有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義

有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測

中山大學(xué)從屬第三醫(yī)院麻醉科有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第1頁分類動脈壓力(ABP)監(jiān)測中心靜脈壓力(CVP),或右心房壓力(RAP)監(jiān)測右心室壓力(RVP)監(jiān)測肺動脈壓(PAP)監(jiān)測肺動脈楔壓(PAWP)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第2頁

ECGAPcatheterstopcocktubing整體壓力監(jiān)測系統(tǒng)TOTALCHAINFLUID

PATHWAVEPATHInterfacecablemonitor

transducer有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第3頁有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第4頁有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第5頁有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第6頁臨床意義提供連續(xù)評價動脈壓力便于采集動脈血氣標本能夠獨立評價病人心血管功效；結(jié)合CVP、PAP及PAWP數(shù)據(jù)，提供一套詳細血流動力學(xué)評價結(jié)果有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第7頁應(yīng)用指征：非侵入性壓力監(jiān)測不可靠或不可能時（病態(tài)肥胖休克、心肺旁路循環(huán)）；血壓必須保持在很窄范圍之內(nèi)（冠狀動脈疾病、瓣膜性心臟病、頸動脈血管疾病、顱腦損傷本身調(diào)整、顱內(nèi)或其它動脈瘤、控制性低血壓）；預(yù)計血壓有大幅度和快速波動（嗜鉻細胞瘤、主動脈夾層動脈瘤、干預(yù)血管收縮和血管舒張治療）；重復(fù)動脈血氣標本采集（呼吸衰竭、呼吸機脫離、新陳代謝和酸堿平衡失調(diào)、創(chuàng)傷、燒傷和休克）有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第8頁任何監(jiān)測(測量)系統(tǒng)都有可能制造錯誤數(shù)據(jù)充分了解所使用測量系統(tǒng)，而且連續(xù)以正確方法取得數(shù)據(jù)，才能確保血壓測量系統(tǒng)所取得數(shù)據(jù)質(zhì)量有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第9頁有創(chuàng)壓力監(jiān)測系統(tǒng)所取得數(shù)值是否有價值，最主要決定于臨床人員是否以正確方法取得有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第10頁不正確測量將造成錯誤判讀，而且深入造成不適當(dāng)治療有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第11頁慣用穿刺部位橈動脈足背動脈股動脈肱動脈腋動脈頸內(nèi)動脈有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第12頁穿刺測壓前準備經(jīng)過纜線連接換能器與監(jiān)護儀連接壓力延長管、換能器、沖水閥，并以生理鹽水充滿管腔調(diào)零點肝素鹽水有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第13頁動脈壓力及其波形臨床分析直接和間接動脈測壓之間差異在臨床意義；動脈壓力波形分析；怎樣依據(jù)動脈壓力波形評價心功效；有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第14頁直接和間接測壓間差異分析正常情況下，直接動脈壓監(jiān)測比間接動脈壓監(jiān)測略高，相差5—20mmHg；若間接動脈壓大于直接動脈壓，主要見于：儀器發(fā)生故障或操作不良；導(dǎo)管及換能器內(nèi)有氣泡或血液；導(dǎo)管端有凝血塊或動脈內(nèi)導(dǎo)管和連接管道有機械性阻塞；導(dǎo)管連接部松動或脫開有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第15頁中心動脈和外周動脈測壓之間

差異分析和主動脈內(nèi)血壓波動相比，外周動脈收縮壓較高，舒張壓較低，脈搏壓較大，而平均動脈壓則低于主動脈壓。產(chǎn)生這種現(xiàn)象原因主要是因為血壓壓力波折返。當(dāng)動脈壓力波傳輸?shù)捷^小動脈分支處，尤其較小動脈分叉處，受到妨礙發(fā)生折返。折返壓力波逆流而上，可與所碰到下行波疊加而形成一個較大波。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第16頁當(dāng)間接測壓與直接測壓相差20-30mmHg時嚴重血管收縮，如休克與低溫病人，間接法壓力讀數(shù)偏低；間接測壓是每搏血壓，直接測壓數(shù)字是每3—7秒內(nèi)最高值；在閉塞性周圍血管疾病患者，從外周動脈、如橈動脈或足背動脈，統(tǒng)計壓力可顯著低于間接測壓；有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第17頁當(dāng)直接測壓與間接測壓相差30mmHg以上時導(dǎo)管系統(tǒng)共振引發(fā)收縮壓過分上升；心率快、壓力升高率快速；導(dǎo)管固有頻率低；連接管太長有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第18頁動脈壓力分析提供關(guān)于心肌性能主要信息:曲線下面區(qū)域反應(yīng)搏出量；收縮波上升段增加速率表示心肌收縮力：上升曲線很高，表明心臟收縮力好；低緩曲線，表明心臟收縮力差，亦可能是主動脈瓣狹窄及外周血管收縮相關(guān)。重搏切跡位置與血管阻力改變親密相關(guān)。重搏切跡位于下降曲線較高點，說明組織血管阻力高。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第19頁為了取得準確數(shù)據(jù)，應(yīng)該注意：確定換能器機械零點；排盡測壓系統(tǒng)內(nèi)空氣；檢驗各個連接部分，確保旋緊全部銜接處；用水銀血壓計或水柱測壓儀定標，并調(diào)整測壓系統(tǒng)電學(xué)零點；應(yīng)用盡可能短無順應(yīng)性硬質(zhì)連接管，在導(dǎo)管與換能器之間防止使用多個三通；保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防凝血塊;病人體位變動后，如有必要，應(yīng)重新校正機械和電零點，并重新定標;有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第20頁導(dǎo)管壓力系統(tǒng)常發(fā)生問題不適當(dāng)歸零和校正不足夠動力學(xué)反應(yīng)

