經(jīng)典色譜法液相

經(jīng)典色譜法液相演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期日學(xué)習(xí)要點(diǎn)細(xì)菌性、阿米巴性肝膿腫的感染途徑、臨床表現(xiàn)、治療原則和護(hù)理措施原發(fā)性肝癌的病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療原則和病人整體護(hù)理現(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期日第一節(jié)解剖生理概要【肝臟解剖】

位置最大的實質(zhì)性臟器，重約1200~1500g。大部分位于右上腹部，小部分超越前正中線到達(dá)左肋部。肝的上界相當(dāng)于右側(cè)鎖骨中線第5~6肋間，與膈肌相貼附，下界與右肋緣平行，左肝的下緣可在劍突下觸及?，F(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期日現(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期日【肝臟解剖】顯微結(jié)構(gòu)肝小葉是肝的結(jié)構(gòu)和功能單位肝小葉中央是中央靜脈，單層肝細(xì)胞以該靜脈為中心呈放射狀排列，肝細(xì)胞索之間為肝竇。一端與肝動脈和門靜脈的小分支相通，另一端和中央靜脈連接。幾個肝小葉之間是結(jié)締組織組成的匯管區(qū)，其中有肝動脈、門靜脈的小分支和毛細(xì)膽管?，F(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期日【肝臟解剖】

血液供應(yīng)雙重血供肝動脈：25%~30%門靜脈：70%~75%現(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期日【肝臟生理功能】分泌膽汁代謝功能生物轉(zhuǎn)化功能凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能儲備與再生能力肝再生能力潛力很大，但對缺氧非常敏感現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期日第二節(jié)肝膿腫肝膿腫繼發(fā)于膽道感染、胃腸道感染、阿米巴痢疾或其他全身化膿性感染。分細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫現(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期日細(xì)菌性肝膿腫【病因】化膿菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。大多由大腸桿菌、金黃色葡萄球菌或厭氧菌引起多發(fā)性膿腫。膽道系統(tǒng)的上行感染最常見的病因，膿腫以肝左外葉多見。肝動脈門靜脈：化膿性闌尾炎、痔核感染化膿性盆腔炎。淋巴系統(tǒng)其它：肝臟開放性損傷、隱源性感染現(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期日細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱最常見的早期癥狀，體溫可達(dá)39—40℃，稽留熱或呈馳張熱。肝區(qū)痛全身表現(xiàn)體檢：肝腫大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、膿胸、心包積液等。現(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期日細(xì)菌性肝膿腫的診斷要點(diǎn)實驗室檢查B超檢查腹部X線檢查CT檢查肝穿刺現(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期日細(xì)菌性肝膿腫的治療原則早診斷、早治療、包括處理原發(fā)病、避免并發(fā)癥非手術(shù)治療全身支持治療

應(yīng)用抗生素藥敏結(jié)果未出前，可根據(jù)原發(fā)灶的來源選用抗生素如：青霉素、頭孢類、甲硝唑。待藥敏結(jié)果明確后再選有效藥物。劑量大、療程足。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)。手術(shù)治療膿腫切開引流術(shù)肝葉切除術(shù)現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期日阿米巴性肝膿腫

