糖尿病酮癥酸中毒專家講座

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院李際強(qiáng)糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性昏迷

糖尿病酮癥酸中毒第1頁

病例一

張某，男，41歲。主訴：嗜睡、反應(yīng)遲鈍2天，昏迷1小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者2天前無顯著誘因出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，未予注意，1小時(shí)前昏迷，伴深大呼吸，呼出氣體有爛蘋果味，舌質(zhì)暗紅，苔黃燥，脈象細(xì)數(shù)。既往史：1型糖尿病史5年，否定高血壓、冠心病、腎病、腦血管疾病史。

糖尿病酮癥酸中毒第2頁病例一查體：BP135/85mmHg，輕度昏迷，Kussmaul呼吸，雙肺呼吸音粗，無啰音，HR90次/分，律整，無雜音，腹軟，肝脾未觸及，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射存在，病理反射未引出。檢驗(yàn)：血糖45mmol/L，尿糖+++。血酮體5.5mmol/L。尿酮體++。血pH值7.20，PaCO230mmHg，CO2CP12mmol/L，

[HCO3-]11mmol/L，陰離子間隙32.5mmol/L。思索：患者昏迷原因是什么？怎樣處理？糖尿病酮癥酸中毒第3頁病例二毛某，女，66歲主訴：嗜睡、反應(yīng)遲鈍1天?，F(xiàn)病史：患者1天前無顯著誘因出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，伴頭暈乏力、口干口渴、小便頻數(shù)、大便秘結(jié)，舌干紅少津、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。既往史：2型糖尿病史10年。查體：T37℃，P80次/分R20次/分BP140/80mmHg患者嗜睡，反應(yīng)遲鈍，體胖，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，HR：80次/分，律齊，無雜音，四肢肌力正常，病理反射未引出。糖尿病酮癥酸中毒第4頁病例二檢驗(yàn)：心電、CT未見異常。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血、尿酮體均正常，肝、腎功效無異常。血糖：35mmol/L。血pH值7.41。電解質(zhì)：K+4.0mmol/L，Na+145.0mmol/L，Cl-102.0mmol/LBUN：5.20mmol/L。思索：神志障礙(嗜睡)原因？怎樣處理？糖尿病酮癥酸中毒第5頁昏迷――診療思緒

1概念：昏迷是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)處于嚴(yán)重抑制狀態(tài)，對(duì)內(nèi)、外環(huán)境強(qiáng)烈刺激（聲、光、疼痛刺激）都不能喚起覺醒?；杳允浅Ｒ娢＜卑Y狀，必須盡早診療處理2昏迷常見病因：“AEIOU,低低糖肝暑”A－腦動(dòng)脈瘤，E－精神、神經(jīng)病，I－傳染病，O－中毒，U－尿毒癥，低－低血糖，低－低血k、cl，糖－糖尿病，肝－肝性腦病，暑－中暑。糖尿病酮癥酸中毒第6頁昏迷――診療思緒3、昏迷患者接診關(guān)鍵點(diǎn)（1）問診關(guān)鍵點(diǎn)起病緩急，昏迷伴發(fā)癥狀，發(fā)病前服藥史

既往病史：有沒有糖尿病史、慢性腎炎、肺心病、高血壓、癲癇病史、有沒有傳染病史了解發(fā)病現(xiàn)場和環(huán)境。病人年紀(jì)也能提供診療線索：40歲以下病例中，藥品、癲癇以及腦和腦膜感染是常見病因；在40歲以上病例中，更為常見病因則是心腦血管疾病和代謝性疾病。糖尿病酮癥酸中毒第7頁昏迷――診療思緒

