老年肺結(jié)核的診治培訓(xùn)

老年肺結(jié)核的診治培訓(xùn)第1頁/共50頁老年肺結(jié)核的診治第2頁/共50頁一、什么是老年肺結(jié)核老年肺結(jié)核指年齡超過65歲的高齡人所患肺結(jié)核病。因此老年肺結(jié)核病患者，包括65歲以后發(fā)病的人（即老年初治肺結(jié)核病人），以及65歲以前患病，但遷延未愈而進(jìn)入65歲以后的復(fù)治病人。第3頁/共50頁二、流行病學(xué)及其意義

全國第一次肺結(jié)核病流行情況調(diào)查表明65~69歲組結(jié)核病患病率，相當(dāng)于0~14歲組的3.2~37倍，而涂陽患病率相當(dāng)于15~19歲組的2.5~21.6倍，說明老年肺結(jié)核患病率不但高，而且排菌情況也嚴(yán)重。隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善，醫(yī)療保健事業(yè)的進(jìn)步，人民生活水平的提高，使老年人平均壽命延長，全人口中老年人的比例增加，老年疾病隨之增多，老年結(jié)核病的發(fā)病及患病隨之增加。第4頁/共50頁三、病因

1、

內(nèi)源性復(fù)燃：絕大多數(shù)是在兒童及青少年時期感染了結(jié)核菌，并以穩(wěn)定狀態(tài)停止發(fā)展?jié)摲聛淼慕Y(jié)核病灶，在進(jìn)入老年后，機(jī)體功能出現(xiàn)退行病變，淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能低下，免疫力下降所致2、

遷延發(fā)?。褐心臧l(fā)病后治療未徹底，病情緩慢進(jìn)展未獲痊愈而延續(xù)到老年。3、

外源性再感染：老年人既往發(fā)生初感染或原發(fā)感染后，雖己治愈而又有外源性再感染也是再感染的因素之一。第5頁/共50頁4、

免疫功能減低①

隨著年齡增長，自身免疫功能逐漸減低。②

老年合并癥：如糖尿病、塵肺、貧血、癌癥、精神病等消耗性疾病。③

隨著年齡增長，全身各器官功能逐漸減退，尤其是消化功能減退造成的營養(yǎng)不良。④

長期的不良嗜好，如慢性酒精中毒、慢性肝病造成白蛋白明顯低下。⑤長期使用免疫抑制劑藥或激素藥物等，如肺間質(zhì)性疾病，風(fēng)濕、類風(fēng)濕、紅斑狼瘡等。

第6頁/共50頁四、臨床表現(xiàn)：

老年肺結(jié)核癥狀多不明顯或不典型，以致長期未被及時發(fā)現(xiàn)而延誤診斷，或為慢性傳染源。老年肺結(jié)核病男多于女，男性發(fā)病約為女性的4~8倍。

1、癥狀2、表現(xiàn)第7頁/共50頁1、

呼吸道癥狀：咳嗽咳痰，咯血。既往有長期吸煙史或慢性支氣管炎史者，往往長年咳嗽咳痰不易引起注意，以痰中帶血絲，咯血癥狀就診者居多，因而多造成肺部病變廣泛，空洞形成。2、

心血管系統(tǒng)癥狀：如頭暈、頭痛癥狀患者往往考慮是否患了高血壓或原有高血壓病情加重。胸痛、胸悶氣短癥狀，患者自認(rèn)為冠心病發(fā)作，因而往往到心內(nèi)科就診，延誤診斷治療。3、

消化系統(tǒng)癥狀，納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。4、并發(fā)病的癥狀。

（一）癥狀第8頁/共50頁1、老年初治肺結(jié)核：其體征多無異常發(fā)現(xiàn)，因多伴有慢性阻塞性肺疾患存在，故有肺氣腫的體征。伴有肺間質(zhì)纖維化可聞及爆裂音等。2、老年復(fù)治肺結(jié)核：視診及觸診可發(fā)現(xiàn)胸壁局限性凹陷、胸部呼吸運動減弱、氣管移位、心尖搏動移位，聽診常在一定部位聽到啰音。其體征常為老年人常見的肺氣腫所掩蓋，故體征對診斷的幫助不大。（二）體征：第9頁/共50頁五、實驗室檢查

