大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用

一例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者護(hù)理神經(jīng)外科三區(qū)

大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第1頁概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)脈壁異常膨出部分，是引發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見原因。以先天性動(dòng)脈瘤占大部分。任何年紀(jì)可發(fā)病，４０－６６歲常見。８０％發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第2頁完整腦底動(dòng)脈（Willis）環(huán)1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A12左側(cè)大腦前動(dòng)脈A13前交通動(dòng)脈4右側(cè)后交通動(dòng)脈5左側(cè)后交通動(dòng)脈6右側(cè)大腦后動(dòng)脈P17左側(cè)大腦后動(dòng)脈P18基底動(dòng)脈頂端大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第3頁形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動(dòng)脈瘤。大?。喊粗睆酱笮》譃樗念愋?dòng)脈瘤：小于0.5cm 普通動(dòng)脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm大型動(dòng)脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm巨大動(dòng)脈瘤:大于2.5cm大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第4頁病因1.先天性動(dòng)脈瘤最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。2.后天原因與動(dòng)脈硬化相關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%～18%。

３.感染性動(dòng)脈瘤又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%～2.0%。

４.外傷性動(dòng)脈瘤又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第5頁臨床表現(xiàn)1.出血癥狀：動(dòng)脈瘤破裂是引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見原因。表現(xiàn)起病急，猛烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識(shí)障礙。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第6頁臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀：由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤體積和部位相關(guān)。(1)頸內(nèi)—后交通動(dòng)脈瘤常引發(fā)患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降。(2)前交通動(dòng)脈瘤：常引發(fā)丘腦下部功效紊亂，尤見于出血時(shí)，有意識(shí)障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。(3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有時(shí)引發(fā)癲癇、輕偏癱。(4)椎基底動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第7頁動(dòng)脈瘤破裂出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)生再出血。死亡率為20%~50%。在首次出血后2周左右，患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重，出現(xiàn)猛烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢驗(yàn)?zāi)X池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血診療依據(jù)。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第8頁術(shù)前CTA

大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第9頁手術(shù)選擇開顱夾閉（創(chuàng)傷大、復(fù)雜、易感染、治療時(shí)間長）介入栓塞（創(chuàng)傷小、簡便、安全、有效、并發(fā)癥少、住院時(shí)間顯著縮短）病情嚴(yán)重Ⅳ、Ⅴ病例是不允許做開顱手術(shù)、或手術(shù)必須延期執(zhí)行。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第10頁Hunt分級(jí)：Ⅰ級(jí)：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。

Ⅱ級(jí)：有少許出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征顯著，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ級(jí)：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級(jí)：中等量或較大量出血，有顯著神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重出血，昏迷，對(duì)刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第11頁動(dòng)脈瘤栓塞屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤內(nèi)或載瘤動(dòng)脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈閉塞方法。

大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第12頁禁忌癥1.對(duì)造影劑過敏者2.嚴(yán)重高血壓，收縮壓大于200mmHg，舒張壓大于110mmHg，未能控制血壓者。3.嚴(yán)重肝腎功效損害及顯著凝血功效障礙者。4.近期有心肌梗死和嚴(yán)重心肌疾患、心力衰竭及心率不齊者。5.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及糖尿病未能控制著。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第13頁術(shù)前準(zhǔn)備配合醫(yī)生完善各項(xiàng)術(shù)前檢驗(yàn)術(shù)前禁食12小時(shí)、禁水8小時(shí)備腹股溝、會(huì)陰部及右側(cè)大腿根部皮膚導(dǎo)尿左腳打一大號(hào)套管針

大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第14頁術(shù)前準(zhǔn)備PS:清醒病人還應(yīng)做好心理護(hù)理及宣傳教育工作向患者介紹動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)目標(biāo)、方法及注意事項(xiàng)，消除疑慮心理，給予心理撫慰，防止精神擔(dān)心；囑咐患者注意休息，絕對(duì)臥床休息，防止情緒激動(dòng)，以免引發(fā)血壓升高；給予清淡易消化飲食，預(yù)防大便干結(jié)。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第15頁手術(shù)流程

動(dòng)脈穿刺造影導(dǎo)管造影經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管置瘤腔填塞彈簧圈大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第16頁大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第17頁目標(biāo)①預(yù)防或降低動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)；②確保正常腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功效障礙。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第18頁術(shù)后