3、昏迷患者接診關(guān)鍵點(diǎn)（2）體檢重點(diǎn)：生命體征（體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓）、全身體征（外傷、皮膚粘膜、心肺肝脾）、神經(jīng)系統(tǒng)體征（瞳孔、眼球、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征）。糖尿病酮癥酸中毒第8頁昏迷――診療思緒4、昏迷患者判別診療思緒（1）依據(jù)有沒有病理征對(duì)昏迷病人初步判別有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征－錐體束征陽性：腦出血、腦水腫、腦栓塞、腦腫瘤等。腦膜刺激征陽性：伴發(fā)燒－流腦、結(jié)腦、乙腦等；不伴發(fā)燒：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征－有基礎(chǔ)疾病者：尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、甲狀腺危象、低血糖昏迷、甲減等。無原發(fā)病，起病急者：有感染，常見感染中毒性腦??；無感染，常見CO、安眠藥、有機(jī)磷中毒。（

2）依據(jù)病史判別（3）依據(jù)伴隨癥狀或體征判別糖尿病酮癥酸中毒第9頁昏迷――診療思緒5、總結(jié)兩位患者病情特點(diǎn)共同點(diǎn)急診入院不一樣程度意識(shí)障礙（淺昏－嗜睡

）糖尿病病史無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

不一樣點(diǎn)糖尿病類型不一樣伴隨癥狀不一樣：深大呼吸，呼氣有爛蘋果味頭暈乏力、口干口渴、小便頻數(shù)糖尿病酮癥酸中毒第10頁昏迷――診療思緒初步診療考慮：昏迷查因?糖尿病并發(fā)癥?糖尿病酮癥酸中毒昏迷?高滲性非酮癥糖尿病昏迷?低血糖昏迷?糖尿病酮癥酸中毒第11頁概念

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

因?yàn)轶w內(nèi)胰島素缺乏以及拮抗胰島素激素升高引發(fā)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂(脂肪分解加速、血清酮體積聚)以致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥。

糖尿病酮癥酸中毒

概述糖尿病酮癥酸中毒第12頁DKA發(fā)生與糖尿病類型相關(guān)，與病程無關(guān)。

1型糖尿病有發(fā)生DKA傾向2型糖尿病在一些誘因下也可發(fā)生。本病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”、“嘔吐”、“噦”、“昏聵”等范圍。糖尿病酮癥酸中毒

概述糖尿病酮癥酸中毒第13頁病因－外邪犯胃、飲食不節(jié)病機(jī)－在消渴陰虛燥熱、氣陰兩虛基礎(chǔ)上，或因感受外邪，或因飲食不節(jié)，出現(xiàn)痰濁內(nèi)生、熱毒浸淫，而見本病，甚者濁邪上蒙清竅而見昏聵不醒。糖尿病酮癥酸中毒－中醫(yī)病因病機(jī)糖尿病酮癥酸中毒第14頁常見病因與誘發(fā)原因（1）感染：最常見，28﹪(2)胰島素治療突然中止(3)手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉(4)飲食失調(diào)：尤其是暴飲暴食(5)妊娠尤其是分娩時(shí)。糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)病因病理糖尿病酮癥酸中毒第15頁發(fā)病機(jī)制(1)酸中毒：胰島素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸，β-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體，當(dāng)酮體量劇增,超出肝外組織氧化能力時(shí),血酮升高稱酮血癥,尿中酮體升高稱酮尿。因乙酰乙酸，β--羥丁酸均為較強(qiáng)有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)貯備堿，當(dāng)代謝紊亂，深入加劇，酮體不停升高，超出機(jī)體處理能力→代謝性酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)病因病理糖尿病酮癥酸中毒第16頁發(fā)病機(jī)制(2)水和電解質(zhì)平衡紊亂：排出增多：①血糖升高造成滲透性利尿②酮體升高從腎臟和肺部排除，帶走大量水份③酸中毒所致惡心嘔吐，腹瀉引發(fā)消化道液體丟失進(jìn)食少：因?yàn)檠脱巧?，病人出現(xiàn)消化道癥狀。電解質(zhì)紊亂：尤其注意治療后出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀。糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)病因病理糖尿病酮癥酸中毒第17頁（1）有顯著糖尿病病史：近期癥狀加重，出現(xiàn)食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)出現(xiàn)腹痛，多有脫水表現(xiàn)，部分病人出現(xiàn)呼吸中有似爛蘋果味。（2）誘發(fā)疾病癥狀和體征。

