科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)陳博

匯報(bào)提綱一、踝關(guān)節(jié)局部解剖二、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分類三、NATA踝關(guān)節(jié)扭傷診療指南四、石氏針?biāo)幗Y(jié)合治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷

認(rèn)識(shí)及實(shí)踐五、踝關(guān)節(jié)扭傷石氏功能鍛煉方案介紹現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期日一、踝關(guān)節(jié)局部解剖1.踝關(guān)節(jié)周圍韌帶局部解剖是發(fā)生急性損傷的生理解剖學(xué)基礎(chǔ)。現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期日2、內(nèi)外側(cè)韌帶最大張力與角度關(guān)系Ozeki對(duì)12例新鮮冰凍標(biāo)本進(jìn)行研究：（1）踝關(guān)節(jié)跖屈16.4°時(shí)，距腓前韌帶達(dá)到最長(zhǎng)，張力最大。（2）距腓后韌帶和跟腓韌帶則分別在踝關(guān)節(jié)背伸18°、17.8°達(dá)到最長(zhǎng)，張力最大。（3）內(nèi)側(cè)三角韌帶，在背伸9.5°時(shí)達(dá)到最長(zhǎng)，張力最大。當(dāng)內(nèi)外側(cè)副韌帶遭受超過生理限度的強(qiáng)大張力時(shí)，便發(fā)生踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或外側(cè)副韌帶損傷?，F(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期日二、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分類*趙定麟等.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第1版.北京：科學(xué)出版社，2007：408.坎貝爾手術(shù)學(xué)損傷分類國(guó)內(nèi)學(xué)者韌帶損傷分類*Ottawa韌帶損傷分類I度：輕微損傷I度：輕度損傷，距腓前韌帶部分纖維撕裂，韌帶仍連續(xù)；I度：輕度韌帶拉傷或撕裂II度：不完全斷裂II度：該韌帶有較多纖維撕裂，但韌帶仍連續(xù)；II度：韌帶部分撕裂或斷裂III度：完全斷裂III度：嚴(yán)重?fù)p傷，韌帶完全斷裂；III度：受損韌帶完全斷裂。——IV：最嚴(yán)重?fù)p傷，距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶完全斷裂?！F(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期日（一）診斷及鑒別診斷

1、癥狀、體征疼痛/壓痛腫脹和/或瘀斑腳感覺冰冷或感覺異常（可能神經(jīng)損傷）肌肉攣縮三、NATA踝關(guān)節(jié)扭傷診療指南[*][*]ThomasW.Kaminski,etal.NationalAthleticTrainers’AssociationPositionStatement:ConservativeManagementandPreventionofAnkleSprainsinAthletes[J].2013;48(4):528–545.現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期日2、特殊檢查（1）前抽屜試驗(yàn):評(píng)估關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；（2）俯臥前抽屜試驗(yàn)：韌帶不穩(wěn)定；（3）距骨傾斜試驗(yàn)：評(píng)價(jià)跟腓韌帶完整性；（4）外旋試驗(yàn)：評(píng)價(jià)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷；（Kleiger試驗(yàn)：評(píng)價(jià)三角韌帶完整性）（6）擠壓試驗(yàn)：評(píng)價(jià)脛腓聯(lián)合韌帶或腓骨有無受傷；（7）神經(jīng)血管評(píng)估?，F(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期日3、影像學(xué)檢查（1）X線：根據(jù)渥太華指導(dǎo)原則；（2）應(yīng)力X線：可能對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)一步評(píng)估，其準(zhǔn)確度和局部應(yīng)用局麻有關(guān)；（3）CT：可能分離性軟骨損傷和應(yīng)力性骨折；現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期日（4）MRI:對(duì)軟骨損傷、韌帶損傷，復(fù)發(fā)的損傷和慢性疼痛評(píng)估可能有用。（5）關(guān)節(jié)造影：對(duì)關(guān)節(jié)囊損傷，韌帶損傷數(shù)量可能有用；（6）骨掃描：察覺細(xì)微骨異常，聯(lián)合韌帶損傷。現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期日4、鑒別診斷（診斷注意事項(xiàng)）（1）骨折：有可能存在壓痛點(diǎn)不在骨折處或骨折處無壓痛。（2）神經(jīng)血管損傷：嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)損傷后，肌電圖顯示80%病人有不同程度神經(jīng)損傷?，F(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期日（3）康復(fù)后持續(xù)性疼痛①關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷集中表現(xiàn)是扭傷局部纖維化滑膜炎，也稱為“撞擊綜合征”。②腓骨肌腱半脫位。③距骨頂骨折：外翻扭傷時(shí)易于出現(xiàn)，X線不易發(fā)現(xiàn)。④距骨前突骨折：壓痛點(diǎn)不在損傷韌帶。⑤復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征?，F(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期日5、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分度（根據(jù)OTTAWA踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分度法進(jìn)行分度）I度：輕度韌帶拉傷或撕裂。患側(cè)踝關(guān)節(jié)輕度腫脹、淤血，踝關(guān)節(jié)無功能喪失，穩(wěn)定性好，病人可以完全或大部分承重行走；II度：韌帶部分撕裂或斷裂?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)中度至重度腫脹，淤血明顯，踝關(guān)節(jié)中度功能障礙，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，病人通常難以承重行走；現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期日III度：受損韌帶完全斷裂?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、淤血嚴(yán)重，不能承受重量，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯下降?；颊咴诓回?fù)重的情況下即感疼痛難以忍受?，F(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期日（三）治療1.保守治療（1）PRICES:保護(hù)（protection）、適度休息（relative

