診療學(xué)常見癥狀專家講座

診療學(xué)常見癥狀第1頁診療學(xué)常見癥狀第2頁診療學(xué)常見癥狀第3頁第一章

診療學(xué)常見癥狀第4頁癥狀:是指患者主觀感覺到不適或痛苦異常感覺或疾病狀態(tài)。體征:是醫(yī)師或他人能客觀檢驗(yàn)到異常改變。廣義癥狀包含體征。

診療學(xué)常見癥狀第5頁第一節(jié)發(fā)燒體溫調(diào)整中樞受致熱原作用，或體溫調(diào)整中樞功效紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱降低，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)燒。診療學(xué)常見癥狀第6頁正常體溫與生理變異正常體溫腋下36～37℃，口腔溫度36.3～37.2℃，腋下溫度比口腔低0.2～0.4℃生理變異24小時(shí)波動(dòng)<1℃下午高于早晨猛烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、進(jìn)餐后月經(jīng)前及妊娠期青壯年高于老年人高溫環(huán)境診療學(xué)常見癥狀第7頁診療學(xué)常見癥狀第8頁發(fā)生機(jī)制（1）在正常情況下，人體產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。因?yàn)楦鞣N原因造成產(chǎn)熱增加或散熱降低，則出現(xiàn)發(fā)燒致熱源性發(fā)燒外源性致熱源所致發(fā)燒內(nèi)源性致熱源所致發(fā)燒非致熱源性發(fā)燒診療學(xué)常見癥狀第9頁外源性致熱源：微生物病原體及其產(chǎn)物、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、一些類固醇物質(zhì)、多糖體成份及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等發(fā)燒機(jī)制：外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，不能經(jīng)過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)整中樞，而是經(jīng)過激活血液中中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源發(fā)生機(jī)制（2）

－外源性致熱源診療學(xué)常見癥狀第10頁內(nèi)源性致熱源：白細(xì)胞致熱源（leukocyticpyrogen),如白介素-1（IL-1)、腫瘤壞死因子（TNF)和干擾素等發(fā)燒機(jī)制：經(jīng)過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)整中樞體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升發(fā)生機(jī)制（3）

－內(nèi)源性致熱源診療學(xué)常見癥狀第11頁發(fā)生機(jī)制（4）

外源性致熱源單核吞噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)整中樞體溫調(diào)定點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)熱增加散熱降低發(fā)燒診療學(xué)常見癥狀第12頁發(fā)生機(jī)制（5）產(chǎn)熱骨骼肌代謝散熱皮膚血管汗腺診療學(xué)常見癥狀第13頁發(fā)生機(jī)制（6）

－非致熱源性發(fā)燒體溫調(diào)整中樞直接收損如外傷、出血、炎癥引發(fā)產(chǎn)熱過多疾病如甲亢、癲癇引發(fā)散熱降低疾病如心衰、皮膚病診療學(xué)常見癥狀第14頁病因(一)感染性發(fā)燒為最主要原因。各種病原體包含細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等。(二)非感染性發(fā)燒非病原體物質(zhì)引發(fā)發(fā)燒。1.無菌壞死物質(zhì)吸收包含機(jī)械性、化學(xué)性原因所致組織損傷，如大面積燒傷、創(chuàng)傷或手術(shù)，血管栓塞或血栓形成所致心、腦等器官梗死或肢體壞死；惡性腫瘤、急性溶血等。2.免疫性疾病如風(fēng)濕熱、血清病、藥品熱、結(jié)締組織病及一些惡性腫瘤。診療學(xué)常見癥狀第15頁病因3.內(nèi)分泌與代謝性疾病如甲狀腺功效亢進(jìn)癥、嚴(yán)重脫水等。4.皮膚散熱障礙如廣泛性皮炎、魚鱗病及慢性心功效不全等。5.體溫調(diào)整中樞功效障礙如中署、安眠藥中毒、腦出血、顱內(nèi)腫瘤或顱腦外傷等。6.自主神經(jīng)功效紊亂多為低熱，常伴自主神經(jīng)功效紊亂其它表現(xiàn)。包含(1)原發(fā)性低熱；(2)感染后低熱；(3)夏季低熱；(4)生理性低熱。診療學(xué)常見癥狀第16頁臨床表現(xiàn)一.臨床分度以腋下溫度為例低熱37.1~380C中等度熱38.1~390C高熱39.1~410C超高熱41.10C以上診療學(xué)常見癥狀第17頁臨床表現(xiàn)二.發(fā)燒臨床經(jīng)過與特點(diǎn)1.體溫上升期臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白、無汗，畏寒或寒戰(zhàn)，伴全身疲乏不適、肌肉酸痛。驟升型：如瘧疾、敗血癥等；緩升型：如傷寒、結(jié)核病等。診療學(xué)常見癥狀第18頁臨床表現(xiàn)2.高熱期臨床表現(xiàn)為皮膚潮紅、灼熱，呼吸深快，脈搏隨體溫升高而加速發(fā)燒還可引發(fā)口腔炎癥，如口唇皰疹、舌炎、牙齦炎等。診療學(xué)常見癥狀第19頁臨床表現(xiàn)3.體溫下降期驟降型：如瘧疾、急性腎盂腎炎等；緩降型：如傷寒、風(fēng)濕熱等。診療學(xué)常見癥狀第20頁(三)熱型熱型即不一樣形態(tài)體溫曲線。1.稽留熱體溫在39~400C以上水平連續(xù)數(shù)日或周，24h波動(dòng)范圍不超出10C。見于傷寒、大葉性肺炎。診療學(xué)常見癥狀第21頁稽留熱診療學(xué)常見癥狀第22頁(三)熱型2.弛張熱體溫在390C以上，波動(dòng)幅度大，24h體溫差可達(dá)20C以上，但都高于正常水平。見于敗血癥、嚴(yán)重化膿性感染。診療學(xué)常見癥狀第23頁弛張熱診療學(xué)常見癥狀第24頁(三)熱型3.間歇熱高熱期與無熱期(間歇期)交替出現(xiàn)，無熱期可連續(xù)數(shù)日，如此重復(fù)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。診療學(xué)常見癥狀第25頁間歇熱診療學(xué)常見癥狀第26頁

(三)熱型4.回歸熱體溫急驟上升達(dá)390C以上，連續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱，如此現(xiàn)律地交替出現(xiàn)。見于回歸熱。診療學(xué)常見癥狀第27頁回歸熱診療學(xué)常見癥狀第28頁(三)熱型5.波狀熱體溫逐步升高達(dá)390C以上，連續(xù)數(shù)日后又逐步降至正常水平，數(shù)日后又逐步上升，如此重復(fù)屢次。見于布氏桿菌病。診療學(xué)常見癥狀第29頁波狀熱診療學(xué)常見癥狀第30頁(三)熱型6.不規(guī)則熱發(fā)燒無一定規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱。診療學(xué)常見癥狀第31頁不規(guī)則熱診療學(xué)常見癥狀第32頁五、發(fā)燒伴隨癥狀

