醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析

膽道疾病

BILIARYDUCTDISEASE昆明醫(yī)科大學(xué)第二從屬醫(yī)院肝膽外科鄒浩2023/4/2411*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第1頁(yè)膽道解剖2023/4/2422*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第2頁(yè)2023/4/243醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第3頁(yè)2023/4/244醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第4頁(yè)2023/4/245醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第5頁(yè)2023/4/246醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第6頁(yè)膽道生理2023/4/2477*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第7頁(yè)膽汁成人每日分泌膽汁約800-1200ml膽汁功效乳化脂肪抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)繁殖和內(nèi)毒素形成刺激腸蠕動(dòng)中和胃酸2023/4/248醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第8頁(yè)膽囊、膽管生理功效膽管內(nèi)壓力大于20cmH2O時(shí)，可造成膽血反流膽囊生理功效濃縮儲(chǔ)存膽汁排出膽汁分泌功效：白膽汁2023/4/249醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第9頁(yè)膽道特殊檢驗(yàn)2023/4/241010*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第10頁(yè)超聲檢驗(yàn)診療膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>95%肝外膽管80%左右肝內(nèi)膽管可達(dá)90%左右判別黃疸：準(zhǔn)確率

93-96%膽管擴(kuò)張：肝內(nèi)膽管顯示、肝外膽管上段＞5mm，中下段＞10mm診療其它膽道疾病炎癥、腫瘤，膽道蛔蟲、先天膽道畸形B超引導(dǎo)膽管穿刺造影、引流、取石術(shù)中B超2023/4/2411醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第11頁(yè)膽囊多發(fā)結(jié)石2023/4/2412醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第12頁(yè)膽囊多發(fā)結(jié)石、急性膽囊炎2023/4/2413醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第13頁(yè)膽總管結(jié)石2023/4/2414醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第14頁(yè)P(yáng)TC/PTCD經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流術(shù)(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)診療：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)了解肝內(nèi)外膽道情況（自上而下）注意并發(fā)癥：出血、膽漏、感染治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。2023/4/2415醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第15頁(yè)2023/4/2416醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第16頁(yè)2023/4/2417醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第17頁(yè)2023/4/2418醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第18頁(yè)2023/4/2419醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第19頁(yè)ERCP/EST/ENBD診療內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解膽道情況取材活檢、搜集十二指腸液、膽汁、胰液治療內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開取石endoscopicsphincterotomy(EST)內(nèi)鏡下鼻膽管引流endoscopicnasobiliarydrainage(ENBD)并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎、十二指腸穿孔、出血2023/4/2420醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第20頁(yè)2023/4/2421醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第21頁(yè)2023/4/2422醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第22頁(yè)術(shù)中、術(shù)后膽管造影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管、PTCD行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T管、PTCD行膽道造影2023/4/2423醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第23頁(yè)2023/4/2424醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第24頁(yè)CT無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)了解肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況，病變位置及性質(zhì)了解膽囊病變情況2023/4/2425醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第25頁(yè)2023/4/2426醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第26頁(yè)MRI/MRCP無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)了解肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況，病變位置及性質(zhì)了解膽囊病變情況磁共振膽胰管水成像MRCP可得到膽道三維成像清楚、直觀了解肝內(nèi)外膽管情況2023/4/2427醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第27頁(yè)2023/4/2428醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第28頁(yè)纖維膽道鏡檢驗(yàn)術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢驗(yàn)、取石、活檢、沖洗、氣囊擴(kuò)張等2023/4/2429醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第29頁(yè)2023/4/2430醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第30頁(yè)膽石病

Cholelithiasis2023/4/243131*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第31頁(yè)概述發(fā)生在膽囊和膽管結(jié)石膽囊結(jié)石↑，膽管結(jié)石↓膽固醇結(jié)石↑，膽色素結(jié)石↓分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石2023/4/2432醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第32頁(yè)2023/4/2433醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第33頁(yè)2023/4/2434醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第34頁(yè)膽固醇結(jié)石形成2023/4/2435醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第35頁(yè)膽色素結(jié)石形成2023/4/2436醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第36頁(yè)膽囊結(jié)石

