術(shù)前術(shù)后病人的問診

姓名：呂景茂年紀：57性別：男文化程度：初中入院時間：年10月8日籍貫：陜西省職業(yè)：農(nóng)民病人基本信息：術(shù)前術(shù)后病人的問診第1頁主訴：上腹部脹痛六個月，加重伴納差、惡心、嘔吐1月。術(shù)前術(shù)后病人的問診第2頁病人健康史：

病人年紀57歲，有高血壓。當前無藥品過敏史.無家族遺傳病史。術(shù)前術(shù)后病人的問診第3頁身體情況全方面體格檢驗：生命體征：體溫37.3℃，呼吸20次/分，脈搏70次/分，血壓146/93mmHg心肺聽診陽性,上腹部脹痛，食欲減退，消瘦乏力。術(shù)前術(shù)后病人的問診第4頁

身體情況常規(guī)生化檢驗：血常規(guī)：紅細胞正常，白細胞有升高尿常規(guī)：尿色草黃透明，PH6.8，尿比重1.017，無異常細胞等物質(zhì)糞常規(guī)：黑便體液PH7.38，電解質(zhì)：CNa?135mmol/L,CK?4.8mmol/L,空腹血糖4.1mmol/L術(shù)前術(shù)后病人的問診第5頁

身體情況各系統(tǒng)功效：心血管系統(tǒng)：脈搏正常，血壓略高，皮膚色暗，體溫略高，無浮腫，體表血管無異常。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率略弱，腹式呼吸弱，

無呼吸道感染。泌尿系統(tǒng)：排尿正常，尿色尿量正常，尿比重正常神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛無眩暈等神經(jīng)障礙血液系統(tǒng)：無牙齦出血，皮下紫癜，術(shù)前術(shù)后病人的問診第6頁入院查體：全身皮膚完整，黏膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。上腹部略隆起，未見胃腸型和蠕動波，腹肌軟，腹部有壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性、腸鳴音正常。胃鏡檢驗顯示胃竇小塊粘膜印戒細胞癌化術(shù)前術(shù)后病人的問診第7頁病人耐受能力：全身情況良好，無主要臟器功效障礙，意識清楚，聲音無沙啞，耐受良好。心理和社會支持情況：睡眠狀態(tài)良好，無失眠，語言正常有耐心，有兒子照料，經(jīng)濟適當，無心理顧慮。術(shù)前術(shù)后病人的問診第8頁主訴：上腹脹痛六個月，加重伴納差，惡心嘔吐一月。診療：胃竇癌并幽門梗阻，

胃竇小塊粘膜印戒細胞癌。手術(shù)治療：全身下行根治性遠端胃切除術(shù)。術(shù)前術(shù)后病人的問診第9頁護理診療與方法:焦慮和恐懼：擔心預(yù)后和住院費用。

應(yīng)該心理撫慰，想方法幫助緩解焦

慮恐懼情緒。知識缺乏：缺乏與手術(shù)麻醉相關(guān)知識

應(yīng)該進行入院指導(dǎo)，宣傳教育，使病人充分了解疾病與環(huán)境。術(shù)前術(shù)后病人的問診第10頁營養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量，因胃部疾病，影響攝入不足，丟失過多。術(shù)前應(yīng)調(diào)整好營養(yǎng)攝入，合理膳食，確保機體良好功效。體液不足：與疾病嘔吐體液過多，液體量攝入不足相關(guān)。術(shù)前應(yīng)該補充體液，確保體液平衡。術(shù)前術(shù)后病人的問診第11頁睡眠形態(tài)紊亂：與疾病造成機體不適，環(huán)境改變和擔憂相關(guān)。

術(shù)前應(yīng)該給病人創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，輔助一些辦法，幫助病人睡眠。有感染危險：與機體免疫力下降，營養(yǎng)不良相關(guān)。

術(shù)前合理用藥，及適當預(yù)防辦法，預(yù)防病人術(shù)后感染。術(shù)前術(shù)后病人的問診第12頁術(shù)前其它護理辦法：胃遠端切除術(shù)，先作好血型和交叉配合試驗，備好一定數(shù)量全血，血細胞或血漿。呼吸系統(tǒng)準備：術(shù)前兩周戒煙，預(yù)防呼吸道分泌物過多，影響呼吸道通暢。心血管系統(tǒng)：血壓要降到160/100mmHg以下，并保持穩(wěn)定才能夠手術(shù)。消化系統(tǒng)：胃腸道病人術(shù)前1~2天進食少渣食物，術(shù)前晚督促排便。術(shù)前術(shù)后病人的問診第13頁飲食和休息：術(shù)前準備期依據(jù)病人手術(shù)情況，加強飲食指導(dǎo)勉勵多攝入營養(yǎng)豐富，易于消化食物，并督促病人活動與休息相結(jié)合，降低體力顯著消耗。術(shù)前適應(yīng)性練習：教會其床上排便排尿，練習床上使用便盆。皮膚準備：督促病人剪指甲剪發(fā)，沐浴更衣。重點做好手術(shù)區(qū)皮膚準備，剔除或剪去毛發(fā)去除皮膚污垢，備皮時注意給病人保暖。術(shù)晨護理：落實情況，排尿，給藥，交接。術(shù)前術(shù)后病人的問診第14頁手術(shù)后病人護理：⒈護理評定：手術(shù)類型：全身下行根治性遠端胃切除術(shù)；

麻醉類型：全麻；有補液。身體情況：血壓正常，體溫正常，呼吸正常，

脈搏微弱；切口有敷料，無出血感染；

有導(dǎo)尿管引流，手術(shù)部位疼痛，肢體

活動良好。并發(fā)癥無，心理情況良好，有家人陪同

術(shù)前術(shù)后病人的問診第15頁⒉護理診療：存在低效型呼吸型態(tài)，有鎮(zhèn)痛泵幫助，病人臥床不適，營養(yǎng)失調(diào)，活動無耐力，無潛在并發(fā)癥。3.護理辦法：(1)維持各項功效穩(wěn)定，確保病人安全，安置病人體位，舒適體位。觀察各項生命體征，測量脈搏、呼吸、血壓、體溫，導(dǎo)尿管觀察引流液顏色和量。靜脈補液和藥品治療。(2)處理術(shù)后不適：切口疼痛，有鎮(zhèn)痛泵輔助。體位不適，經(jīng)常更換體位。術(shù)前術(shù)后病人的問診第16頁（3）加強切口與引流護理。保持各管道引流通暢，更換體位時，預(yù)防折疊擠壓脫落引流管。觀察手術(shù)切口，預(yù)防并發(fā)癥。（4）提供護理知識，促進術(shù)后康復(fù)營養(yǎng)與飲食，術(shù)后禁食1~3天，待腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，方可進食少許流質(zhì)，逐日改進。禁食期間做好口腔護理。休息和活動，確保病房平靜，確保病人多休息，督促正確呼吸方式。術(shù)前術(shù)后病人的問診第17頁（5）心理護理進入病房巡視，耐心溝通交流，給與病人撫慰和解釋。處理病人不適，指導(dǎo)病人進行術(shù)后康