高血壓管理規(guī)范

如助載高血壓患健康管理服規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查日3次血壓高于正常步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二性高血壓患者生院室生服務(wù)中每年要提供至少4次面對面的隨訪。1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg識改變烈頭痛或頭暈心嘔吐力模糊痛、心悸胸悶?zāi)芷脚P及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。（1對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2時隨訪。（3對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)

如助載診情況。7.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（三）高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、服務(wù)流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪流程圖四、服務(wù)要求（一血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130

139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年已管理高血壓人數(shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖獕夯疾÷手笜?biāo)（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)管理的高血壓人數(shù)×100。

如助載六、附件高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

如助載附件高壓者訪務(wù)錄姓名：

編號□□-□eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,□)

1診2庭3電話□1門診2家庭3電話□

1門診2庭3話□1診2庭3電話□

1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐

其他：

其他：

其他：

其他：

4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫血體重（kg)體質(zhì)指數(shù)

／／／／心其

率他

／／／／

日吸煙量（支）／日飲酒量（兩）／

／／

／／

／／

運動攝鹽情況（克/天）心理調(diào)整

/周分鐘/次/周分鐘/次/周分鐘/次/周分鐘/次／／1好2般3□1良好2一般3差

/分鐘/次/分鐘/次／□1良好2一般3差□

/周分鐘/次/周分鐘/次／1良好2一般3差□遵醫(yī)行為

1好2般3

□1良好2一般3

□1良好2一般3差□

1良好2一般3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷不服藥□1規(guī)律間斷不服藥□

1律斷3服藥□1規(guī)律2間斷服藥□藥物不良反應(yīng)

12□1無2有□1無2有□1無2有□此次隨訪分類藥物名稱1

1控制滿意2控制不滿意1制滿意制不滿意3不良反應(yīng)發(fā)癥□3良反應(yīng)4并發(fā)癥□

1控制滿意2控制不滿1控制滿意控制不滿意意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥3不良反應(yīng)并發(fā)癥□用法

每日

次

每次

每日

次

每次

每日

次

每次

每日

次

每次

藥物名稱2用法藥物名稱3用法

每日每日

次次

每次mg每次mg

每日每日

次次

每次mg每次mg

每日每日

次次

每mg每

次