睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講

睪丸扭轉(zhuǎn)睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第1頁(yè)定義睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn)，是陰囊急癥常見(jiàn)原因之一，可發(fā)生于任何年紀(jì)，以新生兒與青春期為發(fā)病高峰．臨床上輕易誤診為急性附睪炎或其它疾病，常造成睪丸壞死或不可逆睪丸萎縮而被切除，是年輕男性失去睪丸最常見(jiàn)原因，是當(dāng)前最為常見(jiàn)“睪丸殺手”，也是泌尿外科與男科最常見(jiàn)醫(yī)療糾紛，所以早期診療，及時(shí)手術(shù)復(fù)位固定是搶救成功關(guān)鍵．睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第2頁(yè)分型睪丸扭轉(zhuǎn)依據(jù)扭轉(zhuǎn)部位可分鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型兩種鞘膜內(nèi)型：較為多見(jiàn)，好發(fā)于青春期亦可見(jiàn)于青壯年12-18歲青少年為本病高發(fā)年紀(jì)段，約占65%。25歲以下睪丸扭轉(zhuǎn)率約為1/4000，是年輕男性失去睪丸最常見(jiàn)原因。鞘膜外型：罕見(jiàn)，多為新生兒或歲以內(nèi)嬰兒發(fā)病睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第3頁(yè)睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第4頁(yè)病理改變１.早期改變：最早改變見(jiàn)于生精小管．完全扭轉(zhuǎn)后１小時(shí)已經(jīng)發(fā)生間質(zhì)水腫伴有血管擴(kuò)張和充血；精原細(xì)胞和精母細(xì)胞核有退行性改變；２－４小時(shí)后上皮發(fā)生壞死；６小時(shí)后這些改變表現(xiàn)為不可逆；間質(zhì)細(xì)胞受損出現(xiàn)在精索扭轉(zhuǎn)２－３小時(shí)，支持細(xì)胞出現(xiàn)在精索扭轉(zhuǎn)４－６小時(shí)，較生精上皮晚．睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第5頁(yè)２.晚期改變：支持細(xì)胞被毀壞發(fā)生在扭轉(zhuǎn)６小時(shí)；間質(zhì)細(xì)胞被毀壞發(fā)生在扭轉(zhuǎn)１０小時(shí)；上述毀壞均為不可逆性損害，比通常假定時(shí)間短；生精上皮反應(yīng)比產(chǎn)生睪酮間質(zhì)細(xì)胞快；所以：在睪丸扭轉(zhuǎn)后生精上皮最易受損．睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第6頁(yè)病因睪丸扭轉(zhuǎn)存在先天解剖變異。①鞘膜壁層在精索止點(diǎn)過(guò)高；②睪丸系膜過(guò)長(zhǎng)，增加了睪丸活動(dòng)性；③正常睪丸由鞘膜壁層包繞，鞘膜壁層又與附睪大部分相連，附睪后側(cè)無(wú)鞘膜，直接附著于陰囊壁，若睪丸或附睪在鞘膜壁層內(nèi)完全游離形成鐘擺畸形自由活動(dòng)度大極易發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第7頁(yè)睪丸鐘-擺畸形（BCD）是造成睪丸扭轉(zhuǎn)主要解剖基礎(chǔ)，這種畸形往往有睪丸扭轉(zhuǎn)先兆，及鐘-擺綜合征（BCS），表現(xiàn)為陰囊間歇性隱痛、睪丸痛，睪丸橫位以及同側(cè)下腹部痙攣痛，又稱間隙性睪丸扭轉(zhuǎn)?；颊呒韧兄貜?fù)短暫睪丸疼痛及腹股溝痛并自行緩解病史。重復(fù)發(fā)作睪丸疼痛又能自行復(fù)位應(yīng)盡早施行精索固定術(shù)。除了以上BCS以外，對(duì)臨床上常見(jiàn)到可回縮睪丸、異位睪丸、滑行睪丸以及隱睪等，因?yàn)樘岵G肌過(guò)分活動(dòng)，睪丸活動(dòng)度大等原因，輕易誘發(fā)扭轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早施行精索固定術(shù)或睪丸下降固定術(shù)。睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第8頁(yè)臨床表現(xiàn)常見(jiàn)于青少年突然發(fā)生一側(cè)陰囊內(nèi)睪丸疼痛，呈連續(xù)性，陣發(fā)加重，疼痛可向腹股溝及下腹部放射，伴惡心、嘔吐?；颊呖捎蓄愃凭植刻弁窗l(fā)作病史。陰囊可有紅腫、壓痛。發(fā)病早期尚能觸到睪丸和附睪輪廓附睪可能轉(zhuǎn)到前方或橫位。后期則難以區(qū)分陰囊內(nèi)結(jié)構(gòu)。因?yàn)榫髋まD(zhuǎn)，增粗且縮短，睪丸可提向上方或橫位。陰囊抬高試驗(yàn)（Prehn征）陽(yáng)性，即患者平臥時(shí)睪丸上提能加重局部疼痛，可做為診療佐證。陰囊紅腫開(kāi)始時(shí)僅限于患側(cè)，以后即涉及整個(gè)陰囊?；颊咂胀o(wú)泌尿系癥狀，尿液檢驗(yàn)、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類均無(wú)異常。不伴發(fā)燒，陰囊透光試驗(yàn)陰性睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第9頁(yè)診療1.常見(jiàn)于青少年，而18歲以下青少年除了急性腮腺炎、睪丸炎以外發(fā)生附睪睪丸炎機(jī)會(huì)較少。青少年陰囊急癥應(yīng)首先考慮睪丸扭轉(zhuǎn)。2.很多患者為睡眠中或猛烈活動(dòng)后發(fā)病，睪丸扭轉(zhuǎn)40%左右發(fā)生于平靜或睡眠中。可能于睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮，提睪肌收縮頻率增加，睡眠中不停改變姿勢(shì)或擠壓睪丸造成扭轉(zhuǎn)；3.普通疼痛在前，漸進(jìn)性睪丸或附睪腫大在后；4.<72h患者多數(shù)無(wú)發(fā)燒；睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第10頁(yè)5.既往有類似疼痛發(fā)作史，連續(xù)時(shí)間短，一旦扭轉(zhuǎn)復(fù)位后疼痛馬上消失；6.發(fā)病早期常因提睪肌痙攣而精索縮短，睪丸向上移位或呈橫位或附睪位置異常；7.托起陰囊，疼痛不減輕反而加重睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第11頁(yè)8.提睪肌反射消失：是診療睪丸扭轉(zhuǎn)最敏感指標(biāo)，提睪反射存在可排除睪丸扭轉(zhuǎn)9.CDFI檢驗(yàn)有特異性：睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)血流降低或消失，而附睪睪丸炎時(shí)血流增加。CDFI診療睪丸扭轉(zhuǎn)準(zhǔn)確率在82%以上，特異性為100%。故懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，CDFI可作為首選檢驗(yàn)方法。睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第12頁(yè)急性附睪炎睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病之前性交病史尿道炎尿道狹窄曾猛烈運(yùn)動(dòng)（前一日）過(guò)去可能重復(fù)發(fā)作發(fā)病時(shí)逐步紅腫、疼痛突然疼痛并腫脹查體陰囊紅腫熱痛精索睪丸軸正常睪丸軸成橫向，精索變緊陰囊太高試驗(yàn)疼痛稍緩解疼痛加劇尿液檢驗(yàn)白血病增加正常B超睪丸、附睪腫脹血流增加睪丸或附睪血流降低核素掃描增加降低睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第13頁(yè)輔助檢驗(yàn)彩色多普勒檢驗(yàn)（CDFI）為睪丸扭轉(zhuǎn)早期診療提供了可靠保障．不過(guò)在以下情況下應(yīng)該警覺(jué)：a.若睪丸扭轉(zhuǎn)角度小，就診時(shí)間短，CDFI尚難顯示血流減少．b.兒童睪丸還未發(fā)育成熟，睪丸內(nèi)血流分布少且流速低，可能出現(xiàn)“假陽(yáng)性”．睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第14頁(yè)彩超在不全性扭轉(zhuǎn)早期可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，睪丸扭轉(zhuǎn)主要阻斷睪丸輸出靜脈。早期睪丸、附睪淤血。動(dòng)脈血流信號(hào)減弱不顯著，甚至出現(xiàn)稍強(qiáng)信號(hào)。部分陰囊反應(yīng)性充血，血流信號(hào)較強(qiáng)而干擾了睪丸血流信號(hào)減弱判斷：CDFI檢驗(yàn)假陰性時(shí)出現(xiàn)漏診、誤診。必要時(shí)行陰囊穿刺，抽出暗紅色血性滲液，有利于睪丸扭轉(zhuǎn)診療。睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第15頁(yè)治療復(fù)位越早越好，對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)治療要爭(zhēng)分奪秒，一旦確診或高度懷疑本病時(shí)應(yīng)快速果斷地實(shí)施探查術(shù)，以保留和挽救睪丸，保護(hù)生精功效。睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第16頁(yè)睪丸存活判斷睪丸扭轉(zhuǎn)后怎樣判斷睪丸是否存活：與扭轉(zhuǎn)時(shí)間相關(guān)：扭轉(zhuǎn)發(fā)生６小時(shí)內(nèi)手術(shù)，睪丸存活率１００％；扭轉(zhuǎn)發(fā)生后６－１２小時(shí)手術(shù)，睪丸存活率７０％；扭轉(zhuǎn)發(fā)生后１２－２４小時(shí)手術(shù)，睪丸存活率２０％；睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生２４小時(shí)以上手術(shù)，睪丸多無(wú)存活可能．睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第17頁(yè)睪丸扭轉(zhuǎn)所致睪丸缺血壞死，不但與扭轉(zhuǎn)程度相關(guān)，還與扭轉(zhuǎn)連續(xù)時(shí)間相關(guān)。連續(xù)扭轉(zhuǎn)90°、180°、360°和720°時(shí)發(fā)生睪丸壞死時(shí)間分別為7d、3-4d、12-24h和2h。睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第18頁(yè)普通睪丸扭轉(zhuǎn)在10h以內(nèi)復(fù)位者，睪丸可存活，無(wú)嚴(yán)重不良后果，24h內(nèi)復(fù)位者約半數(shù)可恢復(fù)睪丸功效，超出24h者多不可防止發(fā)生睪丸壞死、萎縮。當(dāng)睪丸扭轉(zhuǎn).>360°，且>24h者最終均造成睪丸壞死。睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第19頁(yè)手法復(fù)位有些人認(rèn)為，在主動(dòng)術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)，可試行手法復(fù)位，更能快捷解救缺血睪丸，挽救睪丸功效，為手術(shù)復(fù)位贏得時(shí)間。但超出6h扭轉(zhuǎn)因?yàn)椴G丸附睪出現(xiàn)不一樣程度腫大、淤血，精索扭轉(zhuǎn)處增粗、水腫，甚至發(fā)生粘連，故不宜手法復(fù)位。行手法復(fù)位時(shí)要準(zhǔn)確判斷扭轉(zhuǎn)方向和程度。不然會(huì)加重和延誤病情。普通左側(cè)睪丸多為逆時(shí)針?lè)较蚺まD(zhuǎn)，右側(cè)多為順時(shí)針?lè)较蚺まD(zhuǎn)。一旦復(fù)位方向正確，復(fù)位成功，能快速恢復(fù)睪丸血運(yùn)，患者局部疼痛可很快減輕或消失。不論復(fù)位成功是否，都應(yīng)馬上施行手術(shù)復(fù)位或固定術(shù)。睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第20頁(yè)不過(guò)手法復(fù)位療效不確切，即使復(fù)位后好轉(zhuǎn)，日后仍有可能再次發(fā)生屢次扭轉(zhuǎn)，以致睪丸丟失率較高．