大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第19頁病史患者，女性，52歲，因突發(fā)神智不清，而由家眷送入二院，CT示：基底池及側(cè)池廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，為求深入治療，而由120送入我院，查CTA示：右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤(HuntⅣ級(jí))，而于9-7收入我科監(jiān)護(hù)室，當(dāng)初GCS4（E1V1M2），雙瞳孔3mm，對(duì)光反射均遲鈍，帶入氣管插管、尿管各一根固定在位通暢，T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,四肢肌力2級(jí)。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第20頁病史患者因病情危重，于9-8在全麻下行“DSA+右側(cè)前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第21頁栓塞術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)注意觀察穿刺部位有沒有活動(dòng)性出血，鞘組是否固定在位。嚴(yán)格執(zhí)行“三不準(zhǔn)”，嚴(yán)密觀察患肢活動(dòng)情況，穿刺肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。連續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)，親密觀察心律、心率和血壓改變。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第22頁栓塞術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)拔鞘后加壓按壓30分鐘，按壓過程中觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，按壓后給予沙袋連續(xù)加壓12h，同時(shí)觀察有沒有出血、滲血情況?；贾苿?dòng)24h，嚴(yán)密觀察肢體血運(yùn)情況，觀察穿刺肢體皮膚溫度和顏色。依據(jù)醫(yī)囑給予抗血管痙攣藥品使用。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第23頁尼莫地平慣用抗血管痙攣藥品——尼莫地平PS：使用注意事項(xiàng)1、避光保留，輸注時(shí)注意避光。2、使用微泵輸入，以維持有效、恒定血藥濃度，利于發(fā)揮療效。3、保持輸注通暢，預(yù)防管道脫落、扭曲。4、觀察血壓改變，血壓低于預(yù)定值時(shí)遵醫(yī)囑降低輸注量。5、注意配伍禁忌，防止與其它鈣離子拮抗劑適用。6、含有一定濃度乙醇，對(duì)血管有一定刺激，注意觀察有沒有靜脈炎發(fā)生。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第24頁主要護(hù)理診療/護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：動(dòng)脈瘤再破裂、腦血管痙攣。清理呼吸道低效：與意識(shí)障礙相關(guān)有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、臥床相關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第25頁護(hù)理辦法P1:潛在并發(fā)癥：動(dòng)脈瘤破裂再出血、腦血管痙攣I1:1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，控制在合理范圍。2、嚴(yán)密觀察有沒有腦過分灌注綜合征發(fā)生，如出現(xiàn)猛烈頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血，發(fā)覺異常應(yīng)馬上匯報(bào)醫(yī)生。3、保持病室環(huán)境平靜，操作輕柔，防止外源性刺激。4、保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑。5、給予抗血管痙攣藥品使用。O1:患者未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第26頁護(hù)理辦法P2:清理呼吸道低效：與意識(shí)障礙相關(guān)I2：①親密觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔改變。②每2h給予翻身、叩背、吸痰，隨時(shí)去除呼吸道分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。③妥善固定氣管插管，保持呼吸機(jī)有效通氣。④伴隨意識(shí)恢復(fù)，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽。

O2：患者未發(fā)生肺部感染。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第27頁護(hù)理辦法P3:有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、臥床相關(guān)I3：1、翻身并按摩骨突部，每2小時(shí)1次。2、保持衣被清潔、干燥，床單平整。3、及時(shí)更換汗?jié)?、滲濕衣被。4、向病人家眷講述壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)原因，如局部長久受壓，汗液、滲出液浸漬等。

O3:患者皮膚完整，未發(fā)生皮膚破損。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第28頁護(hù)理辦法P4:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。I4：1、評(píng)定病人營養(yǎng)情況，指導(dǎo)家眷相關(guān)營養(yǎng)知識(shí)。

2、給予高熱量、高蛋白、易消化飲食。3、病人意識(shí)慢慢恢復(fù)后，盡可能選擇適合病人口味食物，勉勵(lì)病人少食多餐。

4、監(jiān)測(cè)病人體重，每七天1次。5、遵醫(yī)囑檢驗(yàn)血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢驗(yàn)結(jié)果，以指導(dǎo)治療。O4:患者營養(yǎng)情況良好。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第29頁術(shù)后效果患者術(shù)后第一天GCS由4分升至7分(E2V1M4)，雙瞳孔3mm，對(duì)光反射均靈敏，于術(shù)后第四天GCS升至9（E2V3M4），術(shù)后14天就能與家眷正常溝通。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤用第30頁出院指導(dǎo)1、注意休息，防止勞累。2、合理飲食，多食粗纖維食物，多食蔬菜水果，防止刺激性食物，保