1、發(fā)燒伴有咳嗽、咳痰→呼吸系統(tǒng)疾病：2、發(fā)燒伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉→消化系統(tǒng)疾病。3、發(fā)燒伴有尿急、尿頻、尿痛→泌尿系統(tǒng)疾病。4、發(fā)燒伴有貧血、皮膚粘膜出血、關(guān)節(jié)痛→血液系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病。5、發(fā)燒伴昏迷：先熱后昏→中樞感染；先昏后熱→腦出血、巴比妥類中毒。診療學(xué)常見癥狀第33頁六、問診關(guān)鍵點(diǎn)：

起病情況：時(shí)間、誘因、程度等

伴隨癥狀：

診治經(jīng)過：

發(fā)病后普通情況:

傳染病接觸史、服藥史等。診療學(xué)常見癥狀第34頁還需努力喔，

等我下次再來！診療學(xué)常見癥狀第35頁第二節(jié)

咳嗽與咳痰

診療學(xué)常見癥狀第36頁咳嗽是一個(gè)保護(hù)性反射動(dòng)作。咳痰是經(jīng)過咳嗽將下呼吸道內(nèi)過多分泌物排出體外動(dòng)作。一、定義診療學(xué)常見癥狀第37頁有利原因：預(yù)防異物進(jìn)入下呼吸道去除氣道內(nèi)異物或過多分泌物。不利原因：

反射減弱或消失：達(dá)不到防御、去除作用

頻繁或重復(fù)發(fā)生：提醒疾病已發(fā)生，可發(fā)生各種并發(fā)癥咳嗽對機(jī)體利弊診療學(xué)常見癥狀第38頁（一）咳嗽是延髓咳嗽中樞受到刺激引發(fā)一個(gè)神經(jīng)反射過程。是暴發(fā)性呼氣動(dòng)作。二、發(fā)生機(jī)制診療學(xué)常見癥狀第39頁

粘膜充血、水腫分泌亢進(jìn)粘膜下粘液腺分泌亢進(jìn)毛細(xì)血管通透性增高感染壞死組織

（二）咳痰氣管、支氣管分泌物肺泡滲出物

不包含口、鼻、咽喉粘液。痰呼吸道刺激分泌物痰液診療學(xué)常見癥狀第40頁三、病因：

1、呼吸道疾?。?.感染細(xì)菌、病毒等2.變態(tài)反應(yīng)哮喘等3.腫瘤支氣管癌、肺癌4.理化原因異物、刺激性氣體等呼吸道感染是引發(fā)咳嗽、咳痰最常見原因。

2、胸膜疾?。盒啬ぱ住⑿啬らg皮瘤、自發(fā)性氣胸或胸腔穿刺等。診療學(xué)常見癥狀第41頁

3、心血管疾?。海?）左心衰竭時(shí)，因肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，肺淤血（肺水腫）引發(fā)咳嗽。

（2）右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞（肺栓塞）時(shí)可引發(fā)咳嗽。診療學(xué)常見癥狀第42頁

4、中樞神經(jīng)原因：（1）從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞，人可隨意引發(fā)咳嗽反射或抑咳反射。

診療學(xué)常見癥狀第43頁

四、臨床表現(xiàn)：1、咳嗽性質(zhì)：（1）干咳或刺激性咳嗽常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎早期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)勝肺動(dòng)脈高壓以及二尖瓣狹窄等。（2）咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等。診療學(xué)常見癥狀第44頁

2、咳嗽時(shí)間與規(guī)律：（1）突發(fā)性咳嗽可見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核以及以咳嗽為主要癥狀支氣管哮喘（變異性哮喘）等。（2）長久慢性咳嗽，多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫及肺結(jié)核。（3）夜間咳嗽常見于左心衰竭和肺結(jié)核患者，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高相關(guān)。診療學(xué)常見癥狀第45頁3、音色（指咳嗽聲音特點(diǎn)）：（1）咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致。（2）雞鳴樣咳嗽，表現(xiàn)為連續(xù)發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲，多見于百日咳、會(huì)厭、喉部疾患或氣管受壓。（3）金屬音咳嗽，常見于因縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致咳嗽。（4）咳嗽聲音低微或無力，見于嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。診療學(xué)常見癥狀第46頁1.痰性狀

正常為白色粘痰，粘液性——慢性炎癥。漿液性——滲出膿性——感染；分層痰血性——支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、心臟病。粘液膿性漿液膿性

上層——泡沫粘痰中層——漿液下層——膿及壞死組織診療學(xué)常見癥狀第47頁黃色綠色——大量膿細(xì)胞黃綠色——銅綠假單胞菌紅色或紅棕色——血液或血紅素粉紅色——肺水腫（肺淤血）鐵銹色——含鐵血黃素（大葉性肺炎）果醬樣——肺組織壞死分解物紅褐色或巧克力色——血和膿均勻混合（阿米巴性肺膿腫）黑色——大量灰塵2.顏色診療學(xué)常見癥狀第48頁3.氣味腐臭痰提醒厭氧菌感染4.痰量數(shù)毫升至數(shù)百毫升不等痰量增加→病情進(jìn)展痰量降低→病情好轉(zhuǎn)痰量降低，全身中毒癥狀加重，→支氣管引流不暢,痰液潴留（三）痰性狀、顏色、氣味和量診療學(xué)常見癥狀第49頁咳嗽與咳痰伴隨癥狀

（－）咳嗽伴有胸痛，多見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等。（二）咳嗽伴有呼吸困難，見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸及肺淤血、肺水腫等。（三）咳嗽伴大量膿痰，見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫。診療學(xué)常見癥狀第50頁咳嗽與咳痰伴隨癥狀

（四）咳嗽伴咯血，常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等。（五）咳嗽伴發(fā)燒，多見于呼吸道感染、支氣管擴(kuò)張并感染、胸膜炎、．肺結(jié)核等。（六）咳嗽伴杵狀指，主要見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等。（七）咳嗽有哮鳴音，見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎。診療學(xué)常見癥狀第51頁問答題：1、怎樣依據(jù)咳嗽音色改變判斷疾病？

