耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)-鼻腔鼻竇炎

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)——鼻腔鼻竇炎第1頁(yè)/共45頁(yè)第2頁(yè)/共45頁(yè)慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎診斷☆病因治療：根除病因，矯正鼻腔畸形，鍛煉身體，提高抵抗力。☆局部治療：血管收縮劑，鼻內(nèi)激素應(yīng)用，微波和超短波，下鼻甲封閉治療等?！钔詥渭冃员茄住钕卤羌渍衬は掠不瘎┳⑸洹钕卤羌准す?、電凝、射頻消融術(shù)和等離子4.手術(shù)治療治療主要根據(jù)病史、癥狀和鼻部檢查慢性鼻炎的分類及鑒別要點(diǎn)第3頁(yè)/共45頁(yè)慢性肥厚性鼻炎的手術(shù)治療下鼻甲部分切除術(shù)第4頁(yè)/共45頁(yè)萎縮性鼻炎(AtrophicRhinitis)☆定義：萎縮性鼻炎(AtrophicRhinitis)是一種緩慢發(fā)生的彌漫性、進(jìn)行性鼻腔萎縮性病變。除

了鼻腔粘膜以外還包括粘膜下血管、腺體，乃至鼻甲發(fā)生萎縮?！畈∫颍悍衷l(fā)性（無(wú)明顯外因，多于青春期發(fā)病，女性多見(jiàn)）和繼發(fā)性（常繼發(fā)于長(zhǎng)期鼻炎、鼻腔治療和鼻腔手術(shù)、感染和特殊傳染?。畈±恚罕钦衬?、腺體、骨膜骨質(zhì)萎縮，鼻甲骨吸收。第5頁(yè)/共45頁(yè)萎縮性鼻炎(AtrophicRhinitis)癥狀和體征☆鼻及鼻咽干燥，鼻出血☆鼻塞和嗅覺(jué)減退☆頭昏頭痛☆惡臭，臭鼻癥（ozena）☆耳鳴、聽(tīng)力下降☆咽干、聲嘶和刺激性咳嗽☆檢查：鼻腔寬大，粘膜干燥，鼻甲萎縮，鼻腔有膿痂。可見(jiàn)鞍鼻改變。第6頁(yè)/共45頁(yè)萎縮性鼻炎(AtrophicRhinitis)診斷根據(jù)病史、癥狀和鼻部檢查容易做出診斷。但注意與鼻硬結(jié)?。≧hinoscleroma）和鼻部特殊感染如梅毒、麻風(fēng)和結(jié)核等鑒別。第7頁(yè)/共45頁(yè)萎縮性鼻炎(AtrophicRhinitis)治療—目前無(wú)特效治療☆全身治療—改善營(yíng)養(yǎng)，改進(jìn)生活條件a.維生素療法b.微量元素療法c.桃金娘油☆局部治療a.鼻腔沖洗b.鼻腔滴藥：抗菌、潤(rùn)滑擴(kuò)血管和促分泌藥物☆手術(shù)治療a.鼻腔粘—骨膜下埋藏術(shù)b.前鼻孔閉合術(shù)和鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移術(shù)（已少做）第8頁(yè)/共45頁(yè)鼻腔粘—骨膜下埋藏術(shù)鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移術(shù)慢性萎縮性鼻炎的手術(shù)治療第9頁(yè)/共45頁(yè)第十四章鼻竇炎癥性疾病【目的要求】1、了解與本病的發(fā)生有關(guān)的鼻竇解剖特點(diǎn)和病因。2、熟悉上頜竇穿刺的適應(yīng)證、操作方法。3、掌握鼻竇炎的主要臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。【教學(xué)內(nèi)容】1、介紹鼻竇炎的病因。2、詳細(xì)講解各鼻竇炎癥引起的疼痛的特點(diǎn)。3、重點(diǎn)講解鼻竇炎的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及治療原則?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】0.5學(xué)時(shí)（20分鐘）第10頁(yè)/共45頁(yè)鼻竇炎與鼻竇解剖學(xué)特點(diǎn)1、竇口小，鼻道彎曲、窄2、鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相連續(xù)3、各竇口彼此毗鄰，一竇發(fā)病影響其他竇4、各竇特點(diǎn)：第11頁(yè)/共45頁(yè)鼻道竇口復(fù)合體(ostiomeatalcomplex)

