人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座

人工肝治療學(xué)——一門綜合性交叉學(xué)科、包括到治療、護(hù)理、搶救、設(shè)備、細(xì)胞及組織工程、高分子材料以及相關(guān)血液凈化技術(shù)等多個(gè)領(lǐng)域。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第1頁(yè)一、人工肝支持系統(tǒng)應(yīng)用概念：人工肝支持系統(tǒng)能有效地消除患者體內(nèi)積蓄膽汁酸、血氨、內(nèi)毒素、膽紅素等各種有毒物質(zhì)，改進(jìn)內(nèi)環(huán)境，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、凝血因子等人體必需物質(zhì)而適合于有高膽紅素血癥，高內(nèi)毒素血癥，肝性腦病，肝腎綜合癥病人,能夠有效地改進(jìn)肝腎功效指標(biāo),促進(jìn)肝細(xì)胞再生和肝功效恢復(fù)作用。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第2頁(yè)二、人工肝分類1、生物型人工肝2、混合型人工肝3、非生物型人工肝

◎血漿置換

◎血液濾過(guò)

◎血液灌流

◎分子吸附循環(huán)系統(tǒng)

◎連續(xù)血液濾過(guò)

人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第3頁(yè)三、人工肝臨床應(yīng)用意義：

1、遏制病情進(jìn)展，促進(jìn)肝臟自發(fā)恢復(fù)；2、部分代償衰竭肝臟基本功效；3、預(yù)防和改進(jìn)多器官功效衰竭；4、作為判斷肝衰竭患者能否自然恢復(fù)診療方法；5、改進(jìn)肝移植患者術(shù)前條件，順利渡過(guò)術(shù)中無(wú)肝期以及術(shù)后肝臟無(wú)功效期。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第4頁(yè)什么是人工肝血漿置換術(shù)定義：血漿置換療法（PE）經(jīng)過(guò)血漿分離器，將血細(xì)胞與血漿進(jìn)行分離，血漿棄之，血細(xì)胞與置換液混合后再輸給病人。及其原理原理治療原理：將患者血液引出體外，經(jīng)過(guò)膜式血漿分離方法將患者血漿從全血中分離出來(lái)?xiàng)壢ィ缓笱a(bǔ)充等量新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，這么便能夠去除患者體內(nèi)各種代謝毒素和致病因子，從而到達(dá)治療目標(biāo)。因?yàn)檠獫{置換法不但能夠去除體內(nèi)中、小分子代謝毒素，還去除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，所以對(duì)有害物質(zhì)去除率遠(yuǎn)比血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流為好。同時(shí)又補(bǔ)充了體內(nèi)所缺乏白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，很好替換了肝臟一些功效。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第5頁(yè)適應(yīng)癥（1）重型病毒性肝炎:

標(biāo)準(zhǔn)上以早、中期為好，凝血酶原活動(dòng)度控制在20％～40％之間，血小板>50×109為宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活動(dòng)度<20%者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重。

(2)

其它病因引發(fā)肝功效衰竭（包含藥品、毒物、手術(shù)、創(chuàng)傷、過(guò)敏等）。

(3)

晚期肝病肝移植術(shù)前等候供體及肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功效期患者(4）各種病因引發(fā)高膽紅素血癥（肝內(nèi)膽汁淤積、術(shù)后高膽紅素血癥等），內(nèi)科治療無(wú)效者。

（5)臨床醫(yī)師認(rèn)為適合人工肝支持系統(tǒng)治療其它疾病。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第6頁(yè)禁忌癥（1）活動(dòng)性消化道出血、DIC、及其它有顯著出血傾向；如血小板和DTA極度降低者。（2）嚴(yán)重全身及局部感染、嚴(yán)重心血管病，如冠心病、腦血管病、中晚期妊娠。（3）各種原因引發(fā)休克未糾正，其它各種原因無(wú)法配合治療者。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第7頁(yè)置換液和置換量