2、怎樣依據(jù)痰液性質(zhì)判斷疾??？

診療學(xué)常見癥狀第52頁謝謝!診療學(xué)常見癥狀第53頁咯血(hemoptysis)重點(diǎn)：咯血常見病因、臨床表現(xiàn)及診療方法。定義：喉及喉部以下呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。診療學(xué)常見癥狀第54頁一、病因引發(fā)咯血原因很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見。1、支氣管疾病：常見有支擴(kuò)、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢支炎。出血機(jī)制主要因?yàn)檠装Y、腫瘤或結(jié)石損傷支氣管粘膜或病灶處毛細(xì)血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。診療學(xué)常見癥狀第55頁2、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺膿腫、肺炎。在我國，咯血原因首推肺結(jié)核(尤其是浸潤型、空洞和干酪性肺炎)。出血機(jī)制：(1)少許咯血：毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出；(2)中等量咯血：病變侵蝕小血管破裂；(3)大量咯血：小動(dòng)脈或TB性支擴(kuò)繼發(fā)動(dòng)靜脈瘺破裂。診療學(xué)常見癥狀第56頁3、心血管疾病：風(fēng)心病二狹、肺動(dòng)脈高壓(先心病房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管末閉)。4、其它出血性疾病：血小板↓白血病、血友病、急性傳染病、支氣管子宮內(nèi)膜異位等。診療學(xué)常見癥狀第57頁二、臨床表現(xiàn)1、咯血量小量：痰中帶血，每日咯血量<100ml中等量：血痰，每日咯血量100-300ml大量：血塊，每日咯血量>300ml或一次咯血300-500ml，多見于肺TB空洞、支擴(kuò)、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。診療學(xué)常見癥狀第58頁2、咯血顏色和性狀鮮紅色：肺TB、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管TB、出血性疾病。鐵銹色：大葉性肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血。粉紅色漿液泡沫樣血痰：左心衰肺水腫磚紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌性肺炎。喑紅色血痰：風(fēng)心病二狹。診療學(xué)常見癥狀第59頁3、年紀(jì)青壯年：肺TB、支擴(kuò)、風(fēng)心病二狹、40歲以上有長久大量吸煙史(紙煙20支/日×以上)者，要高度警覺支氣管肺癌。診療學(xué)常見癥狀第60頁三、伴隨癥狀1、發(fā)燒：感染性疾病；2、胸痛：大葉性肺炎、肺TB、肺梗塞、支氣管肺癌等；3、嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎等；4、膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺TB空洞、化膿性肺炎等；診療學(xué)常見癥狀第61頁5、皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。6、黃疸：鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。診療學(xué)常見癥狀第62頁四、問診關(guān)鍵點(diǎn)1、咯出還是嘔出；2、發(fā)病年紀(jì)、病程、咯血量、色和性狀，是否伴有咳痰及痰量及其性狀與嗅味。3、有沒有發(fā)燒、胸痛、呼吸困難及其程度和與咯血癥狀之間關(guān)系。4、有沒有周身出血及黃疸表現(xiàn)。診療學(xué)常見癥狀第63頁嘔血(hematemesis)重點(diǎn)：常見病因、臨床表現(xiàn)和診療方法。定義：上消化道疾病或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。診療學(xué)常見癥狀第64頁一、病因1、食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物等。大量嘔血常見于門脈高壓所致食管靜脈曲張破裂出血。2、消化性潰瘍：十二指腸潰瘍最常見。3、急性胃粘膜出血：急性糜爛性胃炎：酗酒、藥品急性應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)、休克、燒傷等。診療學(xué)常見癥狀第65頁4、肝、膽道疾病：肝硬化、肝癌、肝膿腫或肝A瘤破裂；膽囊、膽道結(jié)石、膽管癌等。5、胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[或囊腫、胰腺癌破裂出血。6、其它：血液病、急性傳染病、尿毒癥、肝功衰竭、呼吸功效衰竭。診療學(xué)常見癥狀第66頁二、臨床表現(xiàn)1、嘔血前惡心、嘔吐：胃內(nèi)潴留血液在250-300ml以上就可引發(fā)嘔血，嘔血后伴黑便。2、嘔血性狀：取決于出血量及在胃內(nèi)停留時(shí)間，出血少、時(shí)間長：棕黑色、咖啡渣樣(Hb與胃酸作用形成酸化正鐵Hb)；出血多、時(shí)間短：鮮紅色。診療學(xué)常見癥狀第67頁3、病人全身癥狀：取決于出血量及出血速度。(1)800-1000ml急性失血性貧血，頭昏、乏力、心悸、出汗、皮膚粘膜蒼白；診療學(xué)常見癥狀第68頁(2)>1000ml，除上述癥狀外，出現(xiàn)失血性休克，心率↑四肢厥冷、出冷汗、血壓<90/60mmHg或低于原來血壓25%；血常規(guī)：早期Hb及RBC仍可正常，所以不能反應(yīng)出血程度，而應(yīng)依據(jù)心率、血壓來判斷。診療學(xué)常見癥狀第69頁4、上消化道出血后病人常有便意，大便可為血便，也可為正常便，可因失血而昏倒。診療學(xué)常見癥狀第70頁三、伴隨癥狀1、上腹痛：中青年人，慢性重復(fù)發(fā)作，含有一定周期性與節(jié)律性，多見于消化性潰瘍。2、肝脾腫大：肝硬化門脈高壓、肝癌。3、黃疸：肝膽疾病、感染性疾病。4、皮膚粘膜出血：血液病、凝血功效障礙疾病。診療學(xué)常見癥狀第71頁5、頭暈、黑朦、口渴、冷汗：提醒血容量不足。6、其它：近期有服用非甾體類抗炎藥品史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜出血。診療學(xué)常見癥狀第72頁6、患者普通情況：有否口渴、頭暈、黑朦、心悸、出汗等癥狀；有否暈厥或昏倒等。7、過去有否上腹疼痛、反酸、呃氣、消化不良史，有否肝病和長久藥品攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。診療學(xué)常見癥狀第73頁診療學(xué)常見癥狀第74頁診療學(xué)常見癥狀第75頁便血(hematochezia)重點(diǎn)：便血性狀與消化道出血量關(guān)系。定義：消化道出血時(shí)，血從肛門排出，色鮮紅、喑紅、柏油樣便或糞便帶血，稱為便血。普通上消化道出血量>50ml即可出現(xiàn)黑便。便血顏色不一樣取決于消化道出血部位高低以及血在消化道存留時(shí)間。診療學(xué)常見癥狀第76頁一、病因便血原因很多，常見有：1、上消化道疾病，視出血量與速度不一樣，可表現(xiàn)為便血或黑便。2、小腸疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、小腸腫瘤或潰瘍、小腸血管瘤、腸套疊。3、結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸炎。診療學(xué)常見癥狀第77頁4、直腸肛管疾病：直腸肛管損傷、非特異性結(jié)腸炎、直腸癌、直腸息肉、痔、肛裂、肛瘺等。5、全身性疾?。喊籽?、血小板降低性紫癜、血友病、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、流行性出血熱、敗血癥等。診療學(xué)常見癥狀第78頁二、臨床表現(xiàn)便血顏色可因出血部位不一樣、出血量多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間長短而異。1、鮮血便：下消化道出血量多而且停留時(shí)間短為鮮紅色，停留時(shí)間長可為暗紅色。直腸肛管疾病出血量少鮮紅，可為便后滴血或射出。痢疾、直腸癌，常有里急后重感，血便經(jīng)常帶有粘液。診療學(xué)常見癥狀第79頁2、柏油樣便：黑、亮，不成形。假如成形則稱為黑便。上消化道出血，因?yàn)檠褐蠷BC破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更因?yàn)楦接姓骋憾l(fā)亮，類似柏油而得名。上消化道出血>50ml即可出現(xiàn)黑便。診療學(xué)常見癥狀第80頁3、暗紅色果醬樣膿血便：阿米巴痢疾。4、粘液膿血便：急性細(xì)菌性疾病。5、洗肉水樣血便并有特殊腥臭味：急性出血性壞死性結(jié)腸炎。6、隱血便：少許消化道出血(每日<5ml)，無肉眼可見糞便顏色改變者，須用隱血試驗(yàn)才能確定。診療學(xué)常見癥狀第81頁三、伴隨癥狀1、腹痛：慢性重復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。2、里急后重：肛門、直腸疾病。3、發(fā)燒：傳染性疾病、惡性腫瘤。4、全身出血傾向：急性傳染病及血液病。診療學(xué)常見癥狀第82頁5、皮膚改變：皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓相關(guān)。皮膚粘膜出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，提醒遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。6、腹部腫塊：腸道惡性腫瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊等。診療學(xué)常見癥狀第83頁咯血(hemoptysis)重點(diǎn)：咯血常見病因、臨床表現(xiàn)。定義：喉及喉部以下呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。診療學(xué)常見癥狀第84頁一、病因引發(fā)咯血原因很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見。1、支氣管疾?。撼Ｒ娪兄U(kuò)、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢支炎。出血機(jī)制主要因?yàn)檠装Y、腫瘤或結(jié)石損傷支氣管粘膜或病灶處毛細(xì)血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。診療學(xué)常見癥狀第85頁2、肺部疾病：肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎。在我國，咯血原因首推肺結(jié)核(尤其是浸潤型、空洞和干酪性肺炎)。出血機(jī)制：(1)少許咯血：毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出；(2)中等量咯血：病變侵蝕小血管破裂；(3)大量咯血：小動(dòng)脈或TB性支擴(kuò)繼發(fā)動(dòng)靜脈瘺破裂。診療學(xué)常見癥狀第86頁3、心血管疾?。猴L(fēng)心病二狹、肺動(dòng)脈高壓(先心病房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管末閉)。4、其它出血性疾病：血小板↓白血病、血友病、急性傳染病、支氣管子宮內(nèi)膜異位等。診療學(xué)常見癥狀第87頁二、臨床表現(xiàn)1、咯血量小量：痰中帶血，每日咯血量<100ml中等量：血痰，每日咯血量100-500ml大量：血塊，每日咯血量>500ml或一次咯血300-500ml，多見于肺TB空洞、支擴(kuò)、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。診療學(xué)常見癥狀第88頁2、咯血顏色和性狀鮮紅色：肺TB、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管TB、出血性疾病。鐵銹色：大葉性肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血。粉紅色漿液泡沫樣血痰：左心衰肺水腫磚紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌性肺炎。喑紅色血痰：風(fēng)心病二狹。診療學(xué)常見癥狀第89頁3、年紀(jì)青壯年：肺TB、支擴(kuò)、風(fēng)心病二狹、40歲以上有長久大量吸煙史(紙煙20支/日×以上)者，要高度警覺支氣管肺癌。診療學(xué)常見癥狀第90頁三、伴隨癥狀1、發(fā)燒：感染性疾??；2、胸痛：大葉性肺炎、肺TB、肺梗塞、支氣管肺癌等；3、嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎等；4、膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺TB空洞、化膿性肺炎等；診療學(xué)常見癥狀第91頁5、皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。6、黃疸：鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。診療學(xué)常見癥狀第92頁

