房顫相關的評分策略

房顫相關評分策略黑龍江省醫(yī)院南崗分院心內一付琳房顫相關的評分策略第1頁1.房顫卒中危險分層：

CHADS2評分與CHA2DS2VASc評分

2.房顫出血風險評定:

HAS-BLED評分房顫相關的評分策略第2頁Wolfetal.1991房顫是卒中強烈獨立危險原因P＜0.001卒中發(fā)生率（％）疾病風險率

(與無疾病個體相比)房顫4.8心衰4.3高血壓3.4冠心病2.4房顫相關的評分策略第3頁全球不一樣地域房顫患者1年卒中發(fā)生率---------------------------------------------

非校正卒中發(fā)生率

校正卒中發(fā)生率（以年紀，既往卒中/TIA，心衰，高血壓和糖尿病校正）未用抗凝藥使用情況校正非校正全球平均引自年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY結果公布ESCRELYAFRegistryreport房顫相關的評分策略第4頁CHADS2評分由來年，CHADS2評分用于NRAF(全球房顫注冊)研究危險評分年，被ESC/AHA/ACC心房顫動處理指南所采納危險原因AFI研究高血壓既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血壓既往卒中/TIA近期心衰年紀≥75歲女性CHADS2評分GageBFetal.JAMA;285:2864–2287風險分層評分低0中1高≥2來自上一世紀90年代數個房顫抗凝研究對照組房顫相關的評分策略第5頁基于危險原因點積分系統(tǒng)評定方法－CHA2DS2-VASc(最大分數9分，年紀得分可為0,1,2分)危險原因評分心力衰竭/左心室功效不全（C）1高血壓（H）1年紀≥75歲（A）2糖尿?。―）2卒中/一過性腦缺血發(fā)作/血栓－栓塞（S）2血管疾病a（V）1年紀65－74歲（A）1性別原因(如女性)（S）1最多得分9

ESC心房顫動治療指南CHA2DS2-VASc評分，納入更多危險原因CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)（ESC，）房顫相關的評分策略第6頁CHA2-DS2-VASc評分患者(n=73538)1年隨訪中卒中與血栓血栓事件發(fā)生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78OlesenJB,etal.BMJ.;342:d124.CHA2DS2-VASc評分和卒中風險關聯性房顫相關的評分策略第7頁CHA2DS2-VASc與CHADS2找出真正低危患者無卒中/血栓栓塞患者百分比自出院起天數在CHADS2=0患者中，c統(tǒng)計量為0.537(0.539－0.608)；當包含CHA2DS2-VASc時，該統(tǒng)計量增加至0.641(0.610－0.671)。OlesenetalThrombHaemost.Jun;107(6):1172-9房顫相關的評分策略第8頁兩種評分系統(tǒng)比較CHADS2CHA2DS2-VASC產生年代非瓣膜病房顫大規(guī)模抗凝治療之前()歐洲抗凝高度普及和標準化，出現過分治療()內容除卒中2分外，其余均1分主要危險原因2分，非主要臨床相關原因1分理念危險分層：0低危，1中危，≥2高危進行危險分層，找出高?；颊?，給高?；颊呖鼓页稣嬲臀?，對非低危患者淡化分層不要給低?；颊呖鼓渌鼓款澫嚓P的評分策略第9頁兩種評分系統(tǒng)關于治療策略比較CHADS2CHA2DS2-VASC治療方法華法林，阿司匹林新型口服抗凝藥，華法林治療策略華法林（中高危），阿司匹林（中低危）抗凝（非低危，優(yōu)先新型抗凝藥），不用藥（低危）。阿司匹林療效不佳房顫相關的評分策略第10頁ESC房顫指南：

除低危者或禁忌者外，全部患者均需抗凝治療推薦推薦級別證據水平全部房顫患者均需進行抗凝治療，除患者為低危(如年紀<65歲及孤立性房顫)或伴有禁忌癥(包含男性和女性患者)IA應基于患者卒中/血栓栓塞，以及出血絕對風險制訂治療決議IA非瓣膜性房顫患者推薦采取CHA2DS2-VASc評分評定卒中風險IACammAJetal.EurHeartJ房顫相關的評分策略第11頁ESC房顫指南：應用抗凝治療標準推薦推薦級別證據水平CHA2DS2VASc=0(年紀<65歲和孤立性房顫)患者，如無其它危險原因，不推薦進行抗栓治療IBCHA2DS2VASc≥2患者推薦口服抗凝藥品治療，如劑量調整VKA(INR2-3),達比加群、利伐沙班等IACHA2DS2VASc=1患者，在評價了出血風險和患者意愿后，推薦口服抗凝藥品治療，如劑量調整VKA(INR2-3),達比加群、利伐沙班等ⅡaACammAJetal.EurHeartJ房顫相關的評分策略第12頁房顫抗凝治療中國教授共識