感染癥狀：敗血癥、肺炎、化膿性皮膚感染、胃腸感染等。外傷、手術(shù)、急危重癥應(yīng)激狀態(tài)。胃腸疾患胃腸道癥狀。糖尿病酮癥酸中毒-臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒第18頁（3）依據(jù)病情可分為輕，中，重度。

輕度：為早期代償階段，僅有糖尿病癥狀加重

中度：致失代償階段，病情快速惡化，出現(xiàn)消化道癥狀，嗜睡，呼吸深大---酸中毒大呼吸。重度：出現(xiàn)嚴(yán)重失水表現(xiàn)，可伴有休克，或心腎功效不全，神經(jīng)精神癥狀程度不一，致晚期各種反射消失，終至昏迷。糖尿病酮癥酸中毒-臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒第19頁血糖：多在16.7—33.3mmol/L，可達(dá)55.5mmol/L.酮體：升高，多在4.8mmol/L以上，可高達(dá)30mmol/L.。血酸度：CO2---CP下降，輕者13.5--18.5mmol/L，重度<9.0mmol/L，PH<7.35.

HCO3－＜15－10mmol/L，BE負(fù)值增大，AG增大電解質(zhì)：血鈉<135mmol/L，少數(shù)正常，偶見升高。氯下降，血鉀早期可正常，或偏低，嚴(yán)重失水時(shí)可偏高，輸液治療后常顯著降低。糖尿病酮癥酸中毒-試驗(yàn)檢驗(yàn)糖尿病酮癥酸中毒第20頁血白細(xì)胞：升高，可高達(dá)15×109/L，中性粒細(xì)胞增多。血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積增高(失水)腎功效：血尿素氨和肌酐常增高血漿滲透壓：常輕度升高，有時(shí)可達(dá)330mmol/L尿：尿糖，尿酮強(qiáng)陽性,可有尿蛋白和管型尿糖尿病酮癥酸中毒-試驗(yàn)檢驗(yàn)糖尿病酮癥酸中毒第21頁（1）吸入性肺炎（2）急性心肌梗死（3）靜脈血栓形成（4）彌漫性血管內(nèi)凝血（5）腦水腫糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒第22頁診療依據(jù)（1）糖尿病癥狀加重，脫水較顯著（2）血糖多在16.7mmol/L以上，血滲透壓不高，血尿酮體陽性或強(qiáng)陽性，血PH＜7.35糖尿病酮癥酸中－診療與判別診療糖尿病酮癥酸中毒第23頁判別診療（1）和其它類型糖尿病昏迷：低血糖、高滲昏迷（2）其它原因引發(fā)酮癥酸中毒－如饑餓性酸中度，但血糖＜13.9mmol/L，靜脈補(bǔ)充葡萄糖鹽水后較易恢復(fù)。（3）腦血管意外：長久糖尿?。ㄖ心暌陨希┏０橛袆?dòng)脈硬化，易并發(fā)腦血管意外，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體癥，尿酮陰性，但二氧化碳結(jié)協(xié)力正常。（4）各種急腹癥。糖尿病酮癥酸中毒－診療與判別診療糖尿病酮癥酸中毒第24頁糖尿病酮癥酸中毒－診療與判別診療糖尿病酮癥酸中毒低血糖昏迷發(fā)病感染、胰島素應(yīng)用不妥、暴飲暴食等誘因有進(jìn)食過少或過量應(yīng)用降糖藥史血糖多在16.7－33.3mmol/L<2.8mmol/L尿糖陽性陰性血酮陽性正常pH值常低于7.35正常CO2CP降低正常治療胰島素有效高滲葡萄糖有效糖尿病酮癥酸中毒第25頁低血糖癥狀發(fā)抖出虛汗心跳加緊頭暈想睡焦慮不安饑餓情緒不穩(wěn)頭疼四肢無力視覺含糊26糖尿病酮癥酸中毒第26頁搶救標(biāo)準(zhǔn)盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂

小劑量速效胰島素連續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第27頁治療方法（1）補(bǔ)液：是搶救DKA首要，極其關(guān)鍵辦法，患者常有重度失水、可達(dá)體重10%以上，只有在有效組織灌注改進(jìn)，恢復(fù)后胰島素生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。通常使用生理鹽水，在最初2-4小時(shí)內(nèi)輸入1000-ml液體，以后依據(jù)血壓、心率、尿量等詳細(xì)情況決定補(bǔ)液。普通第一個(gè)24小時(shí)輸液總量約3000-5000ml。糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第28頁治療方法（2）胰島素治療：采取小劑量速效胰島素治療方案，每小時(shí)靜脈滴注胰島素0.1u/kg，血清胰島素濃度可恒定到達(dá)100-200uu/ml，已含有抑制脂肪分解及酮體生成最大效應(yīng)，并有相當(dāng)強(qiáng)降低血糖生物效應(yīng)。亦有采取間歇靜脈注射或肌肉注射，每小時(shí)注射一次，劑量相同。糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第29頁

胰島素治療血糖下降速度普通以每小時(shí)約降低3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）為宜，而且需每1-2小時(shí)檢測血糖、鉀、鈉、尿酮等，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L（250ug/dl），改輸5%葡萄糖并加入普通胰島素，胰島素減至每小時(shí)1-2U，維持12小時(shí)，血糖漸下降患者神志，血壓，酮癥改進(jìn)后可改皮下常規(guī)胰島素治療。糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第30頁治療方法（3）糾正電解質(zhì)紊亂：主要是補(bǔ)鉀問題①一開始血鉀正常或偏低人能夠馬上補(bǔ)鉀，普通第一日補(bǔ)鉀6-8g，頭2-4小時(shí)補(bǔ)鉀1.0-1.5g，普通用氯化鉀。②如血鉀高或無尿，少尿（<30ml/h）宜暫緩補(bǔ)鉀，但治療過程中監(jiān)測血鉀水平，心電圖。③神志清醒者，可口服氯化鉀，鮮橘汁等。④補(bǔ)鉀同時(shí)注意血鎂，血磷糾正。糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第31頁治療方法（4）糾正酸中度：DKA補(bǔ)堿十分慎重輕癥患者，無須補(bǔ)堿PH降至7.1或血碳酸氫根降至5mmol/L（相當(dāng)于CO2結(jié)協(xié)力4.5-6.7mmol/L）給予碳酸氫鈉50mmol/L可用5%NAHCO384ml，用注射用水稀釋成1.25%溶液，靜脈滴注，且補(bǔ)充不宜過快、過多，以免加重腦水腫，及組織缺氧。如血PH>7.1或碳酸氫根>10mmol/L（相當(dāng)于CO2-CP11.2-13.5mmol/L，可暫不予補(bǔ)堿。糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第32頁（5）誘發(fā)病和并發(fā)癥防治：①氧療糾正缺氧。②糾正休克：效果不顯著時(shí)，應(yīng)注意有沒有嚴(yán)重感染和心肌梗死，且休克常易造成腎功效衰竭，應(yīng)注意預(yù)防。③嚴(yán)重感染是常見誘因，應(yīng)選擇廣譜腎毒性小抗生素。④主動(dòng)處理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。⑤缺氧，補(bǔ)堿過多過快，及血糖下降過快，可引發(fā)腦水腫，及出現(xiàn)意識(shí)障礙，肌張力增高病人，均應(yīng)考慮采取脫水劑，處理腦水腫。糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第33頁搶救治療屬熱閉證者：不省人事，大小便閉，肢體強(qiáng)痙，面赤身熱，氣促口臭，舌苔黃膩，脈弦滑急予安宮牛黃丸每次1丸、至寶丹每次1克，每日2－3次，灌服。屬脫證者：口干唇燥，肌膚干癟，面色蒼白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡無津，脈微細(xì)欲絕給予大劑量參附注射液和參麥注射液靜推。糖尿病酮癥酸中毒-中醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第34頁辨證論治（1）陰虛燥熱