咯

血嘔

血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變出血前癥狀喉部疼痛、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咳出嘔出、可為噴射狀顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下、不然沒有有、可為柏油樣便、嘔血停頓后仍連續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰危險(xiǎn)窒息而死失血過多診療學(xué)常見癥狀第93頁咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無（除非咽下時(shí)）有，可為柏油樣便，嘔血停頓后仍連續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰中帶血無痰診療學(xué)常見癥狀第94頁再見診療學(xué)常見癥狀第95頁第五節(jié)呼吸困難

診療學(xué)常見癥狀第96頁呼吸困難診療學(xué)常見癥狀第97頁概念感到空氣不足、呼吸費(fèi)勁呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助肌也參加活動(dòng)伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常診療學(xué)常見癥狀第98頁呼吸系統(tǒng)疾?。盒难芟到y(tǒng)疾病：中毒：血液?。荷窠?jīng)精神原因：病因通氣功效換氣功效糖尿病酮癥酸中毒嗎啡及巴比妥藥品中毒有機(jī)磷、一氧化碳中毒診療學(xué)常見癥狀第99頁代謝性酸中毒：急性感染：一些藥品和化學(xué)物質(zhì)中毒：

臨床表現(xiàn)

1.肺源性呼吸因難2．心源性呼吸困難

3．中毒性呼吸困難4．血源性呼吸困難5．神經(jīng)精神性呼吸困難

(1)吸氣性呼吸困難(2)呼氣性呼吸困難(3)混合性呼吸因難

血紅蛋白降低重癥顱腦患：癔癥：嘆息樣呼吸：診療學(xué)常見癥狀第100頁

①病機(jī)：②特點(diǎn)：③臨床意義： （1）吸氣性呼吸困難

喉、氣管、大支氣管狹窄或梗阻吸氣時(shí)間顯著延長（抬頭）伴干咳、哮鳴三凹征炎癥水腫、痙攣異物、腫瘤、喉上/喉返神經(jīng)麻痹大氣道診療學(xué)常見癥狀第101頁鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩三凹征（threedepressionsign）診療學(xué)常見癥狀第102頁①病機(jī)：②特點(diǎn)：③臨床意義：（2）呼氣性呼吸困難支氣管哮喘喘息型慢性支氣管炎慢性阻塞性肺氣腫小支氣管痙攣或狹窄肺組織彈性減弱呼氣時(shí)間顯著延長（抬頭）伴哮鳴音診療學(xué)常見癥狀第103頁①病機(jī)：②特點(diǎn)：③臨床意義：（3）混合性呼吸困難重癥肺炎大片肺不張大面積肺梗死大量胸腔積液/氣間質(zhì)性肺病肺換氣障礙呼吸淺快診療學(xué)常見癥狀第104頁2．心源性呼吸困難

右心功效不全左心功效不全肺淤血?jiǎng)诶坌院粑щy夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸診療學(xué)常見癥狀第105頁嚴(yán)重左心功效不全時(shí)氣喘、哮鳴、面色灰白、出汗、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰、濕啰音、心率加緊夜間陣發(fā)性呼吸困難①迷走神經(jīng)興奮性↑②回心血量↑心源性哮喘診療學(xué)常見癥狀第106頁伴隨癥狀①伴發(fā)燒→肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁膿腫等②伴一側(cè)胸痛→大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗塞、支氣管肺癌等③伴昏迷→腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等診療學(xué)常見癥狀第107頁④伴咳嗽、咳膿痰→慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發(fā)感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)感染等，⑤發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音→支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難→急性喉水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、自發(fā)性氣胸等診療學(xué)常見癥狀第108頁復(fù)習(xí)思索題什么叫呼吸困難？呼吸困難常見病因有哪些？試述吸氣性、呼氣性和混合性呼吸困難病因及臨床特點(diǎn)。試述心源性哮喘發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)。診療學(xué)常見癥狀第109頁診療學(xué)常見癥狀第110頁發(fā)紺診療學(xué)常見癥狀第111頁

