胸痛病人檢查和分析

胸痛病人檢查和分析第1頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六內(nèi)容概述胸痛的臨床分析思路高危胸痛診治胸痛“快速通道”小結(jié)第2頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

概述胸痛是急診患者就診常見(jiàn)的主訴，其特點(diǎn)是病因復(fù)雜、病情輕重不一。一些致命性疾病具有診斷困難、救治時(shí)間窗短、療效及預(yù)后完全時(shí)間依賴性等特點(diǎn)。首診醫(yī)師，特別是急診醫(yī)師，應(yīng)盡快將具有生命威脅的胸痛甄別出來(lái)，使患者得到及時(shí)有效救治第3頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六流行病學(xué)27.40.10.263.52009年在北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)“急診胸痛注冊(cè)研究”，n=5666主動(dòng)脈夾層非心源性胸痛第4頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胸痛中心“胸痛中心”最初是為降低急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸至多學(xué)科（包括ＥＭＳ、急診學(xué)科、心血管內(nèi)科、影像學(xué)科、心外學(xué)科、胸外學(xué)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室）的合作全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國(guó)“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家胸痛中心的建立顯著降低了胸痛確診時(shí)間，降低ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治療時(shí)間，縮短STEMI住院時(shí)間，降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再次住院次數(shù)，減少不必要的檢查費(fèi)用，減少誤診、漏診及過(guò)度治療,改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度我們國(guó)家在2011年也發(fā)布了第一個(gè)“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)第5頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胸痛臨床分析思路

心臟疾病心血管性血管疾病胸腔臟器疾病胸膜疾病呼吸系統(tǒng)及其他肺部疾病 胸腔其他臟器疾病胸痛皮膚肌肉神經(jīng)疾病胸壁疾病骨骼及關(guān)節(jié)疾病

非胸腔臟器疾病

腹部疾病胸部外疾病全身性疾病第6頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胸痛的病因分析器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛心肌炎心臟瓣膜病二尖瓣脫垂肥厚性心肌病穩(wěn)定型心絞痛胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎

胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)自發(fā)性食道破裂食道撕裂膽囊炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折肋軟骨炎關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)帶狀皰疹肋間神經(jīng)痛其他心理性過(guò)度通氣第7頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六急性胸痛診斷思路結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、血、尿、生化及酶學(xué)檢查、血?dú)?、超聲、CT、MRI等）進(jìn)行診斷重要的是鑒別胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性，并判斷其危險(xiǎn)程度第8頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病史詢問(wèn)：有助于胸痛的診斷和鑒別診斷疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛發(fā)生的時(shí)間及影響因素、緩解方式疼痛的伴隨癥狀既往史第9頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心絞痛與急性心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩、咽喉部、左下頜和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛，位于胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等，常呈患側(cè)的劇烈胸痛胸痛的部位第10頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胸痛的性質(zhì)

心絞痛或心肌梗死，常呈壓榨樣疼痛，可伴有壓迫感或窒息感主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)，呈錐痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤，可有胸部悶痛肋間神經(jīng)痛，呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛，常呈酸痛骨痛，呈酸痛或錐痛食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼熱感第11頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

影響胸痛的因素（1）

心絞痛和心肌梗死均常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，但心絞痛持續(xù)時(shí)間相對(duì)短，靜息或含服硝酸甘油片常迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，含服硝酸甘油片無(wú)效心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛，常因運(yùn)動(dòng)而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加劇第12頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胸壁疾病所致的胸痛，常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇食管疾病的胸痛，常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛，則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇過(guò)度換氣綜合征，則用紙袋回吸自身呼出的氣體后，胸痛可緩解

影響胸痛的因素（2）

第13頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胸痛的伴隨癥狀（1）

胸痛伴咳嗽：多見(jiàn)于氣管、支氣管、胸膜胸痛伴吞咽困難：多見(jiàn)于食管、縱隔疾病胸痛伴有咯血：多見(jiàn)于肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛伴有深吸氣或打噴嚏加重：見(jiàn)于胸椎病變第14頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胸痛有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過(guò)度換氣綜合征等胸痛伴有特定的體位而緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位胸痛的伴隨癥狀（2）