心煩，口渴喜冷飲，飲后稍快，疲乏倦怠，納呆，或見惡心欲吐，舌暗紅，苔薄黃而干或微膩，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。

治法：清泄肺胃，生津止渴。

方選：玉女煎合白虎湯加減。

糖尿病酮癥酸中毒-中醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第35頁辨證論治（2）濁毒中阻

口燥唇焦，大渴引飲，渴飲無度，皮膚干癟，精神萎靡，嗜睡，胸悶納呆，惡心嘔吐，口有穢臭，時(shí)有少腹疼痛如絞，大便秘結(jié)，舌紅苔垢而燥，脈沉細(xì)。

治法：清熱導(dǎo)滯，芳香化濁。

方選：增液承氣湯合清胃湯加減。

糖尿病酮癥酸中毒-中醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第36頁辨證論治（3）濁毒閉竅

口干微渴，心煩不寐，煩躁不安，或嗜睡，甚則昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭嘔吐，小便短赤，舌暗紅而絳、苔黃燥或黑，舌有灰暈，脈細(xì)數(shù)。

治法：芳香開竅，清營解毒。

方選：安宮牛黃丸、清營湯加減。

糖尿病酮癥酸中毒-中醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第37頁辨證論治（4）虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)

神倦欲寐，耳聾眼花，手足蠕動(dòng)，甚則抽搐，驚厥。舌紅絳少苔，脈虛細(xì)數(shù)。

治法：滋陰清熱，柔肝熄風(fēng)。

方選：復(fù)脈湯，大定風(fēng)珠加減。

糖尿病酮癥酸中毒-中醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第38頁概念高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）（簡稱糖尿病高滲性昏迷），是糖尿病急性代謝紊亂另一臨床類型，是因高血糖引發(fā)血漿滲透壓升高、嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙、無顯著酮癥酸中毒，常伴有不一樣程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)臨床綜合征。

糖尿病高滲性昏迷-概述糖尿病酮癥酸中毒第39頁多見于老年2型糖尿病患者，死亡率與患者年紀(jì)及滲透壓相關(guān)。本病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”、“昏聵”、“厥證”等范圍。糖尿病高滲性昏迷-概述糖尿病酮癥酸中毒第40頁病因－外感六淫、久病失治誤治病機(jī)－素體陰虛燥熱，又感外邪，邪并于陽，從陽化熱，消灼陰液，陰液大傷而發(fā)本病。消渴日久，或因醫(yī)過，或因他病，傷津耗液，陰傷愈重，燥熱益盛而見本病。本病關(guān)鍵在于陰虛燥熱。燥熱耗傷肺津，肺枯葉焦不能敷布津液，充身澤毛，而見皮膚干癟；燥熱傷津而見咽干口燥；燥熱煉液為痰，痰濁上蒙清竅而見神昏譫語、躁擾不寧；痰濁中阻而見脘痞胸悶。糖尿病高滲性昏迷－中醫(yī)病因病理糖尿病酮癥酸中毒第41頁常見誘因（1）攝入糖類過多，尤其是甜飲料，或誤輸葡萄糖。（2）應(yīng)激狀態(tài)最常見是各種急性感染，如肺部、泌尿系、膽道系統(tǒng)等感染，其次是創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗塞、腦血管意外等。（3）藥品：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、苯妥英鈉等。（4）失水疾?。核肓坎粔?、脫水治療不合理、因大面積燒傷而失去大量體液、各種透析治療病人。（5）腎功效不全，血糖去除下降糖尿病高滲性昏迷－西醫(yī)病因病理糖尿病酮癥酸中毒第42頁發(fā)病機(jī)制