指血液中還原血紅蛋白增多皮膚與粘膜展現(xiàn)青紫廣義發(fā)紺

包含因?yàn)楫惓Ｑt蛋白衍化物（如高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）皮膚粘膜青紫現(xiàn)象概念診療學(xué)常見癥狀第112頁血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物-----皮膚、粘膜呈青紫色。

舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等皮膚較薄色素較少毛細(xì)血管豐富末梢部位定義診療學(xué)常見癥狀第113頁診療學(xué)常見癥狀第114頁發(fā)紺（cyanosis）診療學(xué)常見癥狀第115頁診療學(xué)常見癥狀第116頁病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)

原因肺性紫紺心性混血性紫紺如呼吸道阻塞；肺部疾?。ǚ螝饽[、肺淤血、肺水腫)胸膜疾病、肺血管疾?。ǚ嗡ㄈ?如法魯四聯(lián)癥中心性發(fā)紺(－）血中還原血紅蛋白增多（＞50g/L）診療學(xué)常見癥狀第117頁發(fā)生機(jī)制動(dòng)脈血氧飽和度血紅蛋白氧含不足心肺疾病臨床表現(xiàn)全身性皮膚是溫暖除四肢與顏面外還累及粘膜與軀干皮膚中心性發(fā)紺診療學(xué)常見癥狀第118頁原因淤血性周圍性紫紺缺血性周圍性紫紺如右心功效不全慢性縮窄性心包炎血栓性靜脈炎等如嚴(yán)重休克肢體小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮（如遇嚴(yán)寒時(shí)），如雷諾病周圍性發(fā)紺診療學(xué)常見癥狀第119頁發(fā)生機(jī)制過多血紅蛋白被還原周圍血液循環(huán)障礙臨床表現(xiàn)多發(fā)生在末梢部位皮膚溫度是冷如手指或足趾、鼻尖及耳廓等處加溫或按摩使之溫暖后發(fā)紺可消退周圍性發(fā)紺診療學(xué)常見癥狀第120頁2、周圍性紫紺：

發(fā)紺部位診療學(xué)常見癥狀第121頁原因?yàn)榍岸卟⒋?，可見于全心功效不全時(shí)，因左心功效不全，肺淤血、肺水腫，使血液在肺內(nèi)氧合不足，加上右心功效不全，造成周圍血液回流障礙，血液在周圍毛細(xì)血管中脫氧過多所致。混合性發(fā)紺診療學(xué)常見癥狀第122頁原因藥品或化學(xué)藥品中毒所致(如亞硝酸鹽、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）臨床表現(xiàn)▼紫紺呈驟然出現(xiàn)▼病情嚴(yán)重▼靜脈注射亞甲藍(lán)溶液或大量維生素C可使紫紺消退高鐵血紅蛋白血癥（二）血液中含有異常血紅蛋白行化物診療學(xué)常見癥狀第123頁原因藥品或化學(xué)藥品中毒所致(如亞硝酸鹽、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）臨床表現(xiàn)▼連續(xù)時(shí)間長，可達(dá)幾個(gè)月或更長

▼血液成藍(lán)褐色硫化血紅蛋白血癥診療學(xué)常見癥狀第124頁伴隨癥狀

(－)伴呼吸困難常見于重癥心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、氣胸等。(二）伴杵狀指常見于紫紺型先天性心臟病及一些慢性肺部疾病。(三）伴衰竭狀態(tài)和意識(shí)障礙常見于一些藥品或化學(xué)藥品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功效不全。診療學(xué)常見癥狀第125頁______________________________________

中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺______________________________________

原因

嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，靜脈淤血，動(dòng)脈缺血發(fā)紺型先天性心臟病臨床除四肢與顏面外，多發(fā)生于末梢位，

還累及粘膜與軀干皮膚.如手指皮膚、鼻尖及耳廓

皮膚溫度是溫暖等處，皮膚溫度是冷

__________________________________________診療學(xué)常見癥狀第126頁思索題毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白增加到多少可出現(xiàn)紫紺？A、20~30g／LB、＞40g／L

C、＞50g／LD、＞80g／L

肺心病屬中心性or周圍性or混合性紫紺？診療學(xué)常見癥狀第127頁謝謝診療學(xué)常見癥狀第128頁

一、概念：水腫是組織間隙液體增多現(xiàn)象，分為全身性和不足兩類。第八節(jié)水腫診療學(xué)常見癥狀第129頁

二、水腫產(chǎn)生機(jī)理：1、水鈉潴留：2、毛細(xì)血管濾過壓升高：3、毛細(xì)血管通透性增高：4、血漿膠滲壓降低：5、淋巴回流受阻：診療學(xué)常見癥狀第130頁

三、病因與護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：㈠全身性水腫：常見：1、心源性水腫：常見于右心功效不全。其特點(diǎn)：水腫首先出現(xiàn)在身體下垂部位（如非臥床病人首先出現(xiàn)在下肢，尤其是踝部；臥床病人首先出現(xiàn)在腰骶部），另外伴頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高等。診療學(xué)常見癥狀第131頁右心衰頸靜脈充血

肝臟腫大

腹水

下肢水腫

中心靜脈壓增高

診療學(xué)常見癥狀第132頁orthopnea(端坐呼吸)診療學(xué)常見癥狀第133頁診療學(xué)常見癥狀第134頁足踝關(guān)節(jié)水腫診療學(xué)常見癥狀第135頁診療學(xué)常見癥狀第136頁診療學(xué)常見癥狀第137頁

2、腎性水腫：常見于各種腎炎、腎病。其特點(diǎn)：水腫首先出現(xiàn)在顏面、眼瞼，伴高血壓、蛋白尿、血尿等。診療學(xué)常見癥狀第138頁診療學(xué)常見癥狀第139頁診療學(xué)常見癥狀第140頁診療學(xué)常見癥狀第141頁

腎性水腫心性水腫開始部位從顏面眼瞼開始，延及全身從足部開始，向上延及全身發(fā)展速度快慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小伴隨癥狀高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增大、心臟雜音、管型尿和眼底改變等。肝腫大頸靜脈怒張、靜脈壓高等。診療學(xué)常見癥狀第142頁診療學(xué)常見癥狀第143頁患病時(shí)平時(shí)同一患者正常狀態(tài)和發(fā)病狀態(tài)診療學(xué)常見癥狀第144頁診療學(xué)常見癥狀第145頁診療學(xué)常見癥狀第146頁診療學(xué)常見癥狀第147頁診療學(xué)常見癥狀第148頁診療學(xué)常見癥狀第149頁

3、肝源性水腫：常見于慢性肝炎、肝硬化等。其特點(diǎn)：水腫首先出現(xiàn)在踝部，以后逐步向上蔓延，嚴(yán)重時(shí)可伴有腹水。

診療學(xué)常見癥狀第150頁診療學(xué)常見癥狀第151頁診療學(xué)常見癥狀第152頁診療學(xué)常見癥狀第153頁診療學(xué)常見癥狀第154頁4、營養(yǎng)不良性水腫：見于慢性消耗性疾病。其特點(diǎn)：水腫先于消瘦、體重減輕出現(xiàn)，重者可出現(xiàn)胸水、腹水。診療學(xué)常見癥狀第155頁診療學(xué)常見癥狀第156頁診療學(xué)常見癥狀第157頁診療學(xué)常見癥狀第158頁