1、

疾結(jié)核菌檢查：為明確診斷的依據(jù)，老人肺結(jié)核排菌率較高，應(yīng)重視查痰，涂片。厚涂片、培養(yǎng)陽性率可達(dá)50%，如仍為陰性者可進(jìn)行PCR等檢查。2、

纖支鏡檢查：作為菌陰性肺結(jié)核的診斷方法。3、

血Rt：血沉增快，貧血（低色素貧血）白細(xì)胞正常或示輕度增加，核左移，可出現(xiàn)類白血病性反應(yīng)。4、

T淋巴細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率均示明顯低下。老年肺結(jié)核的免疫功能測定：總E花環(huán)形成，活性E花環(huán)形成，淋巴轉(zhuǎn)化試驗，補(bǔ)體C3等較健康者為低，而酸性——乙酯酸萘酯酶相當(dāng)。但體液免疫IgG、IgA、IgM均較健康老人增加。第10頁/共50頁5、結(jié)核菌素反應(yīng)：老年人5uPPD試驗呈陰性及弱陽性者多見，但也有活動性肺結(jié)核老年人呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。6、抗結(jié)核抗體的測定：在老年活動性結(jié)核病人，常呈現(xiàn)較高的滴度，故可作為輔助診斷。7、肝臟可同時受損，影響膽汁排泄、蛋白代謝、碳水化合物代謝及解毒功能，因而肚功能可出現(xiàn)異常。第11頁/共50頁六、X線檢查：

老年肺結(jié)核因多有合并癥，如糖尿病、塵肺等，因而老年初治肺結(jié)核病人胸片病灶部位往往不典型，如中葉病變及各肺葉前段病變等。X線表現(xiàn)常以滲出，干酷病變?yōu)橹?，可見干酷病變及空洞且多為雙肺病變。老年復(fù)治肺結(jié)核病人由于病程長，反復(fù)惡化，多為中、重度病變。故X線上新老病灶同時存在，加上組織的衰老改變?yōu)樘卣鳎≡钜岳w維化為主，其次為干酷灶，纖維空洞，支氣管播散病灶，胸膜增厚，肺氣腫等。約20%病例表現(xiàn)為下葉及中葉浸潤，孤立性病灶及粟粒型改變等。X線不典型行CT掃描。第12頁/共50頁七、診斷及監(jiān)別診斷：

（一）

診斷：1、

病史：很重要，要詳細(xì)詢問既往史，如患過肺結(jié)核病或肺外結(jié)核病史，要仔細(xì)詢問診斷及治療史，化療方案，療程，復(fù)發(fā)情況，有無糖尿病，使用激素或免疫抑制劑情況，詢問肺結(jié)核及肺外結(jié)核的全身與局部癥狀，并應(yīng)對病人做全身體檢，如獲得陽性發(fā)現(xiàn)，對診斷可提供幫助。2、

無明顯癥狀者，X線表現(xiàn)不典型時可進(jìn)行CT掃描，以明確肺部情況。因此對老年人定期查體非常必要。日本報道，老年肺結(jié)核無癥狀者占27.8%較青壯年肺結(jié)核病人無癥狀者（占17.2%）為高。第13頁/共50頁3、

老年肺結(jié)核各臟器退行性變，以及肺部合并癥及并發(fā)癥多，這些合并癥及并發(fā)癥的癥狀較多，易掩蓋肺結(jié)核的癥狀，在對并發(fā)癥進(jìn)行治療后，病情不見好轉(zhuǎn)時，應(yīng)想到肺結(jié)核的存在。并進(jìn)行查痰及胸部X片檢查。4、