1、新鮮冰凍血漿；2、人體白蛋白；3、代血漿、如右旋糖酐、低分子右旋糖酐等。新鮮冰凍血漿注意事項(xiàng)：

a、含有枸櫞酸鹽，大理快速輸入可造成枸櫞酸中素和低血鈣；

b、應(yīng)按ABO血型相容標(biāo)準(zhǔn)輸注；

c、Rh陰性血漿不得用于Rh陽(yáng)性患者；

d、一次應(yīng)用量大，置換前常規(guī)應(yīng)用預(yù)防過(guò)敏藥品。最正確血漿置換量2640ml人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第8頁(yè)人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第9頁(yè)2健康宣傳教育>>>人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第10頁(yè)1.向患者及家眷講清人工肝治療必要性、方法和過(guò)程，治療中確保和搶救辦法，取得了解和配合，以確?；颊咧委熜膽B(tài)良好接收治療，并確保術(shù)前休息及配合準(zhǔn)備2.飲食指導(dǎo)：以高熱量、高維生素、低鹽、低脂清淡、半流質(zhì)飲食為主，在治療24~72小時(shí)需控制蛋白質(zhì)攝入，少許多餐。3.休息活動(dòng)指導(dǎo):術(shù)前幫助患者鍛煉床上大小便，術(shù)后有深靜脈置管者絕對(duì)臥床休息，床上大小便。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第11頁(yè)3護(hù)理>>>人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第12頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備（1）詳細(xì)了解病人基本資料，如病情、診療、藥品過(guò)敏史；（2）了解患者心理情況,將治療目標(biāo)、方法、適應(yīng)癥、治療中應(yīng)怎樣配合及可能出現(xiàn)并發(fā)癥等,耐心細(xì)致地告訴病人介紹國(guó)內(nèi)外最新匯報(bào),注意強(qiáng)調(diào)正面影響,使病人對(duì)人工肝治療充滿信心幫助病人對(duì)需置管靜脈肢體用溫水浸泡,使動(dòng)靜脈充盈,教病人經(jīng)過(guò)想象、與人交談等方法分散注意力,緩解穿刺時(shí)疼痛感。（3）因治療時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中不宜活動(dòng)，要指導(dǎo)患者排空大小便人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第13頁(yè)（4）人工肝治療依賴通暢穩(wěn)定體外血液循環(huán)通路，血流速度在80～120ml/min，血流過(guò)慢輕易引發(fā)跨膜壓（TMP）在體外發(fā)生凝血造成份離器堵塞，選擇良好血管通道是順利治療完成前提.所以治療前須配合醫(yī)生行右鎖骨下深靜脈穿刺置管術(shù)，并盡可能一次穿刺成功，以降低血管壁損傷，預(yù)防血腫形成。備好血漿分離器及管路，血漿置換液為血漿3000ml,準(zhǔn)備所需藥品及搶救用藥等。（5）檢驗(yàn)機(jī)器設(shè)備運(yùn)行情況。（6）治療當(dāng)日應(yīng)指導(dǎo)患者盡可能少飲水，進(jìn)食高熱量早餐人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第14頁(yè)排空大小便

人工肝血漿置換治療時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變大，為降低術(shù)中無(wú)須要活動(dòng)，要在術(shù)前排空大小便，必要時(shí)術(shù)前灌腸或?qū)颉Ｋ幤肥褂醚獫{置換治療一旦開(kāi)始，患者血漿中物質(zhì)將被排除體外，所以，當(dāng)日進(jìn)行治療，除特殊需要治療中應(yīng)用藥品外，應(yīng)放在術(shù)后應(yīng)用，尤其白蛋白等珍貴藥等。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第15頁(yè)術(shù)前心理護(hù)理尋求家眷配合,使其盡快適應(yīng)深靜脈置管心理護(hù)理在給患者做心理疏導(dǎo)同時(shí)，及時(shí)尋求家眷支持和配合，共同給患者營(yíng)造一個(gè)寬松和善心理氣氛，引導(dǎo)患者放下包袱，正視現(xiàn)實(shí)，以平和心態(tài)主動(dòng)配合治療，盡力消除消極情緒，減輕心理焦慮，與家眷共同努力，使患者及早擺脫心理危機(jī)，輕松地配合《患者知情同意書》等簽署工作。首先使患者及家眷明白置管目標(biāo)及意義，指導(dǎo)、交代患者在進(jìn)行深靜脈穿刺術(shù)中配合技巧。因?yàn)樯铎o脈置管術(shù)后要求患者絕對(duì)臥床休息，盡可能平臥，指導(dǎo)患者在床上活動(dòng)，如不能自主活動(dòng)，則指導(dǎo)家眷幫助，使之盡快適應(yīng)置管后不便，以平和心態(tài)接收各種治療及護(hù)理。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第16頁(yè)術(shù)中護(hù)理1執(zhí)行操作規(guī)程，循序漸進(jìn)