病因：阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支而進(jìn)入肝內(nèi)。

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振肝腫大

診斷：

有阿米巴病史；

新鮮糞便可找到阿米巴滋養(yǎng)體；

乙狀結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸有慢性潰瘍，取材涂片

能找到阿米巴滋養(yǎng)體；

肝穿刺抽出綜褐色膿液；

抗阿米巴治療有效。現(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期日阿米巴性肝膿腫處理原則

非手術(shù)治療：

抗阿米巴藥物及支持治療，必要時反復(fù)抽膿。手術(shù)治療：經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流手術(shù)切開引流肝葉切除術(shù)現(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期日護(hù)理評估詢問發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹疼痛、放射痛及消化道癥狀。了解發(fā)病急緩、病程長短及有無上述引起肝膿腫的相關(guān)病史病人全身營養(yǎng)狀態(tài)：有無消瘦、乏力、貧血、黃疸、下肢浮腫等病人生命體征、出入量、發(fā)熱，注意有無脫水癥狀和體征病人實驗室檢查結(jié)果有無并發(fā)癥征兆，如胸痛、氣急、咳膿痰或劇烈腹痛等現(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期日護(hù)理診斷／問題體溫過高與感染有關(guān)疼痛與肝膿腫致肝包膜張力增加有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退、高熱能量消耗有關(guān)知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)現(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期日護(hù)理措施注意高熱的護(hù)理引流管護(hù)理妥善固定取半臥位嚴(yán)格無菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流液的色、質(zhì)、量。每日更換引流袋（瓶）。當(dāng)膿腔引流液小于10ml時，可拔管。為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應(yīng)采用閉式引流。病情觀察：生命體征、腹部體征加強(qiáng)營養(yǎng)支持根據(jù)情況止痛現(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期日健康教育指導(dǎo)病人/家屬識別并及時報告體溫異常的表現(xiàn)。協(xié)助家屬及重要親友了解病情的嚴(yán)重性。鼓勵病人活動、咳嗽和深呼吸，預(yù)防或減少與肝膿腫有關(guān)的肺部并發(fā)癥。高熱的家庭護(hù)理指導(dǎo)。小心處理糞便和洗手，預(yù)防傳播阿米巴痢疾。高碳水化合物、豐富維生素，低脂易消化飲食?，F(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期日第三節(jié)肝癌流行病學(xué)

肝癌的發(fā)病率:南非60～100/100,000亞洲3～5/100,000，最高達(dá)40/100,000我國以東南沿海地區(qū)多見。

其它流行病學(xué)特點(diǎn)：男女發(fā)病：3～5：1可發(fā)生于任何年齡，原發(fā)者以30~50歲多見現(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期日原發(fā)性肝癌

病因病毒性肝炎：

亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者，國內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85％。肝硬化

70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時肝細(xì)胞代償增生

的基礎(chǔ)上。現(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期日原發(fā)性肝癌

病因化學(xué)致癌劑

在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素(AFT）的污染程度較重，檢出率高，AFT能導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，肝細(xì)胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生癌變。其他化學(xué)致癌物還包括：亞硝胺類化合物、有機(jī)氯殺蟲劑。水土因素

水污染、死水其它因素

酗酒、精神因素等現(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期日高危人群

肝炎病史

HBsAg陽性

肝硬化或慢性活動性肝炎年齡40歲以上的男性現(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期日原發(fā)性肝癌的病理根據(jù)大體標(biāo)本觀察結(jié)節(jié)型

最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。巨塊型

多為單個癌結(jié)節(jié)或多個癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會多。彌漫型：

少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分?，F(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期日根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)：肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型現(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期日肝癌的臨床分型微小肝癌腫瘤直徑≤2cm小肝癌腫瘤直徑＞2cm，≤5cm大肝癌腫瘤直徑＞5cm,≤10cm巨大肝癌腫瘤直徑＞10cm現(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期日分期亞臨床期：從無癥狀到診斷成立，腫瘤小于4cm，中位時間10個月中期：癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，中位時間4個月晚期：黃疸、腹水至死亡，中位時間2個月現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期日轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散，最常見。血行轉(zhuǎn)移：通過肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接侵犯和腹腔播種現(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視。

早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。現(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)

肝癌的典型癥狀和體征肝區(qū)疼痛

最常見的主要癥狀，半數(shù)以上的病人以次為首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。肝腫大

中晚期肝癌最常見的體征，約占95％，肝進(jìn)行性腫大，導(dǎo)致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。全身和消化道癥狀

早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)?，F(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期日

并發(fā)癥

上消化道出血

肝癌破裂出血

肝性昏迷

繼發(fā)感染現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期日診

斷

早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能?，F(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期日血清學(xué)檢測AFP：為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，陽性率70～90％。是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。對無肝癌其它證據(jù)，AFP對流免疫電泳法陽性或定量>400 ug/l持續(xù)一個月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。其它：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。現(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期日影像學(xué)檢查