老年人肺結(jié)核病人對結(jié)核菌素的敏感性降低，故結(jié)核菌素呈陰性反應(yīng)者，不能完全除外結(jié)核病的可能。應(yīng)進(jìn)一步觀察病程經(jīng)過，以免誤診，漏診及延誤診斷。5、最后，診斷不明，可疑為結(jié)核病者，可行抗結(jié)核藥物試驗治療，利用HR治療1－2周，凡體溫下降癥狀好轉(zhuǎn)，即可明確診斷，改用正規(guī)的化療方案。第14頁/共50頁（二）鑒別/診斷：1、肺癌的鑒別：老年肺結(jié)核合并肺癌比較常見應(yīng)注意鑒別。2、各類肺炎的鑒別：易合并一般細(xì)菌感染及肺部真菌感染，因而應(yīng)常規(guī)做痰一般細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏及痰霉菌培養(yǎng)。G試驗或／和GM試驗。第15頁/共50頁八、合并癥（一）糖尿?。鹤畛Ｒ?、急性起病者高熱、咳嗽、咳痰癥狀類似急性肺炎、肺膿腫。2、慢性起病者，多無明顯自覺癥狀，查體時發(fā)現(xiàn)肺部病變。多表現(xiàn)雙肺廣泛病變。（二）肺外結(jié)核：包括結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎、骨、腎、腸、副睪及淋巴結(jié)核、膿氣胸等。（三）腦血管系統(tǒng)疾病：老年精神病、腦萎縮等。（四）其他：肺氣腫、慢支、塵肺、肺癌、貧血、低蛋白血癥。第16頁/共50頁九、治療

（一）化療方案：1、初治病例治療：6HRE或9HRE方案（合并糖尿病、眼底視N受到損傷者優(yōu)福寧、結(jié)核靈代替E，痰菌陽性者可短期用PZA）2、復(fù)治病例：（1）以前正規(guī)用SM.INH；PAS治療者可用H.R.E.Z，左氧氟沙星等3~4種藥的聯(lián)合應(yīng)用；療程一般9個月~1年。（2）以前用過多種抗結(jié)核藥治療，具有不同藥物的耐藥性者，根據(jù)藥敏，選3~4種敏感的藥物治療，療程一般是1年。第17頁/共50頁（二）用藥注意事項1、老年肺結(jié)核病人，身體抵抗力及免疫力下降，常合并全身及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)注意抗感染治療，以保障呼吸功能，預(yù)防發(fā)生心功能不全。2、老年人因生理變化及藥代動力學(xué)的關(guān)系，其藥物代謝慢，血中藥物濃度高，故用藥量應(yīng)適當(dāng)減少（3／4量）。RFP為300mg/d.INH200~300mg/d、EMB500~750mg/d、PZA1000mg/d.3鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素、結(jié)核放線菌素等氨基糖甙類或大環(huán)內(nèi)酯抗菌素在老年人應(yīng)用易引起第八對顱神經(jīng)的副作用導(dǎo)致耳聾及前庭功能損害，應(yīng)慎用或不用。

EMB可引起球后視神經(jīng)炎，眼底有損傷者禁用，視神經(jīng)功能正常者，用藥過程也應(yīng)密切觀查，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥，特別是合并糖尿病者。

PZA對腎功不全者及動脈硬化較重者，慎用或禁用。第18頁/共50頁（三）并發(fā)癥的治療十、預(yù)防：1、堅持鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，盡量避免肺部原有穩(wěn)定的結(jié)核灶復(fù)發(fā)。2、中青年結(jié)核病及時和合理徹底治療是預(yù)防老年肺結(jié)核的重要措施。3、定時查體，胸透、PPD皮試、發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌感染及早預(yù)防。第19頁/共50頁第20頁/共50頁第21頁/共50頁第22頁/共50頁第23頁/共50頁第24頁/共50頁第25頁/共50頁第26頁/共50頁第27頁/共50頁第28頁/共50頁第29頁/共50頁第30頁/共50頁第31頁/共50頁第32頁/共50頁第33頁/共50頁第34頁/共50頁第35頁/共50頁第36頁/共50頁第37頁/共50頁第