感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓專家講座

感染性心內(nèi)膜炎Infective

Endocarditis感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第1頁

特征

——感染性心內(nèi)膜炎為心臟表面微生物感染，伴贅生物形成。

贅生物特點：大小不等、形狀不一血小板和纖維素團，內(nèi)含大量微生物和少許炎性細胞。

受累部位：最常累及瓣膜，也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第2頁

病程分類

急性心內(nèi)膜炎

亞急性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第3頁特征急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎中毒癥狀顯著中毒癥狀輕病程進展快速，數(shù)天至數(shù)周

病程數(shù)周至數(shù)月引發(fā)瓣膜損害引發(fā)瓣膜損害感染遷移多見感染遷移少見病原菌主要為金黃色葡萄球菌病原體以草綠色鏈球菌多見感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第4頁自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎分類感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第5頁【病因】病原微生物主要為鏈球菌(65%)和葡萄球菌（25%）。.

主要致病菌次要致病菌.

急性金黃色葡萄球菌肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌、流感桿菌

亞急性草綠色鏈球菌D族鏈球菌(牛鏈球菌和腸球菌)、表皮葡萄球菌真菌、立克次體、衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎少見致病微生物第一節(jié)自體瓣膜心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第6頁【發(fā)病機制】一、亞急性（占2/3）發(fā)病原因

（一）血流動力學原因

亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次是先天性心血管疾病

（二）非細菌性血栓性心內(nèi)膜病變

（三）短暫性菌血癥

（四）細菌感染無菌性贅生物

菌血癥發(fā)生頻度、循環(huán)中細菌數(shù)量；細菌粘附能力感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第7頁二、急性

機制不明，主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣常受累。感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第8頁【病理】一、心內(nèi)膜感染和局部擴散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統(tǒng)激活感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第9頁一、發(fā)燒常見癥狀

亞急性：起病隱匿，可有非特異性癥狀、弛張性低熱，常見頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、背痛。

急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，寒戰(zhàn)高熱。突發(fā)心衰者常見?！九R床表現(xiàn)】感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第10頁（自體瓣膜心內(nèi)膜炎【臨床表現(xiàn)】)二、心臟雜音80%～85%患者可聞及。雜音強度和性質(zhì)發(fā)生改變，或新雜音出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第11頁【周圍體征】

多為非特異性瘀點指或趾甲下線狀除血奧斯勒（Osler）結(jié)節(jié)Roh斑詹韋（Janeway）損害

【動脈栓塞】

腦栓塞肺栓塞

感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第12頁【感染非特異癥狀】脾大——急性者少見貧血——多見于亞急性者杵狀指（趾）感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第13頁【并發(fā)癥】一、心臟

(一)心衰

主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損者常發(fā)生(75％)

(二)心肌膿腫

常見于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織尤其在主動脈瓣環(huán)多見

(三)急性心肌梗死

大多由冠狀動脈栓塞引發(fā)，以主動脈瓣感染時多見

(四)化膿性心包炎

不多見，主要發(fā)生于急性患者

(五)心肌炎感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第14頁二、細菌性動脈瘤多見于亞急性者受累動脈：依次為近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢普通見于病程晚期，多無癥狀(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【并發(fā)癥】)感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第15頁三、遷移性膿腫

多見于急性患者，亞急性者少見，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【并發(fā)癥】)感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第16頁四、神經(jīng)系統(tǒng)

（一）腦栓塞（占其中1／2，大腦中動脈及其分支常受累）

（二）腦細菌性動脈瘤（除非破裂出血，多無癥狀）

（三）腦出血（由腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂所致）

（四）中毒性腦?。捎心X膜刺激征）

（五）腦膿腫

（六）化膿性腦膜炎（不常見）后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【并發(fā)癥】)感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第17頁五、腎臟

大多數(shù)患者有腎損害

（一）腎動脈栓塞和腎梗死（多見于急性患者）

（二）免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎(后者可致腎衰竭)，常見于亞急性患者；

（三）腎膿腫（不多見）

(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【并發(fā)癥】)感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第18頁【試驗室檢驗】一、常規(guī)檢驗(一)尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提醒腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提醒彌漫性腎小球性腎炎。