管路安裝要到位，各部位銜接緊密，按要求進(jìn)行，準(zhǔn)確設(shè)定機(jī)器，正常選擇參數(shù)和總量，靜脈穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，制作輕準(zhǔn)穩(wěn)，盡可能減輕病人痛苦。2嚴(yán)密觀察病情，確保治療順利進(jìn)行

患者采取仰臥位，全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，每30min統(tǒng)計(jì)一次生命體征及循環(huán)過(guò)程中各種收據(jù)，隨時(shí)觀察有沒(méi)有出血、凝血等情況。3

過(guò)敏反應(yīng)觀察及處理

因?yàn)橐淮涡陨僭S屢次異體血漿輸入，患者極易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、皮膚瘙癢等癥狀，術(shù)前10～20min遵醫(yī)囑用少劑量抗過(guò)敏藥，如已出現(xiàn)輕度過(guò)敏癥狀，就先將血流過(guò)分暫時(shí)調(diào)整并遵醫(yī)囑及時(shí)做好抗過(guò)敏處理，畏寒者可給予保暖，大都不會(huì)影響治療。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第17頁(yè)4

熟練掌握儀器情況

出現(xiàn)故障及時(shí)排除。5

及時(shí)準(zhǔn)確完成相關(guān)統(tǒng)計(jì)

人工肝治療患者病情危重，改變很快。及時(shí)準(zhǔn)確客觀術(shù)中統(tǒng)計(jì)，有利于治療醫(yī)師判斷病情，病區(qū)醫(yī)師了解一些治療過(guò)程，判斷預(yù)后，對(duì)防范醫(yī)療糾紛也十分主要。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第18頁(yè)術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理普通護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理用藥護(hù)理病情觀察人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第19頁(yè)術(shù)后留置導(dǎo)管者絕對(duì)臥床休息，床上進(jìn)行大小便（不要用力解大便）。下床走動(dòng)過(guò)頻,可造成插管脫落移位或影響拔管后傷口愈合。（1）休息1.普通護(hù)理我拉，我拉，我拉拉拉臥床休息，有利于傷口盡早愈合人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第20頁(yè)多食新鮮蔬菜及水果，忌食辛辣刺激性事物。12h給予高碳水化合物、高維生素、低蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、少渣、軟食,少許多餐.

嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)〔＜1g/(kg·d)〕攝入，以防血氨濃度升高。有腹水并發(fā)癥患者應(yīng)控制鈉攝入，每日食鹽量不超出3克。為保持排便通暢，可使用乳果糖（去除腸道積血和調(diào)整腸道菌群失調(diào)，降低血氨吸收）。

限制豆類及輕易引發(fā)鈣鹽沉積食品。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第21頁(yè)（3）生活護(hù)理>>>1、每日用2.5%碳酸氫鈉漱口2-3次防口腔感染，如口唇干燥涂石臘油；2、每日用溫水擦身,及時(shí)更換內(nèi)衣、床單，保持床單位整齊干爽，皮膚清潔干燥；3、向病人及家眷交代其注意事項(xiàng)，做好防褥瘡護(hù)理；4、保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第22頁(yè)注意對(duì)患者交接