還未完全清楚因?yàn)榛颊咭呀?jīng)有不一樣程度糖代謝紊亂，在一些誘因下可使血糖深入升高，而患者多有腎功效不良或存在潛在性腎功效不良，血糖未能從尿中隨意排出，造成急劇嚴(yán)重高血糖，組織細(xì)胞脫水，尤其是腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水，從而造成昏迷。因?yàn)楦邼B性昏迷者即使胰島素分泌低下，但尚可抑制脂肪分解，故可無酮癥或出現(xiàn)輕度酮癥。糖尿病高滲性昏迷－西醫(yī)病因病理糖尿病酮癥酸中毒第43頁（1）先兆：起病較慢，患者在發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周，常有多尿、多飲等高血糖癥狀逐步加重表現(xiàn)。（2）早期：呈糖尿病原有癥狀漸漸加重，病人表情遲鈍，進(jìn)行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài)

中樞神經(jīng)抑制程度往往與高血糖和血清高滲透壓成正比。關(guān)注血液濃縮，粘稠度增高，易致動(dòng)靜脈血栓。糖尿病高滲性昏迷－臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒第44頁（3）晚期（脫水）：少尿，甚而尿閉，失水極嚴(yán)重，體重常顯著下降，皮膚粘膜極度干燥，少彈性，血壓多下降，眼球松軟。有時(shí)體溫可上升達(dá)40℃以上（中樞性高熱），伴以心悸、心動(dòng)過速、呼吸亦加速。神經(jīng)系癥群與酮癥酸中毒伴昏迷者不一樣，除感覺神經(jīng)受抑制而神志冷淡遲鈍甚而木僵外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累較多。糖尿病高滲性昏迷－臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒第45頁血糖：常＞33.3mmol/L，普通為33.3-66.6mmol/L電解質(zhì)：血鈉常＞145mmol/L，有時(shí)可達(dá)180mmol／L，但可正常，甚或偏低。血鉀＞5mmol/L，但可正?；蚱?。血氯稍增高。血pH大多正?；蛏云陀?．35，也可高于正常；尿：尿糖強(qiáng)陽性腎功效：血尿素氨和肌酐常增高（腎前性）血漿滲透壓：計(jì)算滲透壓血漿滲透壓=2（鈉+鉀）+血糖+BUN糖尿病高滲性昏迷－試驗(yàn)檢驗(yàn)糖尿病酮癥酸中毒第46頁診斷糖尿病高滲性昏迷診療并不困難，關(guān)鍵是全部臨床醫(yī)生要提升對(duì)本病警覺和認(rèn)識(shí)，尤其是中、老年患者有顯著精神障礙和嚴(yán)重脫水，而無顯著深大呼吸則更應(yīng)提升警覺。

試驗(yàn)室診療指標(biāo)①血糖>33.3mmol/L；②有效血漿滲透壓>320mOsm/L；③尿糖強(qiáng)陽性、尿酮體陰性或弱陽性糖尿病高滲性昏迷－診療與判別診療糖尿病酮癥酸中毒第47頁糖尿病高滲性昏迷－診療與判別診療糖尿病高滲性昏迷糖尿病酮癥酸中毒血糖>33.3mmol/L多在16.7-33.3mmol/L血酮陰性或弱陽性強(qiáng)陽性，普通＞5mmol/L血滲透壓>350mmol/L輕度升高pH值7.35左右或正常常低于7.35CO2CP正常或稍低降低血Na＞155mmol/L普通