第15頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六若胸痛起病急劇并迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等若胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常，則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）胸痛的伴隨癥狀（3）

第16頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六既往史有無(wú)類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史第17頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六高危胸痛的臨床表現(xiàn)癥狀：持續(xù)進(jìn)行性胸痛伴下列任何一項(xiàng)：暈厥，冷汗，胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，反復(fù)發(fā)作的胸痛呼吸：

呼吸頻率大于24次/分，嚴(yán)重呼吸困難神志：

差于正常循環(huán)：心率小于40

次/分或大于110次/分，血壓＜90/60mmHg，全身濕冷心電圖：

ST段抬高或壓低，或有嚴(yán)重心律失常血氧飽和度：小于90%第18頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)。中國(guó)心血管病研究2011，9（5）：325-334圖1急診室胸痛救治流程EMS：EmergencyMedicalService

第19頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六高危胸痛診治高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占急診室高危胸痛45%高危非心源性疼痛：肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸、自發(fā)性食管破裂第20頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（一）急性冠脈綜合征ACS的診斷：依據(jù)缺血性胸痛+心電圖改變+心肌壞死標(biāo)記物不穩(wěn)定型心絞痛（UA

）：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛，心肌標(biāo)志物不升高或輕微升高NSTEMI:ST特征變化不顯著，心肌標(biāo)志物檢測(cè)意義更大STEMI:胸痛持續(xù)大于20分鐘，心電圖有特征性變化，心肌標(biāo)志物升高在ACS中，STEMI發(fā)病率25%，UA和NSTEMI發(fā)病率75%。如能及時(shí)識(shí)別與治療，大多數(shù)UA和NSTEMI病情可趨向于穩(wěn)定第21頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心肌壞死標(biāo)志物開(kāi)始升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK-MB4～6h16～24h3～4dcTnI3～4h11～24h7～10d心肌壞死標(biāo)記物的變化規(guī)律

cTnI及CK-MB>7hr不增高，陰性預(yù)測(cè)性高；cTnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較CK-MB高第22頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)。中國(guó)心血管病研究2011，9（5）：325-334圖2明確ACS救治流程EMS：EmergencyMedicalService

第23頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

（二）主動(dòng)脈夾層

指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延展、剝離是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%多見(jiàn)于中老年患者，呈突發(fā)撕裂樣或刀割樣劇烈胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部第24頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型第25頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變病因主動(dòng)脈夾層80%AD患者有高血壓如Marfan綜合征最多見(jiàn)的為主動(dòng)脈縮窄心導(dǎo)管檢查、IABP等第26頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六診斷X線見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影，診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)95%第27頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

治療

急救處置：呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定者，立即行氣管插管、機(jī)械通氣，如發(fā)生心臟壓塞應(yīng)急診開(kāi)胸手術(shù)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，初始治療主要是止痛和降壓，常用嗎啡止痛，血壓控制目標(biāo)為120/80mmHg±內(nèi)科治療：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)采用靜脈給藥。常用藥物：降壓藥（首選硝普鈉）、負(fù)性肌力藥及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。心率60～70次/分±介入治療:帶膜支架置入術(shù)外科治療：人工血管置入術(shù)第28頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（三）肺栓塞（PE）PE是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干和/或分支引起的以肺循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征栓子多為血栓，絕大部分來(lái)自下肢深靜脈，少部分來(lái)自骨盆、右心腔和上肢靜脈栓子亦可為空氣（人工氣腹）、脂肪（長(zhǎng)骨骨折）、羊水（分娩）等第29頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六多數(shù)表現(xiàn)無(wú)特異性1/3典型病例表現(xiàn)為肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血大塊肺栓塞或反復(fù)栓塞致重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，迅速出現(xiàn)暈厥、呼吸衰竭、低血壓或休克，甚至猝死臨床表現(xiàn)第30頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六輔助檢查D-二聚體：初步篩選ECG特征性改變：SIQⅢTⅢ