B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首先的非侵入性檢查方法，也用于普查。CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，有助制定手術(shù)方案，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險?！，F(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期日影像學(xué)檢查血管造影:對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。核磁共振成象:診斷價值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈?，F(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期日治

療原則更新觀念、強(qiáng)調(diào)“三早”：發(fā)現(xiàn)、診斷、治療全國15813例統(tǒng)計分析，5年生存率50％以上吳孟超報告313例，5年生存率75％湯釗猷報告，亞臨床期5年生存率72.9％手術(shù)治療為主，綜合治療為輔

現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期日手術(shù)切除

適應(yīng)癥：

病人的情況：較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能及肝臟代償好；腫瘤局限于一葉或半肝內(nèi)而無嚴(yán)重的肝硬化；第一、二肝門及下腔靜脈未受侵犯；臨床上無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。禁忌證：

有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭的晚期患者現(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期日

根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌單發(fā)的小肝癌單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)局限在肝的一葉或一段內(nèi)現(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期日介入治療：經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動脈栓塞化療（TACE），可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。無水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次?，F(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期日冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同?，F(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期日

放射治療

化學(xué)治療

免疫治療

中醫(yī)中藥治療

肝臟移植現(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期日護(hù)理評估術(shù)前評估健康史及相關(guān)因素：（１）患者的飲食生活習(xí)慣、居住地、家族史等。（２）疼痛發(fā)生的情況、。（３）既往史：有無肝炎、肝硬化、其它部位腫瘤。身體狀況：局部、全身、輔助檢查。心理和社會支持狀況。

術(shù)后評估：

康復(fù)狀況、肝功能、有無并發(fā)癥、心理認(rèn)識狀況?，F(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期日護(hù)理診斷/護(hù)理問題疼痛與肝周圍組織受累，轉(zhuǎn)移有關(guān)恐懼與手術(shù)和預(yù)后有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與食欲減退、消耗有關(guān)預(yù)感性悲哀與疾病的預(yù)后和生存期有關(guān)舒適的改變與放療后惡心、嘔吐或其他損害有關(guān)知識缺乏與肝手術(shù)方式，未經(jīng)歷過類似手術(shù)有關(guān)現(xiàn)在是42頁\一共有50頁\編輯于星期日護(hù)理措施心理護(hù)理創(chuàng)造好的談話氣氛，通過溝通，了解患者及家屬的心理變化，注意保護(hù)性醫(yī)療。耐心講解治療的必要性、方法和注意事項。尊重患者給與高度的同情和理解，允許家屬陪伴?，F(xiàn)在是43頁\一共有50頁\編輯于星期日

疼痛護(hù)理明確診斷疼痛原因并作出評估為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助取舒適臥位。教會病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，鼓勵參加娛樂活動分散注意力。按照癌癥患者三級止痛階梯原則進(jìn)行治療。現(xiàn)在是44頁\一共有50頁\編輯于星期日

營養(yǎng)護(hù)理為患者提供安靜、舒適、清潔的就餐環(huán)境。給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食，注意食物的色、香、味、美，術(shù)后禁食期間，給予靜脈營養(yǎng)支持，防止發(fā)生低血糖。食欲不振、惡心嘔吐者可使用止吐劑。有低蛋白血癥及時糾正。現(xiàn)在是45頁\一共有50頁\編輯于星期日術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理為了防止肝斷面出血，一般不鼓勵病人早期活動。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)平臥，避免劇烈咳嗽。術(shù)后第2天可給予病人半坐臥位，鼓勵病人緩慢地移動和變化體體位。半肝以上切除者，需間歇給氧3~4天。病情觀察生命體征、切口、引流管等還應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)、血清蛋白水平，觀察記錄體重、出入量、腹圍及水腫程度引流管的護(hù)理現(xiàn)在是46頁\一共有50頁\編輯于星期日介入治療的護(hù)理向患者解釋目的及注意事項。術(shù)后平臥休息、穿刺點(diǎn)加