<135mmol/L發(fā)病情況多見于年老2型糖尿病患者好發(fā)年輕1型糖尿病患者糖尿病酮癥酸中毒第48頁搶救標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量糾正休克和高滲狀態(tài)；小劑量胰島素治療糾正血糖及代謝紊亂；消除誘發(fā)原因，主動(dòng)防治并發(fā)癥。糖尿病高滲性昏迷－西醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第49頁治療方法（1）補(bǔ)液：種類－無休克而滲透壓顯著增高者應(yīng)給0．6％低滲NaCl液：但如有休克者給0．9％等滲液，方便較快擴(kuò)張微循環(huán)而補(bǔ)充血容量，使血壓及微循環(huán)快速糾正。補(bǔ)液量－須視失水程度，超出原來體重1／10以上者，應(yīng)分批于2－3日內(nèi)逐步補(bǔ)足，不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫發(fā)生。靜脈滴速－臨床經(jīng)驗(yàn)，初治第1－2小時(shí)中可補(bǔ)液約1－2L快速靜滴，繼以每2－4小時(shí)1L，普通第一日可補(bǔ)預(yù)計(jì)失水總量二分之一左右，不宜過多。糖尿病高滲性昏迷－西醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第50頁（2）胰島素治療：參考糖尿病酮癥酸中毒，側(cè)重于慎重糾正失水和高滲，如失水嚴(yán)重有循環(huán)衰竭者可經(jīng)靜滴，繼以肌肉或皮下注射。治療本癥第一日劑量普通在100U以下，較小于酮癥酸中毒病例，如劑量過大，血糖下降太快太低，亦可釀成腦水腫，增高病死率，必須預(yù)防。治程中每2－4小時(shí)須測血糖（3）糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)鈣普通較DKA早，所需補(bǔ)鈣量也較大。

補(bǔ)鉀靜滴速度約每小時(shí)10－15mmol（相當(dāng)于KCl1g）為度，不宜太快過多

（4）其它：應(yīng)主動(dòng)治療誘因及并發(fā)癥，尤其是感染。糖尿病高滲性昏迷－西醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第51頁搶救治療高熱神昏－－安宮牛黃丸痰蒙清竅、神昏不語－－至寶丹高熱神昏抽搐－－紫雪丹疾病后期陰陽有欲脫之勢，癥見面色蒼白，目閉口開，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遺，脈微欲絕者,當(dāng)益氣養(yǎng)陰，回陽固脫，用參附注射液或參麥注射液靜脈推注。糖尿病高滲性昏迷-中醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第52頁辨證論治（1）肺燥津枯

煩渴引飲，渴欲冷飲，口干咽燥，皮膚干癟，小便頻數(shù)量多，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治宜清肺潤燥，止渴生津。方選白虎湯合消渴方加減。加減：氣虛汗多者加人參。大便秘結(jié)者加增液承氣湯。口渴者加石斛、玄參。糖尿病高滲性昏迷-中醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第53頁（2）痰濁中阻倦怠嗜臥，惡心嘔吐，脘痞納呆，口甜口臭，煩渴思飲，四肢重著，頭暈如蒙，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜芳香化濁，降逆和胃。方選溫膽湯合藿香正氣散加減加減：惡心嘔吐甚者加竹茹、砂仁。頭昏、嗜睡者加佩蘭、菖蒲。舌苔厚膩，大便秘結(jié)者加大黃。糖尿病高滲性昏迷-中醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第54頁辨證論治（3）熱入心包神識(shí)昏蒙，或有譫語，甚則昏迷，痰壅氣促，或見手足抽搐，四肢厥冷，舌絳少苔或苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。治宜清熱涼營，豁痰開竅。方選清營湯加味。加減：痰熱盛者加竹瀝。驚厥抽搐者加石決明、磁石、鉤藤。糖尿病高滲性昏迷-中醫(yī)搶救治療糖尿病酮癥酸中毒第55頁辨證論治（4）陰虛動(dòng)風(fēng)頭暈?zāi)垦?，手足蠕?dòng)，強(qiáng)勁抽搐，或口噤不開，躁動(dòng)不安，或神志昏