(shí)---洋地黃與鈉鉀泵親和力增高---心律失常心肌功效損害詳細(xì)表現(xiàn)病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第134頁對(duì)神經(jīng)和肌肉興奮性影響細(xì)胞外鉀離子靜息電位負(fù)值加大超級(jí)化阻滯細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流增多興奮性降低病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第135頁細(xì)胞外液K+濃度和正常骨骼肌靜息膜電位(Em)

與閾電位(Et)關(guān)系病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第136頁中樞抑制：靜息電位加大，糖代謝障礙；鈉鉀泵活性降低。骨骼肌無力、麻痹和軟癱：靜息電位加大。呼吸肌麻痹胃腸道運(yùn)動(dòng)功效減退：腸鳴音減弱，腹脹，厭食，甚至梗阻。慢性低血鉀：機(jī)體代償，上述表現(xiàn)不顯著。對(duì)神經(jīng)和肌肉興奮性影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第137頁對(duì)機(jī)體影響對(duì)神經(jīng)和骨骼肌影響2對(duì)心血管系統(tǒng)影響

1對(duì)酸堿平衡影響

4對(duì)腎臟影響

3病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第138頁對(duì)腎臟影響腎小管上皮腫脹、增生多尿cAMP生成障礙相關(guān)尿濃縮障礙集合管對(duì)ADH缺乏反應(yīng)病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第139頁對(duì)機(jī)體影響對(duì)神經(jīng)和骨骼肌影響2對(duì)心血管系統(tǒng)影響

1對(duì)酸堿平衡影響

4對(duì)腎臟影響

3病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第140頁對(duì)酸堿平衡影響堿中毒：低鉀血癥-細(xì)胞內(nèi)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞外；氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)——堿中毒反常性酸性尿：堿中毒患者尿液展現(xiàn)堿性，但缺鉀行堿中毒患者尿液展現(xiàn)酸性。

低鉀血癥Na+-k+交換降低尿中H+增多Na+-H+交換增加腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)缺鉀病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第141頁低血鉀防治標(biāo)準(zhǔn)防治原發(fā)病口服補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀：“見尿補(bǔ)鉀”禁止靜脈注射鉀病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第142頁高鉀血癥高鉀血癥：血清鉀濃度大于5.5mmol/L。病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第143頁原因和發(fā)生機(jī)制鉀輸入過多：靜脈補(bǔ)鉀不妥、輸入大量庫存血鉀移出細(xì)胞外增多：酸中毒；組織嚴(yán)重?fù)p傷和溶血；嚴(yán)重缺氧；高血糖合并胰島素不足；一些藥品；高鉀性周期性麻痹腎排鉀障礙：腎功效衰竭；醛固酮分泌不足或功效低下；潴鉀利尿藥過多使用病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第144頁對(duì)機(jī)體影響對(duì)骨骼肌影響2對(duì)心肌影響

1對(duì)酸堿平衡影響

3病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第145頁主要危害引發(fā)室顫和心跳停頓。對(duì)心肌電生理影響心電圖表現(xiàn)對(duì)心肌影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第146頁心肌興奮性先升高后降低傳導(dǎo)性降低自律性降低收縮性減弱對(duì)心肌電生理影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第147頁心肌興奮性先升高后降低輕度高鉀[K+]e-[K+]i差變?。?外流↓神經(jīng)肌肉興奮性↑手足感覺異常、疼痛、膝健反射亢進(jìn)、輕度肌肉震顫急性高血鉀——輕度Em↓病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第148頁心肌興奮性先升高后降低病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第149頁對(duì)神經(jīng)和肌肉組織影響急性高血鉀——重度嚴(yán)重高鉀Em顯著↓鈉通道失活A(yù)P形成和擴(kuò)布障礙神經(jīng)肌肉興奮性反而降低肌肉無力、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹嚴(yán)重高鉀Em顯著↓鈉通道失活A(yù)P形成和擴(kuò)布障礙神經(jīng)肌肉興奮性反而降低肌肉無力、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹嚴(yán)重高鉀Em顯著↓鈉通道失活A(yù)P形成和擴(kuò)布障礙神經(jīng)肌肉興奮性反而降低肌肉無力、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹嚴(yán)重高鉀Em顯著↓鈉通道失活A(yù)P形成和擴(kuò)布障礙神經(jīng)肌肉興奮性反而降低心肌興奮性先升高后降低病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第150頁心肌興奮性先升高后降低病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第151頁慢性高鉀血癥[K+]i也升高[K+]i／[K+]e改變不顯著興奮性無顯著改變對(duì)神經(jīng)和肌肉組織影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第152頁心肌興奮性先升高后降低傳導(dǎo)性降低自律性降低收縮性減弱對(duì)心肌電生理影響病生水電解質(zhì)紊亂專家講座第153頁傳導(dǎo)性下降靜息電位0期除極化速度和幅度傳導(dǎo)性下降