不適當(dāng)采取導(dǎo)管壓力系統(tǒng)所提供訊號為壓力值

有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第21頁不適當(dāng)歸零有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第22頁有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第23頁壓力轉(zhuǎn)換器歸零點和左心房位置必須在同一水平面上，不然對肺動脈契壓值(PAWP)影響很大有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第24頁不足夠動力學(xué)反應(yīng)有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第25頁在箭頭后面波形出現(xiàn)不足夠動力學(xué)反應(yīng)通常收縮壓會變低，而舒張壓會變高有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第26頁快速沖洗導(dǎo)管測試有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第27頁好動力學(xué)反應(yīng)出現(xiàn)正方形曲線在正方形曲線后，緊接著數(shù)次低于基線起伏很快回復(fù)至原來波型有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第28頁不好動力學(xué)反應(yīng)B圖，曲線(非正方形)慢慢回復(fù)至原本波型此為過分阻尼有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第29頁這是過分阻尼有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第30頁在正方曲線后，出現(xiàn)過多起伏此為不足夠阻尼有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第31頁造成不好動力學(xué)反應(yīng)原因系統(tǒng)中有汽泡系統(tǒng)中有血栓導(dǎo)管或輸液套折到或接有三通系統(tǒng)中有漏或銜接處松動有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第32頁造成不好動力學(xué)反應(yīng)原因?qū)Ч芏隧斪⊙鼙诩訅簬毫π∮?00mmHg壓力輸液套管子太長或太軟留置導(dǎo)管內(nèi)徑太小有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第33頁血栓和栓塞最常見并發(fā)癥，20G橈動脈導(dǎo)管放置1—3天，血栓發(fā)生率可達10%；血栓存在形式（導(dǎo)管內(nèi)、圍繞穿刺部位導(dǎo)管周圍）；96%病人無臨床癥狀；肱動脈與血栓和遠端缺血或栓塞高發(fā)病率有直接關(guān)系（高達41%）；腋下動脈導(dǎo)管可引發(fā)大腦缺血或腦栓塞；有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第34頁遠端缺血通常取決于側(cè)支循環(huán)功效是否完備；應(yīng)用橈動脈病例中，3—6%病人有不完全掌弓解剖，12%病人有不充分或缺乏尺側(cè)血流；橈動脈穿刺遠端嚴重血管事件發(fā)生率0.01%；評價側(cè)支循環(huán)方法：評價橈動脈最簡單方法—Allen`s試驗有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第35頁其它并發(fā)癥空氣栓塞或栓子脫落被認為是引發(fā)大腦缺血灶或腦栓塞并發(fā)癥主要原因（尤其右側(cè)腋下動脈導(dǎo)管置入，因為導(dǎo)管前端位置靠近大腦循環(huán)起始部位；6—7ml沖洗液能夠引發(fā)橈動脈栓子脫落到鎖骨下—椎動脈交叉處；有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第36頁預(yù)防血栓和栓塞方法檢驗側(cè)支循環(huán)功效是否完備；選擇適當(dāng)型號導(dǎo)管；連接連續(xù)肝素沖洗裝置；導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)先抽吸、后沖洗；防止沖洗阻塞導(dǎo)管；導(dǎo)管阻塞時應(yīng)馬上拔出；拔除導(dǎo)管時，應(yīng)該壓住導(dǎo)管穿刺部位動脈近心端；定時觀察穿刺部位遠端循環(huán)情況，并有文字記載；有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第37頁血管、神經(jīng)損傷出血、血腫和假性動脈瘤形成是在任何部位都能夠發(fā)生；常見原因：屢次試穿；預(yù)先存在凝血系統(tǒng)疾??；管路連接不緊密；有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第38頁血管、神經(jīng)損傷血管纖維鞘內(nèi)血腫壓迫和穿刺過程中機械性損傷所致；常見有腕部損傷正中神經(jīng)和腋部損傷遠側(cè)臂叢神經(jīng)；橈動脈穿刺期間，過分伸展腕部也能夠損傷正中神經(jīng)；有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第39頁感染導(dǎo)管感染能夠是局部也能夠是全身；放置導(dǎo)管5天后14%病人局部能夠檢測出表皮葡萄球菌污染，用外科手術(shù)方法放置導(dǎo)管病人這種機率將增加到39%；全身菌血癥能夠由污染三通、圓形傳感器、或沖洗液（尤其使用含糖液體）；5%-37%敗血癥和菌血癥病人與污染動脈導(dǎo)管有相同微生物；有導(dǎo)管感染必須馬上拔除，同時給予抗生素治療；有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第40頁動脈導(dǎo)管接頭突然斷開將會引發(fā)對應(yīng)大量失血，假如接頭斷開是隱秘，沒被及時發(fā)覺能夠造成休克；這種危險性能夠經(jīng)過以下方法來預(yù)防：使用Luer-Lock連接方法；將動脈導(dǎo)管連接到監(jiān)護儀上，并設(shè)置一個報警界限；盡可能防止把動脈導(dǎo)管連接接頭隱秘放置在手術(shù)縛布之下有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測培訓(xùn)講義第41頁粗心大意地注入有害藥品最值得注意是硫噴妥鈉：可引發(fā)嚴重動脈痙攣，造成遠端缺血甚至壞疽；一旦誤注后，能夠動脈內(nèi)