合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備

合并主要器官疾病患者術(shù)前評定和準(zhǔn)備合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第1頁ASA病情分級(jí)和圍術(shù)期死亡率桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第2頁ASA病情評定分級(jí)和圍術(shù)期死亡率分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)死亡率(%)

Ⅰ體格健康,發(fā)育營養(yǎng)良好,各器官功效正常0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外,有輕度并存病,功效代償健全0.27~0.40Ⅲ并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限,但尚能應(yīng)付日常工作1.82~4.30Ⅳ并存病嚴(yán)重,喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅7.80~23.0Ⅴ不論手術(shù)是否，生命難以維持24h瀕死病人9.40~50.7桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第3頁Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者對麻醉耐受性很好,風(fēng)險(xiǎn)較?、蠹?jí)患者器官功效雖在代償范圍內(nèi),但對麻醉和手術(shù)耐受力減弱,風(fēng)險(xiǎn)性較大,如在術(shù)前充分作好準(zhǔn)備，尚能耐受麻醉和手術(shù)Ⅳ級(jí)患者因器官功效代償不全,麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性很大,即使術(shù)前準(zhǔn)備充分,圍術(shù)期死亡率仍很高Ⅴ級(jí)患者為瀕死病人,麻醉和危險(xiǎn)性極大,不宜行擇期手術(shù)桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第4頁心臟病患者施行非心臟手術(shù)術(shù)前評定和準(zhǔn)備桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第5頁

麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性及結(jié)局心臟病變本身性質(zhì)﹑程度和心功效狀態(tài)非心臟病變對呼吸﹑循環(huán)和肝腎功效影響手術(shù)創(chuàng)傷大小麻醉和手術(shù)者技術(shù)水平術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測條件對出現(xiàn)各種異常情況及時(shí)判斷和處理能力桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第6頁

統(tǒng)計(jì)資料心臟病變發(fā)生率41~50歲6%51~60歲23%61~70歲45%70~80歲100%桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第7頁合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第8頁手術(shù)前評定

心臟病患者能否耐受麻醉和手術(shù)，主要取決于：心血管疾病嚴(yán)重程度和代償功效其它器官受累情況需要手術(shù)治療疾病桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第9頁一、病史

先天性心臟病注意其發(fā)育、活動(dòng)情況，有沒有心力衰竭、紫紺及重復(fù)肺部感染史。對有上述癥狀和體征者，其手術(shù)危險(xiǎn)性增大。

風(fēng)濕性心臟病手術(shù)危險(xiǎn)性與瓣膜損壞程度、心功效及因長久瓣膜疾病對其它主要臟器肺、腎、肝損害程度相關(guān)。

缺血性心臟病注意心絞痛發(fā)作頻度、治療藥品及效果，有沒有心力衰竭、心肌梗死及梗死時(shí)間、范圍，是否有瓣膜損害。桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第10頁二、心功效評定心功效分級(jí)及客觀評價(jià)心功功效狀態(tài)客觀評價(jià)第Ⅰ級(jí)體力活動(dòng)不受限?；顒?dòng)后無顯著A級(jí)無心血管病變心慌、氣短、呼吸困難或心絞痛客觀證據(jù)第Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)稍受限。普通體力活動(dòng)即B級(jí)有輕度心血管感心慌、氣短、呼吸困難或心絞痛病變客觀證據(jù)第Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)顯著受限。輕度體力活動(dòng)C級(jí)有中度心血管即感心慌、氣短、呼吸困難或心絞痛病變客觀證據(jù)第Ⅳ級(jí)體力活動(dòng)能力完全喪失。休息時(shí)仍D級(jí)有重度心血管有心力衰竭癥狀或心絞痛病變客觀證據(jù)桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第11頁心功效Ⅰ~Ⅱ級(jí)病人對麻醉與手術(shù)耐受性很好；心功效Ⅲ級(jí)病人對麻醉有一定危險(xiǎn)性；麻醉前應(yīng)充分準(zhǔn)備,應(yīng)防止增加心臟負(fù)擔(dān).心功效Ⅳ級(jí)病人麻醉與手術(shù)危險(xiǎn)性很大;普通需推遲手術(shù)。心功效與麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第12頁心功效分級(jí)與CI﹑EF﹑LEVDP心功效分級(jí)EFLEVDP運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEDP休息時(shí)CI

