肝內(nèi)外膽管結(jié)石病人的護(hù)理麗

肝內(nèi)外膽管結(jié)石病人的護(hù)理麗第1頁/共31頁

膽石癥，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病近年來隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點(diǎn)也發(fā)生了改變。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市膽石癥定義第2頁/共31頁分類

按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石（多見）膽色素結(jié)石混合型結(jié)石按部位分:膽囊結(jié)石

肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石第3頁/共31頁肝內(nèi)外膽管結(jié)石左右肝管匯合部以下的結(jié)石為肝外膽管結(jié)石（肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石）左右肝管匯合部以上的結(jié)石為肝內(nèi)膽管結(jié)石第4頁/共31頁第5頁/共31頁。

第6頁/共31頁病因

膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果膽道感染膽道梗阻膽囊功能異常代謝因素膽汁中膽固醇增高、成核因子等膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘?bào)w其他遺傳因素、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)第7頁/共31頁病理生理膽囊結(jié)石

膽囊炎膽管炎梗阻性黃疸膽源性胰腺炎膽囊癌膽管結(jié)石

肝膽管梗阻（膽汁性肝硬化、門脈高壓）膽管炎膽源性胰腺炎肝膽管癌第8頁/共31頁膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)腹痛：膽絞痛、放射痛、上腹部隱痛右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊，右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張黃疸（Mirizzi綜合征）米里齊綜合征30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石第9頁/共31頁肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)繼發(fā)性結(jié)石原發(fā)性結(jié)石

臨床表現(xiàn)：1、一般平時(shí)無癥狀或僅有上腹不適

2、結(jié)石造成膽管梗阻可有Charcot三聯(lián)證（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）第10頁/共31頁肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)，左側(cè)比右側(cè)多見可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適急性膽管炎癥狀：寒戰(zhàn)高熱和腹痛長期梗阻甚至導(dǎo)致肝硬化：黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭第11頁/共31頁輔助檢查B超CT、MRI、MRCP實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高。血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、尿膽紅素升高第12頁/共31頁處理原則切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)。肝內(nèi)外膽管結(jié)石主要采用手術(shù)治療

1、膽總管切開取石術(shù).2、膽腸吻合術(shù).

3、肝切除術(shù)：切除病變部分的肝非手術(shù)治療：應(yīng)用抗生素、解痙、營養(yǎng)支持、護(hù)肝及糾正凝血功能異常第13頁/共31頁簡要病史患者，女，71歲主訴右上腹脹痛不適半月余，入院診斷為“肝左外葉膽管結(jié)石伴感染”患者于8月8日入院，既往有高血壓病史，來時(shí)生命體征正常，入院后予以完善術(shù)前檢查等處理。于8月11日在全麻下“肝左外葉切除術(shù)”，術(shù)中順利，術(shù)后予以吸氧、止血、抗炎、護(hù)肝、止痛等對癥處理。8月12日、8月13日患者曾出現(xiàn)切口疼痛，血壓達(dá)到160/100mmHg,予以止痛處理后疼痛緩解。目前患者生命體征平穩(wěn)，T管在位通暢，其他引流管均已拔除，未發(fā)生并發(fā)癥，于8月27日帶T管出院，切口愈合良好第14頁/共31頁

簡要病史引流管

胃管（8月12日停）氧氣管（8月14日停）頸靜脈置管一根（8月17停）腹腔引流管（50-320ml,8月17日停）

T管（70-200ml）留置針接鎮(zhèn)痛泵（8月13日停）尿管（8月14日停）第15頁/共31頁輔助檢查術(shù)前CT：（1）肝臟左外葉、尾狀葉多發(fā)膽管結(jié)石伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（2）膽囊腫大MRI:

（1）肝左葉萎縮，肝左葉肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張伴多發(fā)性結(jié)石（2）肝右葉代償性改變（3）膽囊及膽總管未見明顯顆粒狀結(jié)石肝功能：未見明顯異常Ca199：371.39u/ml(0-37u/ml)第16頁/共31頁輔助檢查術(shù)后肝功能（術(shù)后第一天）：總膽紅素28.5u（1.7-21u）谷丙轉(zhuǎn)氨酶321.2u（0-40u）谷草轉(zhuǎn)氨酶327.5u（0-37u）乳酸脫氫酶551u（95-250u）堿性磷酸酶182.5u（40-150u）肝功能（術(shù)后第十天）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶66.8u，谷草轉(zhuǎn)氨酶59.2u堿性磷酸酶1148u術(shù)后病理：（1）（左外葉）肝臟內(nèi)多發(fā)性膽管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張和結(jié)節(jié)性肝硬化，局部小膽管呈迷路樣改變（2）慢性膽囊炎第17頁/共31頁

護(hù)理第18頁/共31頁術(shù)前護(hù)理診斷8/8：

P1：知識缺乏

缺乏膽石癥的相關(guān)知識

I：﹙1﹚評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進(jìn)行健康教育

﹙2﹚介紹膽石癥的相關(guān)知識，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解相關(guān)知識，更好地配合治療和護(hù)理

﹙3﹚指導(dǎo)病人合理飲食：宜進(jìn)低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品。要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物10/8：

O：患者對本疾病知識基本了解，能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作第19頁/共31頁術(shù)前護(hù)理診斷8/8：