5、粘液性水腫：見于甲減。常在顏面、眼瞼及下肢出現(xiàn)非凹陷性水腫，伴皮膚干燥、毛發(fā)脫落等。

診療學(xué)常見癥狀第159頁診療學(xué)常見癥狀第160頁診療學(xué)常見癥狀第161頁

6、特發(fā)性水腫：常出現(xiàn)于身體下垂部位。因站立過久或行走過多所致，多見于女性。診療學(xué)常見癥狀第162頁局部性水腫炎癥性靜脈阻塞性淋巴水腫肢體血栓絲蟲病局部靜脈炎局部性水腫診療學(xué)常見癥狀第163頁診療學(xué)常見癥狀第164頁上肢水腫診療學(xué)常見癥狀第165頁診療學(xué)常見癥狀第166頁伴隨癥狀1、肝大：心源性、肝源性、營養(yǎng)不良性2、重度蛋白尿：腎源性3、呼吸困難、發(fā)紺：心臟病、上腔靜脈阻塞4、與月經(jīng)周期相關(guān)：經(jīng)前期擔(dān)心綜合征5、消瘦、體重減輕：營養(yǎng)不良診療學(xué)常見癥狀第167頁1、試述心肝腎性水腫臨床現(xiàn)。思索題

診療學(xué)常見癥狀第168頁再見診療學(xué)常見癥狀第169頁惡心與嘔吐惡心：為上腹不適，緊迫欲嘔吐感覺并伴有迷走神經(jīng)興奮癥狀，如皮膚蒼白、出汗等。嘔吐：則是胃或小腸內(nèi)容物，經(jīng)過食管逆流經(jīng)口腔而排出體外現(xiàn)象概念診療學(xué)常見癥狀第170頁病因、發(fā)生機(jī)制

中樞性嘔吐反射性嘔吐神經(jīng)官能性

前庭障礙性

病因可歸納為下列幾類診療學(xué)常見癥狀第171頁病因、發(fā)生機(jī)制（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：(2）藥品或化學(xué)毒物作用：如抗生素、抗癌藥（3）其它：妊娠、代謝障礙(如酸中毒、尿毒癥等)、精神原因(如癔癥、神經(jīng)性厭食)①中樞神經(jīng)感染②腦內(nèi)血管疾?、埏B腦損傷④癲癇中樞性嘔吐診療學(xué)常見癥狀第172頁

(1）消化系統(tǒng)疾?。海?）其它系統(tǒng)疾?。孩倏谘蚀碳あ谖改c疾?。喝缂毙晕改c炎、幽門梗阻、腸梗阻③肝、膽、胰疾病：如急性肝炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎④腹膜及腸系膜疾病如急性腹膜炎①泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)疾?。喝缑谀蛳到y(tǒng)結(jié)石、腎絞痛②心血管疾病：如急性心肌梗塞、休克等③眼部疾病：如青光眼等④急性傳染病反射性嘔吐診療學(xué)常見癥狀第173頁如迷路炎、暈動(dòng)病等如胃神經(jīng)官能癥、癔病等前庭障礙性嘔吐神經(jīng)官能性嘔吐診療學(xué)常見癥狀第174頁二、臨床表現(xiàn)1.嘔吐時(shí)間：育齡婦女晨起嘔吐見于早孕,也可見于尿毒癥、慢性酒精中毒、功效性消化不良、鼻竇炎；晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。2.嘔吐特點(diǎn)：⑴精神性嘔吐，惡心很輕或缺如；⑵顱內(nèi)高壓，以噴射狀嘔吐為特點(diǎn)。診療學(xué)常見癥狀第175頁3.嘔吐與進(jìn)食關(guān)系：⑴進(jìn)餐中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐；⑵餐后1h以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提醒胃張力下降或胃排空延遲；⑶餐后6h以上或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻；⑷餐后近期嘔吐，集體發(fā)病者，多由食物中毒所致診療學(xué)常見癥狀第176頁4.嘔吐物性質(zhì)：⑴帶發(fā)酵、腐敗氣味提醒胃潴留；⑵帶糞臭味提醒低位小腸梗阻；⑶不含膽汁，梗阻多在十二指腸乳頭以上；含多量膽汁則在此平面以下；⑷含有大量酸性液體多有胃泌素瘤，無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩；⑸上消化道出血常呈咖啡渣樣嘔吐物。診療學(xué)常見癥狀第177頁五、伴隨癥狀1.伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎、食物中毒、霍亂、副霍亂及各種原因急性中毒。2.伴右上腹痛、發(fā)燒、寒戰(zhàn)或黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。3.伴頭痛及噴射狀嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓或青光4.伴眩暈、眼球震顫者見于前庭器官疾病。5.藥品副作用，如應(yīng)用抗生素、抗癌藥。6.已婚育齡婦女晨起嘔吐應(yīng)注意早孕。診療學(xué)常見癥狀第178頁

第九節(jié)嘔血與便血一、嘔血㈠概念：凡是上消化道出血，經(jīng)口腔嘔出者稱為嘔血。嘔血顏色取決于出血量及血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長短。出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間較短，則血呈鮮紅色或暗紅色；出血量少、在胃內(nèi)停留時(shí)間較長，則血液呈咖啡色或黑褐色。診療學(xué)常見癥狀第179頁㈡病因1.食道疾?。喝缥傅资彻莒o脈曲張破裂等。2.胃及十二腸疾?。合詽儯ㄗ钪饕颍┘毙晕刚衬げ∽儭⒙晕秆住⑽赴?、胃粘膜脫垂等。3.肝、膽、胰腺疾?。焊斡不T脈高壓、肝癌等。4.血液系疾?。喊籽?、血友病、過敏性紫癜等。診療學(xué)常見癥狀第180頁