治療結(jié)束后，治療護(hù)士與病區(qū)護(hù)士交接應(yīng)清楚明了，交接重點(diǎn)為生命體征、治療過(guò)程、有沒(méi)有過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)用藥品使用方法及穿刺部位壓迫和有沒(méi)有出血和血腫等：2.病情觀察

（1）生命體征監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察患者神志、意識(shí)、瞳孔改變，并連續(xù)心電監(jiān)護(hù)體溫、心電、血壓、呼吸及血氧飽和度，15～30min觀察一次并統(tǒng)計(jì)。（3）穿刺部位觀察

觀察穿刺部位外敷料是否干燥，有沒(méi)有出血、滲血等現(xiàn)象，天天更換一次敷料.如出現(xiàn)敷料滲濕或有滲血，應(yīng)及時(shí)更換敷料.如大量滲血，應(yīng)馬上通知醫(yī)生及時(shí)處理，穿刺點(diǎn)局部保持清潔干燥，防止大小便污染，平時(shí)盡可能保持平臥位.

（2）觀察患者有沒(méi)有腹痛、腹脹、頭昏、惡心、臉色蒼白；尿量有沒(méi)有驟減，有沒(méi)有黑便，皮膚粘膜有沒(méi)有出血點(diǎn)。（4）加強(qiáng)巡視（或者交代家眷要隨時(shí)有些人陪護(hù)），及早發(fā)覺(jué)異常情況，及時(shí)處理。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第23頁(yè)3.對(duì)癥護(hù)理(1)

穿刺點(diǎn)出血、血腫：病人凝血功效差，穿刺處給予沙袋加壓止血1h左右，拆除加壓沙袋，觀察10min后再完全拆除。術(shù)后注意觀察穿刺部位有沒(méi)有出血、血腫。若出現(xiàn)血腫，應(yīng)排除積血，再重新壓迫（食、中、無(wú)名指三指墊2～3塊紗布?jí)浩?0min，輕重以指腹感到血管搏動(dòng)和皮膚穿刺點(diǎn)無(wú)滲血為度）。然后用繃帶加壓包扎。必要時(shí)用沙袋壓迫。穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h。人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第24頁(yè)（2）局部感染：

肝衰竭患者多數(shù)免疫功效低下，輕易并發(fā)肺部、腹腔等部位感染，一旦出現(xiàn)感染，病情快速加重，所以應(yīng)親密觀察病情改變，有沒(méi)有腹脹、壓痛等，同時(shí)口腔護(hù)理及靜脈留置針局部及消毒也十分主要。保持床單元清潔干燥，用朵貝爾氏液和口泰漱口液交替做口腔護(hù)理，預(yù)防因護(hù)理不妥造成感染。（3）水腫人工肝進(jìn)行血漿置換，肝衰竭時(shí)病人肝臟對(duì)醛固酮滅活能力低下，白蛋白合成能力下降，使血漿滲出壓降低，可及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行利尿或補(bǔ)充蛋白，同時(shí)注意尿量觀察及水腫局部皮膚有沒(méi)有發(fā)生潰爛。保持床單位整齊干爽，皮膚清潔干燥，向病人及家眷交代其注意事項(xiàng)，防褥瘡護(hù)理，人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第25頁(yè)并發(fā)癥護(hù)理1)低血容量，低血壓：主要是有效循環(huán)血容量降低，血漿蛋白降低，膠體滲透壓下降，血管水分移至組織間隙或血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。

處理：補(bǔ)充血容量。(2)高血容量，心功效不全：常見(jiàn)于快速輸入20％白蛋白,使血漿膠體滲透壓上升，水分由組織問(wèn)隙至血管內(nèi)而引發(fā)高血容量。

處理：利尿，減慢輸液滴速，減慢血漿分離速度人工肝的應(yīng)用和醫(yī)療護(hù)理專家講座第26頁(yè)(3)低血鈣：主要是應(yīng)用構(gòu)櫞酸抗凝所造成(4)心律失常：多為電解質(zhì)紊亂或心功效不全所致。處理：使用抗心律失常藥品，控制電解質(zhì)紊亂。

處理：改用肝素抗凝。處理：使用