P2：焦慮與恐懼

與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

I

：（1）鼓勵病人說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心（2）向病人講解醫(yī)院的環(huán)境和病房的管理，及時(shí)與家屬溝通，使病人能愉快地接受治療（3）告知病人疾病相關(guān)知識（4）鼓勵患者積極提出問題并予及時(shí)解決10/8：

O：患者焦慮減輕,能面對手術(shù)第20頁/共31頁術(shù)后護(hù)理診斷11/8（術(shù)日）

P1:低效性呼吸型態(tài)

與麻醉、切口疼痛、呼吸運(yùn)動受限有關(guān)

I

：（1）面罩供氧（2）病人應(yīng)平臥,頭偏向一側(cè),防止嘔吐引起窒息,及時(shí)吸痰,確保呼吸道通暢（3）密切觀察呼吸、面色、血氧飽和度的變化（4）病情平穩(wěn)后改半臥位，有利于呼吸循環(huán)11/8：

O：術(shù)后一小時(shí)內(nèi)血氧飽和度偏低（91-94%），后逐漸升高，4小時(shí)后穩(wěn)定在96%第21頁/共31頁術(shù)后護(hù)理診斷

11/8（術(shù)日）

P2：有體液不足的危險(xiǎn)

與術(shù)中失血、體液丟失、禁食、液體補(bǔ)充不足有關(guān)

I

：（1）術(shù)后對生命體征的監(jiān)測十分重要,尤其要觀察血壓的變化,術(shù)后24h內(nèi)床邊心電監(jiān)護(hù),密切觀察血壓、血氧飽和度及尿量情況,擴(kuò)充血容量,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（2）觀察切口敷料有無滲血滲液，觀察各引流管引流液的顏色及量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后大出血的發(fā)生（3）加強(qiáng)巡視，保證靜脈補(bǔ)液按時(shí)按量輸入13/8：O：未發(fā)生體液不足的現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)第22頁/共31頁術(shù)后護(hù)理診斷11/8（術(shù)日）

P3

：

疼痛

與手術(shù)切口有關(guān)

I：

(1)遵醫(yī)囑予以止痛藥，以減輕病人疼痛（2）保證鎮(zhèn)痛泵的有效使用,并注意評估病人疼痛程度（3）血壓平穩(wěn)后指導(dǎo)半臥位，減輕疼痛（4）耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時(shí)間,加強(qiáng)心理護(hù)理（5）提供相對安靜的休息環(huán)境,治療護(hù)理工作盡量集中進(jìn)行,以減少刺激14/8：

O：病人主訴疼痛有所緩解第23頁/共31頁術(shù)后護(hù)理診斷11/8（術(shù)日）

P4：清理呼吸道無效

與痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽無力有關(guān)

I：（1）術(shù)后指導(dǎo)半坐臥位，使膈肌下降，有利于呼吸（2）予以霧化吸入，2次/日，指導(dǎo)深呼吸（3）指導(dǎo)患者翻身拍背等有效排痰方法（4）遵醫(yī)囑使用化痰藥物

18/8：O：患者能自行有效咳痰，未發(fā)生肺部感染第24頁/共31頁術(shù)后護(hù)理診斷11/8（術(shù)日）P5：

舒適改變

與放置多根引流管有關(guān)

I：（1）妥善固定引流管，向患者及家屬解釋放置引流管的重要性，保持引流通暢,防止受壓.扭曲.折疊（2）注意引流液的色.性狀.量,并做好記錄（3）注意保護(hù)引流管周圍的皮膚（4）保持口腔清潔（5）給予心理護(hù)理（6）幫助指導(dǎo)床上翻身、活動18/8：

O：病人自訴較舒適，目前T管在位，其他引流管已拔第25頁/共31頁術(shù)后護(hù)理診斷

13/8（術(shù)后第二天）

P6：

營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食時(shí)間長及攝入量不足有關(guān)

I：

（1）遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液治療（2）定期檢測肝腎功能，血常規(guī)（3）鼓勵進(jìn)食，指導(dǎo)飲食21/8：

O：化驗(yàn)結(jié)果總蛋白64.1g/L

血紅蛋白122g/L第26頁/共31頁術(shù)后護(hù)理診斷11/8（術(shù)日）

P7：潛在并發(fā)癥

出血

I：（1）嚴(yán)密觀察病情變化，術(shù)后48小時(shí)專人護(hù)理，動態(tài)觀察生命體征（2）術(shù)后血壓平穩(wěn)后取半臥位，術(shù)后1-2日臥床休息，不鼓勵早期活動，囑患者勿用力咳嗽、排便等以免增加腹壓（3）遵醫(yī)囑給予止血藥，靜脈穿刺拔針時(shí)延長按壓時(shí)間（4）囑患者活動時(shí)，動作輕柔，避免牽拉引流管，及時(shí)觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量，術(shù)后當(dāng)日可從肝周引流管引流出血性液體100-300毫升，若增多應(yīng)警惕腹腔出血，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生17/8：

O：患者無出血現(xiàn)象第27頁/共31頁術(shù)后護(hù)理診斷13/8（術(shù)后第三日）

P8：

潛在并發(fā)癥

膈下積液及膿腫

I：（1）保持引流通暢，執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格無菌操作（2）