所以有學(xué)者反對(duì)手法復(fù)位，但因?yàn)榭蔀槭中g(shù)復(fù)位爭(zhēng)取時(shí)間，所以，在主動(dòng)做好手術(shù)探查同時(shí)，不妨可試用．尤其對(duì)輕微扭轉(zhuǎn)者。睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第21頁(yè)手術(shù)治療1.睪丸固定：術(shù)中探查復(fù)位，如睪丸白膜無(wú)缺血性改變，切除部分鞘膜，將睪丸前、后、下各固定1針，精索與外周組織固定2針。2.部分切除：對(duì)白膜呈紫斑點(diǎn)狀，可試行切開(kāi)白膜向睪丸門方向逐步剔除壞死組織，如碰到有新鮮出血即可留下殘留組織3.行睪丸切除時(shí)在白膜內(nèi)切除壞死組織，保留白膜等殘留結(jié)構(gòu)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第22頁(yè)遵照標(biāo)準(zhǔn)：1.睪丸生機(jī)判斷不清時(shí)一律切除；2.扭轉(zhuǎn)時(shí)間>24h者一律切除；3.扭轉(zhuǎn)>360°、時(shí)間>12h或扭轉(zhuǎn)>720°、時(shí)間>6h者一律切除。睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第23頁(yè)睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第24頁(yè)睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第25頁(yè)睪丸生機(jī)判斷手術(shù)中睪丸復(fù)位后判斷睪丸生機(jī)十分主要。判斷困難時(shí)，可用1%利多卡因封閉精索，同時(shí)用溫?zé)猁}水紗布濕傅睪丸，在觀察睪丸色澤同時(shí)配合針刺睪丸觀察出血情況。若睪丸色澤很快好轉(zhuǎn)，針刺睪丸在數(shù)分鐘內(nèi)有活動(dòng)出血，睪丸能夠保留，不然應(yīng)切除。睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)影響睪丸生精功效。睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第26頁(yè)研究表明，睪丸缺血6h即對(duì)生精功效產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，而更嚴(yán)重是，它還能夠引發(fā)對(duì)側(cè)睪丸細(xì)胞凋亡，并誘導(dǎo)產(chǎn)生抗精子抗體，而使精子數(shù)量降低，精液質(zhì)量下降，影響生育能力，且影響程度與睪丸壞死情況，扭轉(zhuǎn)時(shí)間呈正相關(guān)。所以對(duì)生育力有要求者要放寬睪丸切除適應(yīng)證。睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第27頁(yè)睪丸扭轉(zhuǎn)本質(zhì)是缺血－再灌注損傷１.睪丸扭轉(zhuǎn)及復(fù)位本身是一個(gè)缺血－再灌注過(guò)程，睪丸扭轉(zhuǎn)是組織缺氧，生精細(xì)胞對(duì)低氧損傷敏感．復(fù)位時(shí)血供恢復(fù)，但損傷加重，表明再灌注損傷是睪丸復(fù)位后損傷重要原因．再灌注損傷與細(xì)胞凋亡親密相關(guān)．２.王浩（中國(guó)醫(yī)大二院，２００２）試驗(yàn)表明：幼兔睪丸扭轉(zhuǎn)缺血２小時(shí)再灌注４８小時(shí)，睪丸凋亡指數(shù)顯著升高．發(fā)生凋亡部位主要在精原細(xì)胞，而支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞并為見(jiàn)凋亡．提醒：睪丸扭轉(zhuǎn)缺血－再灌注損傷造成精原細(xì)胞凋亡增加，是造成日后生精功效受損主要原因．睪丸扭轉(zhuǎn)專題宣講第28頁(yè)減輕睪丸扭轉(zhuǎn)缺血－再灌注損傷路徑與辦法：最近有學(xué)者研究報(bào)道氧自由基去除劑與鈣離子通道拮抗劑能降低精原細(xì)胞凋亡，減輕再灌注損傷作用，可作為臨床應(yīng)用