篩漏斗中鼻甲鉤突篩泡半月裂額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開(kāi)口第12頁(yè)/共45頁(yè)鼻道竇口復(fù)合體中鼻甲、中鼻道及附近區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的生理異常和病理改變最為關(guān)鍵，故特將此區(qū)域稱之。意義：功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科將鼻道竇口復(fù)合體作為一個(gè)整體對(duì)待，認(rèn)為是治療鼻竇炎的結(jié)癥所在；內(nèi)窺鏡篩竇手術(shù)也是以中鼻甲、鉤突和篩泡為手術(shù)標(biāo)志和進(jìn)路。第13頁(yè)/共45頁(yè)第14頁(yè)/共45頁(yè)第15頁(yè)/共45頁(yè)第16頁(yè)/共45頁(yè)

3.

額竇(frontalsinus)

開(kāi)口：額隱窩前（外）壁：額骨外骨板后（內(nèi)）壁：額骨內(nèi)骨板，顱前窩底部：眼眶頂壁（外3/4）和前組篩竇的頂壁內(nèi)壁：兩側(cè)額竇中隔第17頁(yè)/共45頁(yè)第18頁(yè)/共45頁(yè)☆鼻竇炎(Rhinosinusitis)是鼻竇粘膜的炎癥性疾病，多與鼻炎同時(shí)存在，故又稱鼻鼻竇炎。☆分類：鼻竇炎按發(fā)生和持續(xù)時(shí)間分

☆急性鼻竇炎：

☆慢性鼻竇炎：

鼻竇炎(Rhinosinusitis)第19頁(yè)/共45頁(yè)鼻竇炎--病因☆感染因素

☆病毒感染：☆細(xì)菌感染：急性鼻竇炎主要為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌；慢性鼻竇炎主要為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌或無(wú)致病菌☆真菌感染：☆鄰近器官感染：☆創(chuàng)傷：☆醫(yī)源性：鼻腔填塞第20頁(yè)/共45頁(yè)鼻竇炎--病因☆鼻腔鼻竇解剖異常：包括鼻中隔偏曲，中鼻甲、下鼻甲、鉤突和額隱窩的解剖異常☆其他因素：

第21頁(yè)/共45頁(yè)鼻竇炎臨床表現(xiàn)—癥狀☆全身癥狀

☆急性鼻竇炎多伴有煩躁不安、畏寒發(fā)熱、頭痛、精神萎靡和嗜睡，在兒童多見(jiàn)☆慢性鼻竇炎的伴隨癥狀輕或不明顯，可有頭昏、易倦、精神抑郁、記憶力減退和注意力不集中☆局部癥狀☆有鼻塞、流膿涕、嗅覺(jué)障礙☆頭痛或局部疼痛☆視覺(jué)障礙

第22頁(yè)/共45頁(yè)☆慢性鼻竇炎的頭痛癥狀多不明顯，僅有局部鈍痛或悶脹感，疼痛時(shí)間和部位多較固定，特點(diǎn)：

☆多有時(shí)間性和固定部位，白天重夜間輕☆鼻腔通氣后減輕，頭部靜脈壓升高則加重☆急性鼻竇炎的頭痛癥狀較明顯，特點(diǎn)：☆上頜竇炎☆額竇炎☆篩竇炎☆蝶竇炎鼻竇炎臨床表現(xiàn)—癥狀第23頁(yè)/共45頁(yè)☆急性上頜竇炎：哐上額部疼痛，可伴同側(cè)面部或上頜磨牙痛。晨起輕，午后重。（自然開(kāi)口較高）☆急性額竇炎：前額部周期性疼痛，晨起頭痛，逐漸加重，午后輕。（自然開(kāi)口位于底部，真空性疼痛）☆蝶竇炎：顱底眼球深處鈍痛，放射至枕部，早晨輕，午后重☆篩竇炎急性鼻竇炎頭痛特點(diǎn)第24頁(yè)/共45頁(yè)☆急性篩竇炎：內(nèi)眥、鼻根部。前組：額竇炎后組：蝶竇炎急性鼻竇炎頭痛特點(diǎn)第25頁(yè)/共45頁(yè)☆鼻甲腫脹和鼻腔解剖異常，如鼻中隔偏曲，中鼻甲、下鼻甲、鉤突和額隱窩的解剖異?！畋堑滥撔砸鳌罴毙员歉]炎可有局部壓痛和叩痛，受累鼻竇竇壁處明顯鼻竇炎臨床表現(xiàn)—體征第26頁(yè)/共45頁(yè)鼻竇炎診斷☆典型癥狀☆鼻竇體表投影區(qū)檢查