X線胸片：見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影血?dú)夥治觯旱脱跹Y超聲檢查：右心室擴(kuò)大、右房壓力升高、肺動(dòng)脈高壓、下腔靜脈增寬；下肢靜脈超聲多普勒肺動(dòng)脈CTA放射性核素通氣/灌注肺掃描：肺通氣正常，而灌注缺損，是最有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性方法肺動(dòng)脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”第31頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六治療一般治療：主要是對(duì)癥支持治療溶栓治療：癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大,但癥狀持續(xù)14d內(nèi)溶栓仍有效?？蛇x擇rt-PA，尿激酶抗凝治療：至少連用5d，一般7天?？蛇x擇普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉（選擇性Ⅹa因子抑制劑），并配合口服抗凝；口服抗凝治療：至少3月，如口服華法令片，需檢測(cè)PT-INR（2～2.5），或利伐沙班介入治療：有導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)預(yù)防PE再發(fā)：靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)第32頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六DVT需長(zhǎng)期抗凝治療人群1.伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作DVT2.無(wú)明顯誘因的首次發(fā)作DVT3.首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性增高的基因和預(yù)后標(biāo)志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子VLeiden突變等）4.反復(fù)多次發(fā)作的DVT第33頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（四）張力性氣胸張力性氣胸又稱高壓性氣胸常見(jiàn)于較大肺泡的破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂第34頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣第35頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)癥狀：極度呼吸困難，端坐呼吸，全身發(fā)紺，煩躁不安，嚴(yán)重時(shí)昏迷體征：視診病側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低；觸診胸部、頸部和上腹部皮下氣腫；叩診病側(cè)胸部呈高度鼓音；聽(tīng)診病側(cè)呼吸音消失第36頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胸部X線檢查：顯示胸膜腔大量積氣和皮下氣腫、縱隔氣腫，病側(cè)肺完全萎陷，氣管和心臟偏移至健側(cè)胸膜腔穿刺：有高壓氣體向外沖出。抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，但停止抽氣癥狀又很快再次加重診斷第37頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六治療緊急胸腔排氣減壓：用大號(hào)針頭在鎖骨中線第2或第3肋間刺入胸膜腔，可見(jiàn)氣體噴射而出，收到排氣減壓效果胸腔閉式引流：經(jīng)急救處理后，應(yīng)作胸腔閉式引流縱隔氣腫和皮下氣腫：一般不需處理，對(duì)極少數(shù)嚴(yán)重的縱隔氣腫患者應(yīng)做切排手術(shù)治療：如胸腔閉式引流后漏氣仍嚴(yán)重，呼吸困難未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早開(kāi)胸探查第38頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六自發(fā)性食管破裂是指各種原因?qū)е率彻芮粌?nèi)壓力突然增高，使食管壁全層縱行撕裂破裂部位以食管下段多見(jiàn)（五）自發(fā)性食管破裂第39頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六誘因：酗酒、暴飲暴食后劇烈嘔吐是最常見(jiàn)的誘因，70~80%的病例發(fā)生在劇烈嘔吐后。分娩、用力排便、劇咳、食管遠(yuǎn)端梗阻性病變等性質(zhì)：劇烈的撕裂樣疼痛，一般止痛劑不能緩解部位：與食管破口的位置有關(guān)，食管上段破裂為胸痛，中段破裂為腹痛，下段破裂為腹痛和背痛加重因素：吞咽動(dòng)作或深呼吸時(shí)疼痛加重臨床表現(xiàn)第40頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六并發(fā)癥失血性休克：食管壁血管破裂引起消化道大出血，造成失血性休克縱隔氣腫、縱隔炎、縱隔膿腫：空氣和胃內(nèi)容物從食管破口逸入縱隔，形成縱隔氣腫、縱隔炎和縱隔膿腫皮下氣腫：氣體經(jīng)縱隔至面部、頸部和胸部形成皮下氣腫氣胸、液氣胸、膿胸：縱