5.急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤體病、重癥肝炎等。6.其它：如重癥肺性腦病、腦溢血、重癥尿毒癥等。上述(1)消化性潰瘍(2)食道、胃底靜脈曲張破裂出血(3)急性胃粘膜病變，是引發(fā)嘔血最常見三大原因。診療學(xué)常見癥狀第181頁（三）臨床表現(xiàn)1．先兆：嘔血前多有上腹部不適及惡心，之后出現(xiàn)嘔出血性胃內(nèi)容物。2.嘔血與黑便：食管/胃底部大出血或出血快者呈鮮紅、暗紅色可有血塊。出血量少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長，Hb在胃酸作用下形成酸化正鐵血紅蛋白時(shí)，呈咖啡色。嘔血時(shí)因?yàn)椴糠盅航?jīng)腸道排出體外，可形成黑便。診療學(xué)常見癥狀第182頁3．失血性休克若出血量大可致失血性休克，其程度輕重與出血量多少、出血速度等相關(guān)。出血量越大，出血速度越快，則病情就越重，常表現(xiàn)有面色蒼白、出冷汗、煩躁、口渴、頭暈、乏力、心悸、脈搏增快等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。診療學(xué)常見癥狀第183頁(1)出血量達(dá)血容量10-15%（400-500ml）：有頭暈、畏寒，但無血壓及脈搏改變及全身表現(xiàn)(2)出血量達(dá)血容量20%（1000ml）：出汗、四肢厥冷、心慌、脈快；(3)出血量達(dá)血容量30%：出汗、四肢厥冷、心慌、脈快+周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（BP下降、脈細(xì)弱、呼吸促及休克）。診療學(xué)常見癥狀第184頁3．發(fā)燒出血量大病人24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)發(fā)燒，多不超出38.5℃，可連續(xù)3-5天。4．血象血液被稀釋才出現(xiàn)RBC與Hb降低。大出血早期不能依據(jù)RBC與Hb來判斷有沒有出血及出血量。5．氮質(zhì)血癥血液進(jìn)入腸道，Hb分解產(chǎn)物在腸內(nèi)被吸收，故在出血數(shù)小時(shí)后血BUN開始上升，24-48小時(shí)可達(dá)高峰。如無繼續(xù)出血3-4天即可降至正常。診療學(xué)常見癥狀第185頁（五）、伴隨癥狀1.嘔血伴上腹痛：潰瘍病、胃癌2.嘔血伴肝脾腫大：肝硬化門靜脈高壓……3.嘔血伴皮膚粘膜出血：血液病、敗血癥、重癥肝炎。4.嘔血伴黃疸：肝硬化、肝癌、鉤體病。5．嘔血伴左鎖骨上淋巴結(jié)腫大：胃癌。診療學(xué)常見癥狀第186頁二、便血（一）定義：指糞便帶血或自肛門排出鮮紅色或暗紅色血液。普通為下消化道出血，即屈氏韌帶以下部位。若上消化道出血量大，血液在胃腸道內(nèi)停留時(shí)間短，也可表現(xiàn)為便血。診療學(xué)常見癥狀第187頁（二）病因

1.小腸疾病：小腸憩室、Crohn病、腸傷寒、腸結(jié)核、急性出血性壞死性腸炎、小腸腫瘤。2.結(jié)腸疾?。毫〖?、阿米巴痢疾、潰結(jié)、腫瘤。3.直腸疾?。貉装Y、息肉、腫瘤。4.肛門疾?。褐?、肛裂。5.全身性疾?。貉翰?。診療學(xué)常見癥狀第188頁（三）臨床表現(xiàn)1.便血：出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，則血便顏色愈鮮紅。上消化道出血多為柏油樣，下消化道出血往往排出較鮮紅血便，但小腸出血時(shí)，如血液在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，亦可呈柏油樣便。診療學(xué)常見癥狀第189頁仔細(xì)觀察血便顏色、如阿米巴性痢疾多為暗紅色果醬樣膿血便；急性細(xì)菌性痢疾多為粘液膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣糞便，并有腥臭味。少許消化道出血表現(xiàn)為隱血便。診療學(xué)常見癥狀第190頁2.全身表現(xiàn)：出血大急時(shí)可有貧血和周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)；出血遲緩、量少時(shí)，表現(xiàn)為連續(xù)或間斷性少許血便；長久慢性失血可出現(xiàn)乏力、頭暈、失眠。診療學(xué)常見癥狀第191頁

診療便血前，須排除以下情況：1．食用動(dòng)物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)假陽性。2．口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽性。3．口服一些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉等時(shí)，糞便可呈黑色。診療學(xué)常見癥狀第192頁(四)伴隨癥狀1．伴腹痛慢性重復(fù)發(fā)作上腹痛、呈周期性與節(jié)律性--消化性潰瘍；上腹絞痛、黃疸伴便血--膽囊或膽管出血。2．伴里急后重見于細(xì)菌性痢疾、直腸炎、直腸癌等。3．伴腹部腫塊見于結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊等。4．伴發(fā)燒常見于傳染病、惡性腫瘤、急性出血性壞死性腸炎等。5．伴皮膚粘膜出血見于血液病、急性感染等。診療學(xué)常見癥狀第193頁

第十節(jié)疼痛[概述]疼痛是臨床常見癥狀，是許多疾病先兆信號(hào)，也是病人就診主要原因。疼痛使機(jī)體采取防衛(wèi)性辦法，所以對機(jī)體含有保護(hù)作用。但強(qiáng)烈疼痛可致生理功效紊亂，甚至休克。診療學(xué)常見癥狀第194頁[發(fā)生機(jī)制]

各種刺激（物理或化學(xué)性）↓致痛物↓游離神經(jīng)末梢↓大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)↓疼痛致痛物質(zhì)：引發(fā)疼痛刺激物，包含乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等。診療學(xué)常見癥狀第195頁[疼痛類型]

1.皮膚疼痛定位明確，表現(xiàn)為急性和慢性雙重痛感：先刺痛后燒灼痛。2.內(nèi)臟痛真性內(nèi)臟痛：深部、遲緩、連續(xù)、定位不夠準(zhǔn)，類似內(nèi)臟痛：如胸膜、腹膜。3.深部痛肌肉、肌鍵、筋膜、關(guān)節(jié)痛。4、牽涉痛指內(nèi)臟疾病引發(fā)疼痛，可在體表某一部位，也發(fā)生痛覺或痛覺過敏區(qū)。診療學(xué)常見癥狀第196頁

臨床上普通將腹痛分為急性和慢性腹痛兩類。㈠急性腹痛病因：

1、腹膜炎癥由:胃、腸穿孔引發(fā)者最常見

2、腹腔器官急性炎癥

如急性或慢性胃炎、腸炎、胰腺炎、闌尾炎等。

3、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張如腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、泌尿道結(jié)石梗阻等。

三、腹痛診療學(xué)常見癥狀第197頁4、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),急性內(nèi)臟破裂如肝脾破裂、異位妊娠破裂等。

5、腹腔內(nèi)血管阻塞

6、胸腔疾病所致腹部牽涉性疼痛如肺炎、心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死

診療學(xué)常見癥狀第198頁7、腹壁疾病8、全身疾病所致腹痛

如尿毒癥時(shí)毒素刺激腹膜引發(fā)腹痛；鉛中毒時(shí)則引發(fā)腸絞痛。2.慢性腹痛病因(1)腹腔內(nèi)臟器疾?。孩俾匝装Y：慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、炎癥性腸病等。

診療學(xué)常見癥狀第199頁②胃、十二指腸潰瘍及胃泌素瘤等。③腹腔內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連、大網(wǎng)膜粘連綜合征等。④臟器包膜張力增加：肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌、脾腫大等。

⑤胃腸運(yùn)動(dòng)功效障礙：功效性消化不良、腸易激綜合征等。⑥腫瘤壓迫及浸潤：胃癌、胰腺癌、大腸癌等。診療學(xué)常見癥狀第200頁

(2)中毒及代謝障礙：慢性鉛中毒、尿毒癥等。

(3)胸、腰椎病變：如脊椎結(jié)核、膿腫等。

(4)器質(zhì)性神經(jīng)病變：脊髓結(jié)核、脊髓腫瘤等。診療學(xué)常見癥狀第201頁二、發(fā)生機(jī)制（基本機(jī)制有3種）內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛、牽涉痛