☆鼻鏡常規(guī)檢查：包括前、后鼻孔鏡，鼻內(nèi)鏡☆體位引流☆影像學(xué)檢查☆X線平片檢查☆CT（冠狀位、軸位）檢查☆MRI

☆上頜竇穿刺第27頁(yè)/共45頁(yè)鼻竇炎治療☆治療原則☆控制感染和變態(tài)反應(yīng)因素導(dǎo)致的鼻腔鼻竇粘膜炎癥

☆改善鼻腔鼻竇的通氣引流

☆病變輕者，急性鼻竇炎者及不伴有解剖畸形者采用藥物治療；否則采用綜合治療（包括內(nèi)科和外科治療）第28頁(yè)/共45頁(yè)鼻竇炎治療☆治療方案☆全身用藥☆抗菌素：最好能根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果。急性鼻竇炎不少于2W，慢性鼻竇炎3-4W。

☆糖皮質(zhì)激素：限制在7D以內(nèi)。

☆粘液稀釋和改善粘膜纖毛活性藥☆抗組胺藥第29頁(yè)/共45頁(yè)鼻竇炎治療☆治療方案☆局部用藥☆減充血?jiǎng)杭毙员歉]炎可短期使用，慢性鼻竇炎作用不大

☆局部糖皮質(zhì)激素：急性鼻竇炎1個(gè)月以上；慢性鼻竇炎3個(gè)月以上，手術(shù)后6-12個(gè)月。

☆生理鹽水沖洗：高滲鹽水沖洗

正確的滴鼻方法第30頁(yè)/共45頁(yè)鼻竇炎治療☆治療方案☆局部治療☆上頜竇穿刺沖洗：急性炎癥控制后☆額竇環(huán)鉆引流：急性額竇炎癥保守治療無(wú)效及慢性額竇炎急性發(fā)作者

☆鼻竇置換治療：鼻竇急性炎癥或慢性鼻竇

炎急性發(fā)作時(shí)，或單個(gè)鼻竇炎者禁用

☆鼻內(nèi)鏡下吸引

第31頁(yè)/共45頁(yè)鼻竇炎治療☆治療方案☆手術(shù)☆手術(shù)時(shí)機(jī)：急性鼻竇炎出現(xiàn)并發(fā)癥或演變?yōu)槁员歉]炎且保守治療無(wú)效☆手術(shù)原則：解除鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常造成的機(jī)械性阻塞、結(jié)構(gòu)重建、通暢鼻竇的通氣引流、保留粘膜

第32頁(yè)/共45頁(yè)鼻竇炎治療☆治療方案☆手術(shù)☆糾正鼻腔鼻竇解剖學(xué)異?！钋宄绊懕乔槐歉]通氣引流的新生物☆修正炎癥性組織增生，如鉤突、篩泡和中鼻甲的息肉樣變

☆開(kāi)放鼻竇

☆激光、射頻和微波

第33頁(yè)/共45頁(yè)鼻竇炎治療-鼻竇開(kāi)放術(shù)☆鼻竇手術(shù)分：

☆根治術(shù)（傳統(tǒng)）

☆內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻竇炎的發(fā)展趨勢(shì)內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)(Endoscopicsinussurgery,ESS)近10年來(lái)鼻科領(lǐng)域最引人注目的進(jìn)展，已成為治療慢性鼻竇炎重要手段第34頁(yè)/共45頁(yè)