rest）、冰敷（ice）、加壓包扎（compression）、抬高患肢（elevation）、支撐（support）。（2）物理治療目標(biāo)在于恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量練習(xí)和本體感覺能力：①力量練習(xí)。

②本體感覺練習(xí)。③其他練習(xí)?，F(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期日2.藥物治療止痛藥、NASIDS(布洛芬、萘普生)3.手術(shù)治療（1）手術(shù)修復(fù)III度損傷和內(nèi)側(cè)副韌帶不能提升結(jié)局評(píng)價(jià)。（2）手術(shù)適應(yīng)癥：①III度損傷，導(dǎo)致踝穴擴(kuò)大；

②內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷，導(dǎo)致內(nèi)踝穴擴(kuò)大；③高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)員距腓前和跟腓損傷，可選擇進(jìn)行?，F(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期日（三）基本要點(diǎn)總結(jié)1.I度、II度踝關(guān)節(jié)扭傷后，早期應(yīng)用NASIDS藥物和功能性康復(fù)而不是固定制動(dòng)。2.對(duì)踝關(guān)節(jié)III度損傷，建議采用剛性支具（剛性馬鐙支撐）或者“膝以下長(zhǎng)管石膏”固定制動(dòng)至少10天，其次是一個(gè)受控制的運(yùn)動(dòng)鍛煉治療?，F(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期日3.其他建議：（1）3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間平衡性和神經(jīng)肌肉控制過程；（2）進(jìn)行平衡性訓(xùn)練；（3）強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)靈活性和踝關(guān)節(jié)周圍肌肉神經(jīng)控制練習(xí)。（4）重返運(yùn)動(dòng)之前確?；紓?cè)功能已經(jīng)恢復(fù)到健側(cè)80%。（5）一些特殊檢查精準(zhǔn)度傷后5天優(yōu)于傷后2天?，F(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期日4.影像學(xué)檢查：（1）渥太華指南對(duì)是否需要X線仍然有效；（2）應(yīng)力X線是不可靠的；（3）MRI和CT能準(zhǔn)確檢查出距骨軟骨損傷。較關(guān)節(jié)造影也更準(zhǔn)確，尤其在損傷48h后；（4）MRI對(duì)距腓前和跟腓損傷可靠；超聲檢查有用，但不如MRI；MRI對(duì)韌帶聯(lián)合損傷具有高度敏感性、特異性和準(zhǔn)確性?，F(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期日四、石氏針?biāo)幗Y(jié)合治療