感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第19頁

(二)血液

亞急性者：正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高，分類計數(shù)輕度左移。揉耳垂后穿刺第一滴血涂片時可見大單核細胞(“耳垂組織細胞”，為單核—吞噬細胞系統(tǒng)過分受刺激表現(xiàn))。

急性者：常有白細胞計數(shù)增高和顯著核左移。紅細胞沉降率幾乎均升高。(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【試驗室檢驗】)感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第20頁二、免疫學檢驗

25％患者有高丙種球蛋白血癥。80％患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復合物。病程6周以上亞急性患者中50％類風濕因子試驗陽性。血清補體降低見于彌漫性腎小球腎炎。上述異常在感染治愈后消失。

(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【試驗室檢驗】)感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第21頁三、血培養(yǎng)是診療菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎最主要方法。在近期末接收過抗生素治療患者血培養(yǎng)陽性率高達95％以上，其中90％以上患者陽性結(jié)果獲自入院后第一日采取標本。對于未經(jīng)治療亞急性患者．應(yīng)在第1日間隔1小時采血1次，共3次，如次日未見細菌生長，重復采血3次后，開始抗生素治療。(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【試驗室檢驗】)感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第22頁已用過抗生素者，停約2～7天后采血。急性患者應(yīng)在入院3小時內(nèi)，每隔1小時1次，共取3個血標本后開始治療。本病菌血癥為連續(xù)性，無需在體溫升高時采血。每次取靜脈血10～20ml作需氧和厭氧菌培養(yǎng)，最少3周。(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【試驗室檢驗】)感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第23頁四、x線

肺部多處小片狀浸潤陰影提醒膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺瘀血或肺水腫征。主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬。細菌性動脈瘤有時需經(jīng)血管造影診療CT掃描有利于腦梗死、膿腫和出血診療。(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【試驗室檢驗】)感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第24頁五、心電圖

偶可見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導阻滯，后者提醒主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫。(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【試驗室檢驗】)感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第25頁六、超聲心動圖贅生物、瓣周并發(fā)癥贅生物大于等于10mm時，易發(fā)生動脈栓塞，感染治愈后，贅生物可連續(xù)存在。贅生物增大或新贅生物出現(xiàn)，提醒復發(fā)或再感染(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【試驗室檢驗】)感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第26頁【診療】臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性，可診療本病。亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其它心臟病基礎(chǔ)之上，如發(fā)覺周圍體征，提醒本病存在。超聲心動圖檢出贅生物對明確診療有主要價值。感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第27頁【判別診療】多樣化，又缺乏特異性亞急性者應(yīng)與急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等判別。急性者應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥判別。感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第28頁【診療標準】

依據(jù)臨床表現(xiàn)、試驗室及超聲心動圖檢驗制訂了感染性心內(nèi)膜Duke診療標準，兩項主要診療標準一項主要診療標準和三項次要診療標準五項次要診療標準感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第29頁一、主要診療標準兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為經(jīng)典感染性心內(nèi)膜炎致病菌超聲心動圖發(fā)覺贅生物，或新瓣膜關(guān)閉不全感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第30頁基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥品史發(fā)燒，體溫≥38C血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點以及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診療標準超聲心動圖發(fā)覺符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診療標準二、次要標準感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第31頁【治療】一、抗微生物藥品治療

早期應(yīng)用：在連續(xù)送3—5次血培養(yǎng)后即可開始治療充分用藥：選取殺菌性抗微生物藥品，大劑量和長療程，意在完全毀滅藏于贅生物內(nèi)致病菌靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定血藥濃度病原微生物不明時急性者選取針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌都有效廣譜抗生素，亞急性者選取針對大多數(shù)鏈球菌(包含腸球菌)抗生素已分離出病原微生物時，應(yīng)依據(jù)致病微生物對藥品敏感程度選擇抗微生物藥品感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第32頁(一)經(jīng)驗治療