影像引導(dǎo)定位手術(shù)（導(dǎo)航手術(shù)）image-guidedsurgery鼻竇炎治療-內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)第35頁(yè)/共45頁(yè)兒童鼻竇炎--病因☆鼻竇竇口相對(duì)較大，感染易侵入鼻竇?！畋乔弧⒈堑廓M窄，鼻竇發(fā)育不全，血管和淋巴管較豐富，感染時(shí)易相互受累，引起竇口阻塞☆抵抗力、免疫力和對(duì)外界適應(yīng)能力較差☆扁桃體和腺樣體肥大，易引起鼻腔阻塞，并常伴有感染☆呼吸道變態(tài)反應(yīng)在兒童鼻竇炎發(fā)生中的作用比成人更為明顯☆胃食道反流☆其他原因：如在不潔水中游泳，先天異常等第36頁(yè)/共45頁(yè)兒童鼻竇炎--臨床表現(xiàn)☆由于年齡，解剖和病變程度的不同，患兒癥狀差別很大。年齡越小，則全身癥狀越明顯，且變化較多。☆急性鼻竇炎☆全身癥狀：發(fā)熱、失水、呼吸急促，精神萎靡。常伴有咽痛、咳嗽、急性中耳炎、鼻出血或關(guān)節(jié)疼痛、胃腸道癥狀等。急性期全身癥狀往往較突出?！畋遣堪Y狀：早期與急性鼻炎或感冒相似，3～4d后鼻涕變粘性或鼻塞加重，膿涕增多。☆兒童眶內(nèi)并發(fā)癥者較成人多見(jiàn)。第37頁(yè)/共45頁(yè)兒童鼻竇炎--臨床表現(xiàn)☆慢性鼻竇炎☆局部癥狀：鼻塞（經(jīng)常性或間歇性），粘液性或粘膿性鼻涕及鼻出血。有時(shí)鼻涕多倒流至咽部。頭痛及嗅覺(jué)障礙較少見(jiàn)。☆全身癥狀：精神不振、納差、記憶力差等。☆繼發(fā)癥狀：少數(shù)可發(fā)生繼發(fā)性貧血、發(fā)育障礙、風(fēng)濕病、哮喘、胃腸或腎臟疾病等。因長(zhǎng)期鼻塞和經(jīng)口呼吸，可導(dǎo)致面部發(fā)育變形。在有些兒童，鼻竇炎可能時(shí)支氣管炎或哮喘發(fā)作的病灶。第38頁(yè)/共45頁(yè)兒童鼻竇炎—檢查診斷☆病史鼻竇炎癥狀外、感冒、家庭變態(tài)反應(yīng)哮喘等☆臨床檢查

☆急性上頜竇炎眶下皮膚紅腫，急性篩竇炎眶內(nèi)角紅腫。

☆前后鼻鏡：鼻前庭可能有垢痂，前鼻孔周圍皮膚常見(jiàn)潮紅。鼻粘膜呈急性或慢性充血，鼻道或嗅裂可見(jiàn)膿性分泌物。

☆咽部：咽側(cè)淋巴索和咽后淋巴濾泡常增生，扁桃體增大，有時(shí)可見(jiàn)后鼻滴涕。第39頁(yè)/共45頁(yè)兒童鼻竇炎—檢查診斷☆影像學(xué)檢查

CT掃描具有診斷意義，特征☆范圍廣：兒童鼻竇炎炎性反應(yīng)重，多表現(xiàn)為全鼻竇密度增高。

☆變化快：經(jīng)藥物治療后1～2周CT可變?yōu)檎Ｍ腹?。?0頁(yè)/共45頁(yè)兒童鼻竇炎—治療☆治療原則☆盡快控制感染，配合局部糖皮質(zhì)激素縮短病程

☆急性期可使用低濃度鼻腔減充血?jiǎng)└纳票乔煌夂捅歉]引流，但不能超過(guò)7d。☆采取藥物治療和保守治療，對(duì)相關(guān)疾病予以治療。不輕易采取手術(shù)。第41頁(yè)/共45頁(yè)兒童鼻竇炎—治療☆急性鼻竇炎☆全身應(yīng)用抗生素、抗變態(tài)反應(yīng)藥物?！罹植繎?yīng)用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)應(yīng)用低濃度鼻減充血?jiǎng)?。☆上頜竇穿刺沖洗（年齡較大的兒童）。☆全身癥狀消散期，置換療法也有一定療效。☆其他如鼻蒸氣吸入，或中醫(yī)中藥等。第42頁(yè)/共45頁(yè)兒童鼻竇炎—治療☆慢性鼻竇炎根據(jù)不同情況采取階梯性治療方案☆第一階段：系統(tǒng)藥物治療（1～3個(gè)月）。如抗生素、粘液促排劑、抗胃食管