Cholecystolithiasis2023/4/243737*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第37頁(yè)病因3F與地域、種族、飲食、激素相關(guān)與長(zhǎng)久腸外營(yíng)養(yǎng)、胃手術(shù)相關(guān)與高脂、糖尿病相關(guān)2023/4/2438醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第38頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛上腹隱痛膽囊積液：白膽汁Mirizzi綜合征其它：黃疸、膽總管繼發(fā)結(jié)石、膽源性胰腺炎、內(nèi)瘺、癌變體征右上腹部壓痛，肌擔(dān)心，有時(shí)可觸及腫大膽囊。MURPHY’S征（+）2023/4/2439醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第39頁(yè)膽囊多發(fā)結(jié)石2023/4/2440醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第40頁(yè)2023/4/2441醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第41頁(yè)2023/4/2442醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第42頁(yè)2023/4/2443醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第43頁(yè)診療經(jīng)典癥狀B超檢驗(yàn)2023/4/2444醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第44頁(yè)治療有癥狀及并發(fā)癥膽囊結(jié)石首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）2023/4/2445醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第45頁(yè)2023/4/2446醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第46頁(yè)2023/4/2447醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第47頁(yè)2023/4/2448醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第48頁(yè)2023/4/2449醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第49頁(yè)治療無(wú)癥狀膽囊結(jié)石普通無(wú)需手術(shù)治療有以下情況需要手術(shù)治療，首選LC結(jié)石≥3cm合并需要開腹手術(shù)伴有膽囊息肉＞1cm膽囊壁厚膽囊壁鈣化或瓷性膽囊兒童膽囊結(jié)石合并糖尿病有心肺功效障礙邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地域、野外工作人員發(fā)覺膽囊結(jié)石以上2023/4/2450醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第50頁(yè)肝外膽管結(jié)石

extrahepaticbileductstones2023/4/245151*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第51頁(yè)概述繼發(fā)性和原發(fā)性結(jié)石急性、慢性膽管炎全身感染肝損害膽源性胰腺炎2023/4/2452醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第52頁(yè)臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸體征右上腹部壓痛，肌擔(dān)心，有時(shí)可觸及腫大膽囊。MURPHY’S征（+）肝區(qū)叩痛2023/4/2453醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第53頁(yè)臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高尿膽原下降，膽紅素升高糞膽原降低影像學(xué)B超首選MRI/MRCP：準(zhǔn)確2023/4/2454醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第54頁(yè)膽總管結(jié)石2023/4/2455醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第55頁(yè)2023/4/2456醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第56頁(yè)2023/4/2457醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第57頁(yè)診療癥狀體征輔助檢驗(yàn)判別診療右腎絞痛腸絞痛壺腹癌胰頭癌2023/4/2458醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第58頁(yè)治療手術(shù)治療為主治療標(biāo)準(zhǔn)取凈結(jié)石解除梗阻保持通暢2023/4/2459醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第59頁(yè)非手術(shù)治療抗生素應(yīng)用解痙利膽糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂支持治療保肝糾正凝血功效障礙爭(zhēng)取膽道感染控制后手術(shù)治療2023/4/2460醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第60頁(yè)2023/4/2461醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第61頁(yè)手術(shù)治療膽總管切開取石、T管引流單純膽總管結(jié)石，膽管上、下通暢者術(shù)中注意聯(lián)合使用膽道造影B超纖維膽道鏡留置T管2023/4/2462醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第62頁(yè)2023/4/2463醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第63頁(yè)2023/4/2464醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第64頁(yè)手術(shù)治療膽腸吻合術(shù)適應(yīng)癥膽總管下端狹窄造成膽管梗阻無(wú)法解除且膽管擴(kuò)張膽胰管匯合異常膽管部分切除無(wú)法吻合膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：臨床多用膽管十二指腸吻合：臨床極少使用2023/4/2465醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第65頁(yè)2023/4/2466醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第66頁(yè)肝內(nèi)膽管結(jié)石

hepatolithiasis2023/4/246767*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第67頁(yè)病因膽道感染膽道寄生蟲膽汁停滯膽管解剖變異營(yíng)養(yǎng)不良2023/4/2468醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第68頁(yè)病理肝膽管梗阻肝內(nèi)膽管炎癥肝膽管癌2023/4/2469醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第69頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀上腹及胸背部脹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸：可無(wú)炎癥：急性梗阻性化膿性膽管炎、感染性休克、肝膿腫等肝硬化：黃疸、腹水、門脈高壓、上消化道出血、肝功效衰竭等體征：皮膚鞏膜黃染，肝區(qū)叩擊痛、壓痛2023/4/2470醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第70頁(yè)臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高尿膽原下降，膽紅素升高糞膽原降低肝功效改變CA19-9或CEA升高：考慮惡變影像學(xué)檢驗(yàn)：首選MRI、MRCP2023/4/2471醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第71頁(yè)2023/4/2472醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第72頁(yè)診療臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)2023/4/2473醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第73頁(yè)治療手術(shù)治療為主標(biāo)準(zhǔn)取凈結(jié)石解除梗阻保持通暢祛除病灶預(yù)防復(fù)發(fā)2023/4/2474醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第74頁(yè)治療膽管切開取石膽腸吻合術(shù)肝切除術(shù)殘留結(jié)石處理：多為膽道鏡取石，也有激光、超聲、體外震波碎石，經(jīng)引流管溶石2023/4/2475醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第75頁(yè)治療膽腸吻合術(shù)膽管狹窄膽總管下端過于通暢（Oddi括約肌喪失功效）膽管囊狀擴(kuò)張建立皮下盲襻，為術(shù)后取石做準(zhǔn)備腸膽返流2023/4/2476醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第76頁(yè)治療肝切除術(shù)區(qū)域性肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝纖維化肝內(nèi)膽管結(jié)石難以取凈高位膽管狹窄合并結(jié)石不足肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張不足結(jié)石合并膽管出血合并膽管癌變2023/4/2477醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第77頁(yè)2023/4/2478醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第78頁(yè)2023/4/2479醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第79頁(yè)2023/4/2480醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第80頁(yè)2023/4/2481醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第81頁(yè)2023/4/2482醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第82頁(yè)膽道感染2023/4/248383*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第83頁(yè)急性膽囊炎acutecholecystitis分類急性結(jié)石性膽囊炎95%急性非結(jié)石性膽囊炎5%2023/4/2484醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第84頁(yè)急性結(jié)石性膽囊炎

