病例回顧分析專家講座

消化內(nèi)科張文廣病例回顧分析巴南區(qū)人民醫(yī)院病例回顧分析專家講座第1頁入院后臨床診療：1、慢性非萎縮性胃炎HP(-)2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3、原發(fā)性高血壓3級很高危組4、腦動脈供血不足患者女性,62歲,因“上腹痛6月”入院給予抑酸、保護胃黏膜、降壓、改進微循環(huán)治療自覺癥狀好轉(zhuǎn)1臨床病例資料住院期間訴重復口腔潰瘍，結合腹痛，為排外IBD，行腸鏡檢驗病例回顧分析專家講座第2頁結腸鏡發(fā)覺直腸息肉（廣基地，息肉較大）9月7日下午行內(nèi)鏡下息肉切除術1臨床病例資料術前術后EMR病例回顧分析專家講座第3頁1臨床病例資料9月8（術后8小時）日2:00開始發(fā)燒、腹痛6:00體溫升高達39.0℃，伴下腹痛抽血培養(yǎng)、查血常規(guī)、CRP、降鈣素原頭孢三代9:00行腹部平片未見膈下游離氣體病例回顧分析專家講座第4頁1臨床病例資料6點-18點體溫維持在38.0-39.0℃之間14:30腹痛仍顯著，下腹腹膜炎體征顯著頭孢三代+甲硝唑盆腔CT16:30復查血常規(guī)、CRP病例回顧分析專家講座第5頁1臨床病例資料19:00復查結腸鏡(未見確切穿孔)17:00普外科會診病例回顧分析專家講座第6頁1臨床病例資料體溫穩(wěn)定正常，腹痛減輕，局部仍有腹膜炎體征復查血常規(guī)、CRP12日體溫正常，局部腹膜炎體征消失，復查血常規(guī)、CRP9月9日（術后第二天）2:00體溫下降至正常病例回顧分析專家講座第7頁1臨床病例資料9月11日體溫穩(wěn)定正常，腹痛緩解，腹膜炎體征深入減輕9月10日（術后第3天）體溫正常，局部腹膜炎體征減輕床旁超聲病例回顧分析專家講座第8頁1臨床病例資料復查血常規(guī)、CRP9月12日（術后第4天）體溫正常，局部腹膜炎體征消失病例回顧分析專家講座第9頁1病例特點總結3息肉（息肉較大，廣基底）切除術后8小時發(fā)生不足（手術部位）腹腹膜炎體征發(fā)燒（高熱）伴腹痛白細胞、CRP升高無腸道穿孔CT提醒直腸周圍有滲出有高血壓病、冠心病等基礎疾病史病例回顧分析專家講座第10頁1臨床思索病因？微穿孔？感染：創(chuàng)面局部感染？敗血癥？息肉術后電凝綜合癥？其它部位合并感染（如闌尾炎）？病例回顧分析專家講座第11頁3文件回顧病例回顧分析專家講座第12頁3病例回顧分析專家講座第13頁3文件回顧病例回顧分析專家講座第14頁3文件回顧息肉切除術后電凝綜合征（PPCS）息肉切除術后24小時內(nèi)不足腹痛發(fā)燒白細胞升高無腸道穿孔臨床特征：病例回顧分析專家講座第15頁3文件回顧PPCS發(fā)生機制病例回顧分析專家講座第16頁3術后處理當垂直切緣陽性時，需追加外科手術；如存在以下征象，提議行腸切除+淋巴結清掃術：黏膜下浸潤深度≥1000um；淋巴管血管浸潤陽性；低分化腺癌，印戒細胞癌或黏液癌，浸潤最深部位有高級別腫瘤芽(2或3級)，帶蒂息肉如有蒂浸潤。日本2項大規(guī)模多中心研究對行內(nèi)鏡切除黏膜下浸潤大腸癌患者進行長久隨訪，發(fā)覺垂直切緣陰性、中或高分化腺癌、無淋巴血管侵犯及黏膜下浸潤深度<1000um患者(低危組)在內(nèi)鏡切除術后追加與不追加外科手術者遠期預后相當，而高危組尤其是高危直腸癌患者推薦追加外科手術。術后追加外科手術指征：病例回顧分析專家講座第17頁3

操作相關并發(fā)癥及處理術后出血多發(fā)生在術后48h內(nèi)直腸病變是ESD遲發(fā)出血獨立危險原因國外文件報道：EMR術中出血率為1.8％～18％術后出血率為0.2％～7.2％ESD術后出血率為0-3.6％止血標準及處理方法：術中出血多為自限性，少許滲血可電凝處理，噴射性出血可使用金屬夾，而ESD術中出血則因影響后續(xù)黏膜下剝離而較少使用止血夾。ESD術中在黏膜下發(fā)覺較小血管，可用電刀或APC直接電凝。

出血病例回顧分析專家講座第18頁3文件回顧操作相關并發(fā)癥及處理國外報道EMR穿孔率<1.5％，ESD穿孔率0.8％～20.4％

穿孔治療標準及處理方法：穿孔早期發(fā)覺后如腸道準備良好、無腸內(nèi)容物漏入腹腔應馬上內(nèi)鏡下夾閉，如創(chuàng)面可有效夾閉且無彌漫性腹膜炎者，可望保守治療成功。早期內(nèi)鏡修復和使用CO2氣體可降低外科手術率。內(nèi)鏡下使用金屬夾早期夾閉10mm以內(nèi)穿孔成功率超出90％國外研究證實OTSC系統(tǒng)可安全有效處理更大穿孔，但需深入臨床評定。臨床懷疑穿孔者在影像學確證前即可馬上開始經(jīng)驗性治療，懷疑和確診穿孔患者須親密監(jiān)護生命體征，補液、靜脈應用廣譜抗生素。外科手術適應證：內(nèi)鏡修補困難或失敗，連續(xù)腸內(nèi)容物漏出所致腹膜炎，普通穿孔超出4h而未行內(nèi)鏡下夾閉處理患者提議外科手術治療。穿孔病例回顧分析專家講座第19頁3

操作相關并發(fā)癥及處理又稱息肉切除術后綜合征或透壁綜合征，表現(xiàn)為結腸鏡病變高頻