Ⅰ>0.55正常,(≤12mmHg)正常,(≤12mmHg)>2.5L/min.m2

Ⅱ0.5~0.4≤12mmHg正?；?gt;12mmHg2.5L/min.m2±Ⅲ0.3>12mmHg>12mmHg2.0L/min.m2±Ⅳ0.2>12mmHg>12mmHg1.5L/min.m2±桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第13頁NYHA心功效分級(jí)級(jí)別功能狀態(tài)Ⅰ患者有心臟病,體力活動(dòng)不受限制,普通體力活動(dòng)后無過分疲勞感,無心悸﹑呼吸困難或心絞痛(心功效代償期)Ⅱ患者有心臟病,體力活動(dòng)稍受限制,休息時(shí)覺舒適,普通體力活動(dòng)會(huì)引發(fā)疲勞﹑心悸﹑呼吸困難或心絞痛(Ⅰ度或輕度心衰)Ⅲ患者有心臟病,體力活動(dòng)顯著受限,休息時(shí)尚感舒適,但輕體力活動(dòng)就引發(fā)疲勞﹑心悸﹑呼吸困難或心絞痛(Ⅱ度或中度心衰)Ⅳ患者有心臟病,已完全喪失體力活動(dòng)能力,休息時(shí)仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛,任何體力活動(dòng)都會(huì)使癥狀加重(Ⅲ度或重度心衰)桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第14頁三、臨床危險(xiǎn)原因評定1、病人存在急性充血性心力衰竭是圍術(shù)期主要危險(xiǎn)原因缺血性心臟病在圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死和心室功效障礙危險(xiǎn)性更高。2、心肌梗死距手術(shù)時(shí)間對提醒圍術(shù)期危險(xiǎn)性含有一定意義急性心肌梗死30d作為急性期，在6~8周之內(nèi)行手術(shù)其危險(xiǎn)性增加。桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第15頁3、不穩(wěn)定性心絞痛作為臨床危險(xiǎn)原因得到重視不穩(wěn)定性心絞痛其圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率為28%，對這些病人應(yīng)延期手術(shù)和深入內(nèi)科治療。4、糖尿病病人圍術(shù)期心血管意外發(fā)生率增高桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第16頁四、心臟危險(xiǎn)指數(shù)

Goldman多原因心臟危險(xiǎn)指數(shù)

參數(shù)計(jì)分病史心肌梗死<6月10年紀(jì)>70歲5體檢第三心音、頸靜脈怒張等心衰征象11主動(dòng)脈瓣狹窄3心電圖非竇性節(jié)律，術(shù)前有房早7連續(xù)室性早搏>5次/分鐘7普通內(nèi)科PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg3情況差K+<3mmol/L,Bun>18mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床腹內(nèi)、胸外或主動(dòng)脈外科3急診手術(shù)4總計(jì)53分桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第17頁分級(jí)計(jì)分顯著非致命并發(fā)癥發(fā)生率病死率1級(jí)0~50.7%0.2%2級(jí)6~125%2%3級(jí)13~2511%2%4級(jí)≥2622%56%

桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第18頁1~2級(jí)病人其手術(shù)危險(xiǎn)與普通病人無差異；3級(jí)相當(dāng)于臨床心功效Ⅲ級(jí)，有較大危險(xiǎn)性；4級(jí)相當(dāng)于臨床心功效Ⅳ級(jí)，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，只宜施行緊急搶救手術(shù)。桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第19頁五、常規(guī)與特殊檢驗(yàn)(一)心電圖1.常規(guī)心電圖2.心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)3.動(dòng)態(tài)心電圖桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第20頁(二)超聲心動(dòng)圖1.常規(guī)超聲心動(dòng)圖如LVEF小于35%常提醒心功效差.圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率增高,充血性心力衰竭機(jī)會(huì)也增多2.超聲心動(dòng)圖應(yīng)激試驗(yàn)(三)雙嘧達(dá)莫-201Tl閃爍攝影桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第21頁六、冠狀動(dòng)脈造影

是判斷冠狀動(dòng)脈疾病金標(biāo)準(zhǔn)桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第22頁七、術(shù)前評定指南

1996年美國ACC/AHA提出了心臟病病人施行非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評價(jià)指南.又作了修訂.首先從病人病人存在心血管危險(xiǎn)原因,擬行手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大小,結(jié)合病人體能狀態(tài)綜合評定.桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第23頁(一)心血管危險(xiǎn)原因1.高危①不穩(wěn)定性冠脈綜合癥含有主要缺血危險(xiǎn)性證據(jù)急性或近期心肌梗死(心肌梗死后7~30天)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第24頁②心力衰竭失代償③嚴(yán)重心律失常(高度房室傳導(dǎo)阻滯,病理性有癥狀心律失常,室上性心動(dòng)過速心室率未得到控制)④嚴(yán)重瓣膜病變桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第25頁2.中危

①心絞痛不嚴(yán)重②有心肌梗死史或病理性Q波③曾有心力衰竭史或當(dāng)前代償性心力衰竭④糖尿病(尤其是胰島素依賴性)⑤腎功效不全桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第26頁3.低危

①老年②心電圖異常(左心室肥厚,左束支傳導(dǎo)阻滯,ST-T異常③非竇性節(jié)律(如房顫)④體能狀態(tài)差⑤有腦血管意外史⑥高血壓未得到控制

桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第27頁(二)體能狀態(tài)

經(jīng)過對病人日常活動(dòng)能力了解,從而預(yù)計(jì)病人最大活動(dòng)能力.用代謝當(dāng)量水平(METs)表示.1MET是休息時(shí)氧耗量.良好體能狀態(tài),體能活動(dòng)普通可大于7METs中等體能狀態(tài),體能活動(dòng)為4~7METs病人體能狀態(tài)差,METs小于4.桃源縣人民醫(yī)院合并重要器官疾病患者的術(shù)前準(zhǔn)備第28頁(三)外科手術(shù)危險(xiǎn)性1.高危手術(shù)

預(yù)計(jì)心臟意外危險(xiǎn)如心肌梗死,心源性死亡發(fā)生率大于5%①急診大手術(shù),尤其是老年病人②主動(dòng)脈或其它大血管手術(shù)③周圍血管手術(shù)④預(yù)計(jì)長時(shí)間