acutecalculouscholecystitis病因膽囊管梗阻細(xì)菌感染病理 膽囊壁充血、水腫，增厚膽囊腫大膽囊壞疽、穿孔內(nèi)瘺形成慢性遷延2023/4/2485醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第85頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀陣發(fā)性絞痛寒戰(zhàn)高熱：炎癥較重黃疸：可有體征右上腹壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心Murphy征陽(yáng)性彌漫性腹膜炎2023/4/2486醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第86頁(yè)臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高肝酶升高血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高：1/2病人血清淀粉酶升高：1/3病人影像學(xué)檢驗(yàn)B超：膽囊增大、壁增厚，“雙邊征”MRI/MRCP：有利于判別診療2023/4/2487醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第87頁(yè)膽囊多發(fā)結(jié)石、急性膽囊炎2023/4/2488醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第88頁(yè)2023/4/2489醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第89頁(yè)診療和判別診療診療：臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢驗(yàn)判別診療消化性潰瘍穿孔急性胰腺炎高位闌尾炎肝膿腫膽囊癌結(jié)腸肝曲癌等2023/4/2490醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第90頁(yè)治療非手術(shù)治療抗生素應(yīng)用解痙利膽：慎重糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂支持治療治療合并疾病2023/4/2491醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第91頁(yè)治療手術(shù)治療急診手術(shù)治療適應(yīng)癥發(fā)病48-72h內(nèi)經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)好轉(zhuǎn)合并穿孔、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等手術(shù)方式膽囊切除術(shù)：首選腹腔鏡部分膽囊切除術(shù)膽囊造口PTGD2023/4/2492醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第92頁(yè)急性非結(jié)石性膽囊炎

Acuteacalculouscholecystitis與嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥，長(zhǎng)久腸外營(yíng)養(yǎng)、艾滋病相關(guān)多有動(dòng)脈粥樣硬化病情發(fā)展快速及早手術(shù)治療2023/4/2493醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第93頁(yè)慢性膽囊炎

chroniccholecystitis90%伴有膽囊結(jié)石重復(fù)發(fā)作注意與消化道潰瘍、胃炎判別一旦確診，首選LC2023/4/2494醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第94頁(yè)急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSCacutecholangitisofseveretype，ACST2023/4/249595*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第95頁(yè)病因肝膽管結(jié)石膽道寄生蟲膽管狹窄手術(shù)和介入治療后2023/4/2496醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第96頁(yè)病理膽道內(nèi)壓力升高膽道炎癥全身化膿性感染肝細(xì)胞受損膽血反流膽管粘膜受損膽小管破裂肝細(xì)胞壞死2023/4/2497醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第97頁(yè)臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征Reynolds五聯(lián)征Charcot三聯(lián)征+休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制肝外梗阻Charcot三聯(lián)征顯著肝內(nèi)梗阻腹痛、黃疸輕，而寒戰(zhàn)高熱重神經(jīng)癥狀：冷淡、嗜睡、神志不清甚至昏迷感染性休克表現(xiàn)：煩躁、譫妄等2023/4/2498醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第98頁(yè)臨床表現(xiàn)體征高熱（39-40℃）脈搏快而弱血壓下降唇指發(fā)紺皮膚鞏膜黃染皮下出血點(diǎn)和皮下瘀斑2023/4/2499醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第99頁(yè)臨床表現(xiàn)腹部體征劍下及右上腹壓痛、反跳痛和肌擔(dān)心肝區(qū)壓痛、叩擊痛可觸及腫大膽囊Murphy征陽(yáng)性2023/4/24100醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第100頁(yè)臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)白細(xì)胞（可＞20×109/L）、中性粒細(xì)胞升高肝酶升高血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高凝血功效異常低氧血癥代謝性