內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座

病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢醫(yī)療事故處理條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求——舉證倒置內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第1頁患者對病歷資料知情中國大陸復(fù)印病歷中客觀資料中國臺灣復(fù)印病歷中客觀資料法國復(fù)印美國查閱、復(fù)印荷蘭查閱、復(fù)印瑞典查閱、復(fù)印意大利查閱、復(fù)印比利時查閱、復(fù)印內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第2頁概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生依據(jù)問診、體格檢驗、試驗室和其它檢驗取得資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照要求格式而寫成；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展改變，轉(zhuǎn)歸和診療情況系統(tǒng)統(tǒng)計。內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第3頁概述病歷主要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供主要基本資料；2）包括醫(yī)療糾紛和訴訟主要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；4）可作為考評臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平內(nèi)容。內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第4頁概述病歷書寫種類：住院病歷完整病歷、入院統(tǒng)計、首次病志、病程統(tǒng)計、會診統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計、出院統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計等。門診病歷（包含急診病歷）

內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第5頁病歷書寫基本要求內(nèi)容要客觀、真實：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當：使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫和無正式譯名癥狀、體征、診療可使用外文。填寫內(nèi)容要全方面、及時：版面整齊、字跡清楚：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來字跡。內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第6頁完整病歷格式（一）

（24小時內(nèi)完成，普通由實習(xí)醫(yī)師書寫）

普通資料姓名性別年紀婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間統(tǒng)計日期病史敘述者可靠程度內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第7頁完整病歷格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第8頁完整病歷格式（三）體格檢驗專科情況試驗室及特殊檢驗（主要陽性及陰性結(jié)果）摘要初步診療:1．2．醫(yī)師署名：

內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第9頁主訴（一）

定義：患者就診主要癥狀或體征+連續(xù)時間（起病到就診時間）。內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)燒2．功效障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其它：消瘦、食欲不振

內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第10頁主訴（二）

要求：1．主訴要簡明扼要，不＞20字2．有明確意向性：可指向何系統(tǒng)疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診療用語，不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式如：連續(xù)時間為1h——急性連續(xù)時間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者言詞內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第11頁主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)覺心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)覺心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)覺右上肺腫塊3天。體檢發(fā)覺血壓高1年。內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第12頁現(xiàn)病史（一）

是病史中主體部分。是病人此次患病全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療經(jīng)過。內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第13頁現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急2、可能原因及誘因3、主要癥狀系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包含癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度、緩解或加劇原因。內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第14頁現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）連續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作連續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹連續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解

內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第15頁現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：經(jīng)過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐步加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸可能。②心絞痛患者，此次發(fā)作加劇，連續(xù)時間長，要考慮心?？赡堋?nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第16頁現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀同時又出現(xiàn)其它癥狀，這往往是判別診療依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)燒，尤其是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)癥狀）往往含有主要判別意義。在病歷中應(yīng)記述。

內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第17頁現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢驗？結(jié)果診療怎樣？（2）作過什么治療：藥名、劑量、路徑、療效，有沒有不良反應(yīng)。7、病后普通情況改變：飲食、大小便、睡眠、體力、體重改變?？┭l(fā)燒等不能放在此處描述

內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第18頁既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．藥品過敏史：PNC、磺胺藥過敏等內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第19頁系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第20頁個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，癖好，毒物接觸，有沒有重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。2．婚姻史：結(jié)婚年紀、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年紀未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年紀）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第21頁家族史

1、家庭中有沒有遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬死亡原因

內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第22頁體格檢查

生命體征：TPRBP普通狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第23頁體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第24頁試驗室檢驗結(jié)果

三大常規(guī)等主要陽性及陰性檢驗結(jié)果特殊檢驗內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第25頁摘要將病史、體格檢驗、試驗室及特殊檢驗等資料摘要綜合，提醒診療依據(jù)。其它醫(yī)師經(jīng)過摘要能了解基本病情內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第26頁摘要內(nèi)容患者普通資料：姓名、性別、年紀主訴主要現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢驗：主要陽性和陰性體征試驗室及特殊檢驗（主要陽性及陰性結(jié)果）初步診療內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第27頁臨床診療內(nèi)容與格式病因診療（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診療（病了解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴大病理生理診療（功效診療）：心功效Ⅲ級（心衰Ⅱ級）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲合并癥內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第28頁臨床綜合診療

有些疾病一時難以明確診療，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題“待診”方式來處理，如：發(fā)燒待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡可能依據(jù)搜集資料分析綜合，提一些診療可能性，按可能性大小排列，反應(yīng)診療傾向性。如：發(fā)燒待查：①傷寒；②惡性組織細胞增多癥待排除。內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第29頁內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第30頁衛(wèi)生部公布關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕11號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：為規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫行為，提升病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)要求，年我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）。《規(guī)范》實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)共同努力下，我國醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提升。在總結(jié)各地《規(guī)范》實施情況基礎(chǔ)上，結(jié)合當前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨新形勢和新特點，我部對《規(guī)范》進行了修訂和完善，制訂了《病歷書寫基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中碰到情況及問題，及時報我部醫(yī)政司。一月二十二日內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第31頁

病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為。第三條病歷書寫應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條

（住院病歷）病歷書寫應(yīng)該使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫病歷資料能夠使用藍或黑色油水圓珠筆。計算機打印病歷應(yīng)該符合病歷保留要求。內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第32頁病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求

第五條病歷書寫應(yīng)該使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。第八條病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)該經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊（正當執(zhí)業(yè)）醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第33頁病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本要求

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24小時制統(tǒng)計。第十條對需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動，應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字（近親屬）；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時統(tǒng)計。患者無近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。內(nèi)科病歷書寫規(guī)范專家講座第34頁

病歷書寫中常見