在病原菌還未培養(yǎng)出時，急性者：

萘呋西林2g，每4小時1次，靜脈注射或滴注，加氨芐西林2g，每4小時1次，靜脈注射，或加慶大霉素，每日160～240mg，靜脈注射亞急性者：

按常見致病菌鏈球菌用藥方案：青霉素為主320萬～400萬U靜滴，每4～6小時1次或加慶大霉素，慶大霉素每日160一240mg靜注感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第33頁（二）已知致病微生物時治療1.對青霉素敏感細菌

草綠色鏈球菌，牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬這類。①首選青霉素1200萬～1800萬U／d，分次靜脈點滴，每4小時1次；②青霉素聯(lián)合慶大霉素lmg／kg靜注或肌注，每8小時1次；③青霉素過敏時可選擇頭孢三嗪2mg／d靜脈注射，或萬古霉索30mg／(kg·d)，分2次靜滴(24小時最大量不超出2g）;全部病例均最少用藥4周。

感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第34頁

2.對青霉素耐藥鏈球菌(MIC＞0.1g／ml，>c5～g／m1)①青霉素加慶大霉素：青霉素1800萬U／d，分次靜滴，每4小時1次，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周；②萬古霉素劑量同前，療程4周(已知致病微生物時治療）感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第35頁3．腸球菌心內(nèi)膜炎

①青霉素加慶大霉素，青霉素l800萬～3000萬U／d，分次靜滴，每4小時1次。慶大霉素用量同前，療程4～6周②氨芐西林12g／d，分次靜注，每4小時1次，慶大霉素劑量同前，用藥4～6周，治療過程中酌減或撤除慶大霉素，預防其毒副作用③上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬古霉素30mg／(kg·d)，分2次靜脈滴注，療程4～6周(已知致病微生物時治療）感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第36頁4．金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感)

①萘夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時1次，靜脈注射或點滴，用藥4～6周；治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前。②青霉素過敏或無效者用頭孢唑啉2g靜注，每8小時1次，用藥4～6周；治療初始3～5天加用慶大霉素。③如青霉素和頭孢菌素無效，可用萬古霉索4～6周。(已知致病微生物時治療）感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第37頁5．其它細菌

用青霉索、頭孢菌素或萬古霉索，加或不加氨基糖昔類，療程4—6周。革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林2g，每4小時1次，或哌拉西林2g，每4小時1次?；蝾^孢噻肟2g，每4～6小時1次，或頭孢他定2g，每8小時1次，靜脈注射或滴注，加慶大霉素160～240mg／d．靜脈滴注；環(huán)丙沙星200mg，每12小時1次，靜脈點滴也可有效。(已知致病微生物時治療）感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第38頁6．真菌感染用靜脈滴注兩性霉素B，首日lmg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg／d，總量3～5g,應(yīng)注意兩性霉素毒副作用。兩性霉素用夠療程后口服氟胞嘧啶100～150mg／(kg·d)，每6小時1次，用藥數(shù)月。(已知致病微生物時治療）感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第39頁

在我國慶大霉素發(fā)生耐藥率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多項選擇取阿米片星(丁胺卡那霉素)替換慶大霉素，劑量為o．4～o．6g／d，分次靜脈注射或肌注。丁胺卡那霉素腎毒性較小。(已知致病微生物時治療）感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第40頁二外科治療其死亡率部分與患者年紀增加及基礎(chǔ)心臟病相關(guān)，IE心內(nèi)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對死亡起了主要作用。有些威脅生命心內(nèi)并發(fā)癥反抗生素無反應(yīng)，而手術(shù)治療可改進患者預后。有些嚴重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓第41頁人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證為：①嚴重瓣膜反流致心力衰竭。②真菌性心內(nèi)膜炎。③雖充分使用抗微生物藥品，血培養(yǎng)連續(xù)陽性或反復復發(fā)。④雖充分抗微生物藥品治療，仍重復發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢驗證實贅生物≥10mm。⑤主動脈瓣受累致房室傳導阻滯；心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流．感染性心內(nèi)膜炎宣講專業(yè)知識培訓