急性踝關(guān)節(jié)扭傷認(rèn)識(shí)及實(shí)踐（一）石氏針?biāo)幗Y(jié)合治療踝關(guān)節(jié)扭傷課題實(shí)施基本情況介紹方案組

別第1周第2周第3周—第6周針?biāo)幗Y(jié)合組針刺治療復(fù)方紫荊消傷膏外敷固定組彈力繃帶固定+復(fù)方紫荊消傷膏外敷單純彈力繃帶外固定功能鍛煉組功能鍛煉處方+復(fù)方紫荊消傷膏外敷單純功能鍛煉“針?biāo)幗Y(jié)合，動(dòng)靜相宜”現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期日(1)針刺主穴：內(nèi)庭、丘墟、陽陵泉(2)穴位定位：內(nèi)庭——足背2、3趾間縫紋端；丘墟——外踝前下方，趾長(zhǎng)伸肌腱的外側(cè)凹陷中；陽陵泉——腓骨小頭前下方凹陷中（八會(huì)穴之筋會(huì)）。(3)針刺配穴：根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、針灸經(jīng)絡(luò)理論和針灸配穴相應(yīng)原則辯證配穴。(4)留針時(shí)間：20～40分鐘，最長(zhǎng)不超過60分鐘。1、針?biāo)幗Y(jié)合組SOP現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期日（5）毫針刺法：采用標(biāo)準(zhǔn)毫針刺法。常規(guī)消毒后，毫針在所選腧穴依次進(jìn)針，根據(jù)腧穴所在部位皮肉厚薄，直刺25～40mm，以手拇、食指夾持針柄，行小幅度、較快頻率的提插操作，得氣后留針。間隔10分鐘后重復(fù)操作。出針時(shí)搖動(dòng)大針孔，不用棉簽壓迫止血，有出血者讓其自止，但出血量多或超過3分鐘未止者則壓迫止血?，F(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期日2、彈力繃帶固定組SOP（1）第1—2周外敷復(fù)方紫荊消傷膏，每天1貼，同時(shí)采用彈力繃帶固定；第3—6周單純彈力繃帶固定。（2）彈力繃帶固定方法采用“8字繃帶固定方法”?，F(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期日3、功能鍛煉組SOP（1）第1—2周外敷復(fù)方紫荊消傷膏，每天1貼，同時(shí)進(jìn)行功能鍛煉；第3—6周單純功能鍛煉。（2）功能鍛煉方法根據(jù)“功能鍛煉處方”分步驟進(jìn)行?，F(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期日（二）早期功能鍛煉必要性及目的1.踝關(guān)節(jié)損傷后進(jìn)行功能鍛煉有其必要性：（1）損傷后應(yīng)該進(jìn)行功能鍛煉[1]；（2）長(zhǎng)時(shí)間的失負(fù)荷狀態(tài)不利于損傷的康復(fù),漸進(jìn)性的力學(xué)載荷刺激有利于恢復(fù)膠原組織的力學(xué)和形態(tài)學(xué)[2]；（3）可以加快康復(fù)進(jìn)程，并且效果明顯[3]；（4）可以降低踝關(guān)節(jié)再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)，起到預(yù)防損傷的作用[4]。[1]GinoMKerhoffs,etal.Diagnosis,treatmentandpreventionofanklesprain:anevidence-basedclinicalguideline[J].BrJsportsmed201246:854-860.[2]FronteraWR.Rehabilitationofsportsinjuries–scientificbasis.USA：BlackwellScienceLtd,2003:IX-X.[3]BleakleyCM,O’ConnorSR,TullyMA,etal.Effectofacceleratedrehabilitationonfunctionafteranklesprain：randomisedcontrolledtrial.BMJ,2010,340：c1964.[4]HolmeE,MagnussonSP,BecherK,etal.Theeffectofsupervisedrehabilitationonstrength，posturalsway，positionsenseandre-injuryriskafteracuteankleligamentsprain.ScandJMedSciSports,1999,9（2）:104-109.現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期日現(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期日2.功能鍛煉目的（1）NATA認(rèn)為物理治療目標(biāo)在于恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量練習(xí)和本體感覺能力，包括力量練習(xí)、本體感覺練習(xí)和其他練習(xí)[1]。