卒中風險評定“當前國內主要采取CHASD2評分系統(tǒng)評定卒中風險。CHADS2評分系統(tǒng)是臨床應用最為廣泛評定工具，伴隨CHADS2評分增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中風險逐步增高”中華醫(yī)學會心血管病學分會;心房顫動抗凝治療中國教授共識[J];中華內科雜志;年11月第51卷第11期房顫相關的評分策略第13頁不一樣地域抗凝現實狀況與危險評分?亞洲和歐洲在VKA用于房顫患者卒中預防方面存在地域差異需要判別低?；颊咝枰袆e中高危患者，進行主動抗凝治療CHADS2評分歐洲低風險卒中患者存在VKA過分使用亞洲高風險卒中患者未使用VKA百分比高，使用ASA百分比高CHA2DS2-VASc評分房顫相關的評分策略第14頁我國當前面臨情況我國現階段抗凝情況，大致相當于CHADS2評分產生早期國際背景在我國，即使提升整個房顫抗凝任務十分必要，但更為緊迫是盡快在高危患者中開始抗凝我們現在是否能夠完全做到對阿司匹林進行一刀切？最少我們現階段努力重點應該是把高?；颊邚陌⑺酒チ种脫Q到華法林新型口服抗凝藥廣泛使用還要有相當長時間CHADS2總體上仍適合用于我國，尤其是在基層醫(yī)療單位。在抗凝治療已經到達相當水平醫(yī)院，和電生理專業(yè)醫(yī)生能夠使用CHA2DS2-VAS評分。房顫相關的評分策略第15頁2.房顫患者出血風險評定標準1.PistersR,etal.Chest;138:1093–1100.2.GageBF,etal.AmHeartJ;151:713–719.3.FangMC,etal.JAmCollCardiol;58:395–401.123HAS-BLED(高血壓，腎臟/肝臟功效異常，卒中，含有出血病史或傾向，INR易變，老年，共用藥品/酒精)1ATRIA(心房顫動抗凝治療與危險原因)3HEMORR2HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長如年紀超出75歲)，血小板計數或功效降低，含有再出血風險高血壓(未控制)，貧血，遺傳原因，跌倒風險過高，以及卒中2房顫相關的評分策略第16頁

2.HAS-BLED評分-出血風險評定新標準在對房顫患者進行抗凝同時應該評定其出血風險，以前指南中僅僅對出血風險做了定性分析，如低危、中危、高危等。ESC版指南中做了定量分析，方便臨床醫(yī)生更加好掌握出血風險，稱為HAS-BLED評分。房顫相關的評分策略第17頁HAS-BLED得到全部更新指南推薦

和ATRIA評分相比，含有更強預測性；

和其它評分標準相比，HAS-BLED評分包含能夠進行主動管理以降低出血風險危險原因和出血以及大出血/顱內出血事件含有更強臨床相關性其有效性在多項獨立隊列研究中得到證實ROLDANV,etal.CHESTApostolakisS,etal.JAmCollCardiol房顫相關的評分策略第18頁HAS-BLED出血危險積分ESCAFGuidelinesEHJ字母臨床特征分值HHypertension高血壓1AAbnormalrenalandliverfunction肝腎功效異常1或2SStroke中風1BBleeding出血1LLabileINRINR易變1EElderly老年1DDrugsoralcohol藥品或酗酒1或2(抗血小板藥品、非甾體類抗炎藥)9房顫相關的評分策略第19頁ESC房顫指南對出血風險推薦意見推薦推薦級別證據水平抗凝治療同時應評定患者出血風險IAHAS-BLED≥3分為出血高危患者，應慎重使用抗栓藥品，且需定時評定其出血風險IIaAHAS-BLED評分有利于用于判別可逆危險原因(如未控制高血壓，INR不穩(wěn)定等)以及合并用藥(如NSAIDs,ASA等)IIaBHAS-BLED評分并不能是抗凝治療禁忌癥IIaB抗血小板治療(包含阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥出血風險靠近IIaBCammAJetal.EurHeartJ房顫相關的評分策略第20頁推薦意見推薦類別證據級別在華法林劑量調整用藥INR不穩(wěn)定或相關不良反應，或不能接收INR監(jiān)測時推薦應用NOACsIB依據凈臨床獲益，大多數非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇NOAC而非華法林IIaACammAJetal.EurHeartJESC房顫指南:全部新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林房顫相關的評分策略第21頁心房顫動抗凝治療中國教授共識在常規(guī)監(jiān)測INR情況下，中高危房顫患者長久使用華法林療效已經經過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于撫慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷房顫相關的評分策略第22頁抗凝治療注意事項VKA→NOAC：因NOAC較快發(fā)揮抗凝作用，待其INR降到2.0以下即可應用；NOAC→VKA：VKA到達有效抗凝較慢，推薦兩種藥品應重合使用2-3天，以待華法林起效。用新抗凝藥一定注意定時評價腎功效，尤其是老年人(不推薦NOACs用于重度腎功效不全患者（肌酐去除率CrCl<30ml/min）)常規(guī)凝血檢驗不能用來調整劑量或監(jiān)測安全性，但以