1.內(nèi)臟痛特點(diǎn)為：①部位不確切②疼痛感覺含糊③常伴惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)興奮癥狀

2.軀體性腹痛特點(diǎn)為：①定位準(zhǔn)確

診療學(xué)常見癥狀第202頁②疼痛猛烈呈連續(xù)性③可伴局部肌擔(dān)心④因咳嗽、體位改變而加重3.牽涉痛亦稱感應(yīng)痛、放射痛，是腹部臟器病變放射定位于某部體表。診療學(xué)常見癥狀第203頁

包括各種發(fā)生機(jī)制腹痛如闌尾炎早期痛位上腹／臍周伴惡心、嘔吐為內(nèi)臟性痛。發(fā)展轉(zhuǎn)右下腹猛烈伴局部肌擔(dān)心、壓痛與反跳痛，為軀體性痛。

診療學(xué)常見癥狀第204頁三、臨床表現(xiàn)

內(nèi)科急腹癥先有發(fā)燒、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)燒診療學(xué)常見癥狀第205頁腹痛部位腹痛起始和最顯著部位,病變所在部位轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會(huì)陰放射診療學(xué)常見癥狀第206頁腹痛性質(zhì)腹膜炎呈連續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈絞痛或連續(xù)性疼痛血管梗阻疼痛猛烈、連續(xù)中毒與代謝障礙腹痛猛烈而無明確定位診療學(xué)常見癥狀第207頁腹痛特點(diǎn)連續(xù)性腹痛多反應(yīng)腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣連續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存早期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥診療學(xué)常見癥狀第208頁診療學(xué)常見癥狀第209頁病例診療學(xué)常見癥狀第210頁誘發(fā)加劇或緩解疼痛原因急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇鉛絞痛時(shí)患者喜按壓膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴(kuò)張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂診療學(xué)常見癥狀第211頁腹痛時(shí)體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按壓多為胃腸道疾??；拒按多為肝、膽系疾病?；顒?dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。診療學(xué)常見癥狀第212頁伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—闌尾炎,潰瘍穿孔嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停頓排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、診療學(xué)常見癥狀第213頁伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功效不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、急性溶血等診療學(xué)常見癥狀第214頁伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。②膿性腹水：化膿性腹膜炎診療學(xué)常見癥狀第215頁腹瀉

腹瀉指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化食物。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超出兩個(gè)月者屬慢性腹瀉。

診療學(xué)常見癥狀第216頁病因

1.急性腹瀉

(1)腸道疾病:腸炎及急性出血性壞死性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性腸道缺血等。(2)急性中毒:服食毒蕈、河豚魚、魚膽及化學(xué)藥品如砷、磷、鉛、汞等引發(fā)腹瀉。診療學(xué)常見癥狀第217頁(3)全身性感染：如敗血癥、傷寒或副傷寒。

(4)其它:如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用一些藥品如氟尿嘧啶、利血平及新斯明等引發(fā)腹瀉。

急性腹瀉診療學(xué)常見癥狀第218頁慢性腹瀉

(1)消化系統(tǒng)疾病:①胃部疾病:如慢性萎縮性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。②腸道感染:如腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾。慢性阿米巴性痢疾。③腸道非感染性病變;結(jié)腸多發(fā)性息肉、吸收不良綜合征等。診療學(xué)常見癥狀第219頁慢性腹瀉

④腸道腫瘤:小腸、結(jié)腸癌腫、惡性淋巴瘤等。⑤胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌等。⑥肝膽疾病:肝硬化、慢性膽囊炎與膽石癥等。診療學(xué)常見癥狀第220頁

(1)內(nèi)分泌及代謝障礙疾病，如甲狀腺功效亢迸、腎上腺皮質(zhì)功效減退。

(2)其它系統(tǒng)疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等。

(3)藥品副作用:如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥品、消膽胺等?？鼓[瘤藥品和抗生素可致腹瀉。

(4)神經(jīng)功效紊亂:如腸易激綜合征、神經(jīng)功效性腹瀉。全身性疾病診療學(xué)常見癥狀第221頁1分泌性腹瀉由胃腸粘膜分泌過多液體所引發(fā)。

2．滲透性腹瀉是由腸內(nèi)容物滲透壓增高;妨礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)吸收而引發(fā)。3．滲出性腹瀉是由粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、粘液、膿血滲出。發(fā)生機(jī)制診療學(xué)常見癥狀第222頁

4．動(dòng)力性腹瀉由腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短，末被充分吸收所致腹瀉。

5.吸收不良性腹瀉由腸粘膜吸收面積降低或吸收障礙所引發(fā)，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。

診療學(xué)常見癥狀第223頁臨床表現(xiàn)1.起病及病程急性腹瀉起病驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病遲緩，病程較長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或神經(jīng)功效紊亂等。診療學(xué)常見癥狀第224頁診療學(xué)常見癥狀第225頁診療學(xué)常見癥狀第226頁診療學(xué)常見癥狀第227頁診療學(xué)常見癥狀第228頁診療學(xué)常見癥狀第229頁診療學(xué)常見癥狀第230頁診療學(xué)常見癥狀第231頁診療學(xué)常見癥狀第232頁護(hù)士在給脫水患兒穿刺補(bǔ)液診療學(xué)常見癥狀第233頁診療學(xué)常見癥狀第234頁

護(hù)士在給腹瀉患兒推藥診療學(xué)常見癥狀第235頁等候補(bǔ)液腹瀉患兒診療學(xué)常見癥狀第236頁

2．腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)急性感染性腹瀉，天天排便次數(shù)可多達(dá)10次以上，如為細(xì)菌感染，常有粘液血便或膿血便。阿米巴痢疾糞便呈暗紅色或果醬樣。慢性腹瀉，多天天排便數(shù)次，可為稀便，亦可帶粘液、膿血，見于慢性痢疾，炎癥性腸病及結(jié)腸、直腸癌等。糞便中帶粘液而無病理成份者常見于腸易激綜合征。

診療學(xué)常見癥狀第237頁3．腹瀉與腹痛關(guān)系急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉為顯著。分泌性腹瀉往往無顯著腹痛。診療學(xué)常見癥狀第238頁①伴發(fā)燒者可見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤等;②伴里急后重者見于急性痢疾、直腸炎癥或腫瘤等;③伴顯著消瘦者多見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征;伴隨癥狀診療學(xué)常見癥狀第239頁④伴皮疹或皮下出血者見于敗血癥、傷寒或副傷寒等;⑤伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、;⑥伴重度失水者常見于霍亂、細(xì)菌性食物中毒等;⑦伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。診療學(xué)常見癥狀第240頁敬請指正

謝謝！診療學(xué)常見癥狀第241頁

黃疸(jaundice):

是因?yàn)檠逯心懠t素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃癥狀和體征。黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.217.11.7

(μmol/L)診療學(xué)常見癥狀第242