（2）AOFAS提出，功能鍛煉目的主要是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，增加踝關(guān)節(jié)肌肉韌帶強(qiáng)度鍛煉和本體感覺練習(xí)的平衡，協(xié)調(diào)和敏捷[2]

。功能鍛煉的目的：關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，肌肉韌帶力量練習(xí)和本體感覺練習(xí)。[1]ThomasW.Kaminski,etal.NationalAthleticTrainers’AssociationPositionStatement:ConservativeManagementandPreventionofAnkleSprainsinAthletes[J].2013;48(4):528–545.[2]/footcaremd/how-to/foot-injury/Pages/How-to-Ankle-Sprain-Strengthening-Exercises.aspx現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期日3.功能鍛煉方法不同鍛煉方法采用方式不一樣，但鍛煉目的具有一致性。NATA功能鍛煉建議采用彈力帶或外科管狀束帶進(jìn)行力量練習(xí)，采用平衡板或傾斜板進(jìn)行平衡性練習(xí)[1]。AOFAS功能鍛煉方法分步驟進(jìn)行，分期進(jìn)行，我們?cè)谘芯恐袇⒄誂OFAS功能鍛煉方法。[1]ThomasW.Kaminski,etal.NationalAthleticTrainers’AssociationPositionStatement:ConservativeManagementandPreventionofAnkleSprainsinAthletes[J].2013;48(4):528–545.現(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期日（1）如圖：患者坐位，盡可能上翹踝和腳，慢慢做直到感覺小腿被拉伸。每次10秒鐘，重復(fù)做10次。1、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)練習(xí)（關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)）（3）如圖：回到起始位置，將腳踝向外向上，并保持這個(gè)姿勢(shì)10秒鐘，重復(fù)做10次。五、踝關(guān)節(jié)扭傷石氏功能鍛煉方案介紹（2）如圖：回到起始位置，盡量伸直腳趾，并保持這個(gè)姿勢(shì)10秒鐘，重復(fù)做10次。現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期日（5）如圖：當(dāng)腳踝的疼痛已經(jīng)顯著消退時(shí)，你可以從事這一項(xiàng)鍛煉。在較矮并安全的樓梯邊緣，前腳掌著地，保持踝關(guān)節(jié)處的拉伸感和身體直立。保持這個(gè)姿勢(shì)10秒鐘，重復(fù)做10次。（6）如圖：當(dāng)腳踝的疼痛已經(jīng)顯著消退時(shí)，你可以從事這一項(xiàng)鍛煉。雙腳自然分開，面向墻壁，蹲下并保持這個(gè)姿勢(shì)10秒鐘，重復(fù)做10次。（4）如圖：保持坐位，將腳踝向下向內(nèi)，并保持這個(gè)姿勢(shì)10秒鐘，重復(fù)做10次?，F(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期日

足部承重?zé)o明顯不適感，并且足部活動(dòng)接近損傷前足部活動(dòng)范圍，強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。最早開始練習(xí)的是通過足踝對(duì)推固定物體進(jìn)行等長(zhǎng)收縮練習(xí)。在完成這一步功能鍛煉后，即可開始等張練習(xí)。2、踝關(guān)節(jié)肌肉力量練習(xí)（1）如圖：踝關(guān)節(jié)向內(nèi)下對(duì)抗一固定物體，比如沙發(fā)。每次10秒鐘，重復(fù)做10次。（2）如圖：踝關(guān)節(jié)向外上對(duì)抗同一物體。每次10秒鐘，重復(fù)做10次。現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期日

（3）踝關(guān)節(jié)向下對(duì)抗一固定物體。每次10秒鐘，重復(fù)做10次。(4)踝關(guān)節(jié)向上對(duì)抗一固定物體。每次10秒鐘，重復(fù)做10